Санаторно-курортное лечение — важный компонент медицинской реабилитации гинекологических больных. При лечении женщин с заболеваниями гинекологического профиля в санаторно-курортных условиях применяются лечебно-восстановительные методики, целью которых являются предупреждение рецидивов, устранение вторично возникших функциональных расстройств и как следствие психологическая и социальная адаптация. Факторы, используемые в санаторно-курортном лечении гинекологических заболеваний, позволяют повысить функциональные резервы, активизировать защитные и компенсаторные способности организма. У женщин с гинекологической патологией применение илово-сульфидных пелоидов способствует ослаблению хронического воспалительного и повышению трофического процессов, оказывает аналгезирующее действие, приводит к уменьшению спаек и рубцовых изменений, грязевые вагинальные процедуры усиливают секреторную деятельность цервикальных и маточных желез, повышают кислотность влагалищного содержимого [1]. Влияние пелоидотерапии на систему гормональной регуляции женщин проявляется повышением содержания гормона роста, кортизона, гонадотропных гормонов, эстрогенов [2—4]. Показатели гормонального статуса представляют интерес в аспекте изучения эффективности проводимого комплекса лечения, включающего физиотерапевтические методы. Известно, что исходный гормональный фон женщины должен учитываться при выборе курорта, однако в настоящее время недостаточно изучены эффекты санаторного лечения на бальнеологических и грязевых курортах при различных гормональных синдромах, в частности при функциональной гиперпролактинемии (ГП). ГП проявляется угнетающим воздействием на репродуктивную функцию. Скудные и неспецифические проявления этого синдрома, отсутствие типичной симптоматики у женщин лежат в основе запоздалой диагностики и низкой результативности лечения данной патологии. Многочисленные исследования показали роль пролактина (ПРЛ) в развитии стресса и реакций дезадаптации, что играет важную роль в санаторно-курортной реабилитации.

Цель исследования — изучить влияние комплексного санаторно-курортного лечения на динамику показателей гормональной регуляции у женщин с бактериальным вагинозом (БВ) и сопутствующими хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ХВЗОМТ) в зависимости от уровня ПРЛ.

Для достижения поставленной цели нами были изучены показатели гормонального статуса женщин с БВ и ХВЗОМТ, их динамика под влиянием комплексного санаторно-курортного лечения, а также проведен сравнительный анализ полученных результатов с нормативными значениями аналогичных параметров у здоровых женщин.

Под наблюдением находились 186 женщин фертильного возраста с БВ в сочетании с ХВЗОМТ в стадии ремиссии — хронический аднексит наблюдался у 115 (62%) человек, хронический эндометрит — у 48 (26%), спаечный процесс малого таза — у 23 (12%) женщин. Критериями исключения из исследования являлись «гинекологические» противопоказания к грязелечению (лейомиома матки, кисты яичников, полипы, эндометриоз, беременность, острые и подострые воспалительные процессы, в том числе инфекции, передающиеся половым путем), а также общие противопоказания к санаторно-курортному лечению.

Все женщины были разделены на 2 группы в зависимости от исходного уровня ПРЛ: 1-ю группу составили пациентки с нормопролактинемией (n=128), 2-ю группу — больные с ГП (n=58). Также в исследовании была выделена контрольная группа, в которую вошли 30 здоровых женщин.

Обследование проводилось с учетом фаз менструального цикла (МЦ) в динамике. Был проведен иммуноферментный анализ, исследовали уровни эстрадиола (Э), прогестерона (П), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ПРЛ, адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола (К). Женщинам 2-й группы было проведено рентгенологическое исследование турецкого седла для исключения пролактиномы гипофиза, при этом 39 пациенток были обследованы по месту жительства, 19 — в течение курса санаторно-курортного лечения.

Для статистической обработки результатов исследования использовали t-критерий Стьюдента (различия считались достоверными при р<0,05), корреляционный коэффициент Пирсона. Вычисления проводили в рамках пакета стандартных математических прикладных программ Statistika 6.0.

Комплексное санаторно-курортное лечение включало диету № 15, режим № 3, занятия лечебной физической культурой (гинекологический комплекс), грязевые аппликации, грязевые вагинальные тампоны, жемчужные ванны, вагинальные орошения. Пелоидотерапия проводилась илово-сульфидными грязями Сакского озера через день. Курс состоял из 9—10 процедур грязевых аппликаций «брюки» (толщина грязевой лепешки 4—5 см, температура 38—42 °С, продолжительность 20 мин) и 9—10 процедур с использованием вагинальных грязевых тампонов (масса грязи на 1 процедуру 250—300 г, температура 38—42 °С, продолжительность 20 мин). В свободный от грязелечения день назначали жемчужные ванны и вагинальные орошения гидрокарбонатно-хлоридной натриевой минеральной водой (температура 37 °C, продолжительность 10 мин), по 9—10 процедур каждого вида.

Полученные нами данные лабораторного исследования особенностей гормональной регуляции у женщин с БВ и ХВЗОМТ 1-й и 2-й групп представлены в таблице.

У женщин 1-й группы I фаза МЦ характеризовалась повышением уровней ФСГ (р<0,001) и К (р<0,001), снижением индекса ЛГ/ФСГ (р<0,001) и уровня Э (р<0,05). Во II фазе МЦ наблюдали снижение уровня ЛГ (р<0,05), повышение уровня ФСГ (р<0,001), что сопровождалось снижением индекса ЛГ/ФСГ (р<0,001), уровней Э (р<0,001) и П (р<0,001), повышением уровня К (р<0,001). Клинически данные нарушения проявлялись полименореей, альгоменореей, сопровождались бесплодием трубного генеза и течением БВ с клиническими выраженными симптомами.

Во 2-й группе (у женщин с умеренной ГП) повышение уровня ПРЛ наблюдалось как в I, так и во II фазах МЦ. В I фазе МЦ были снижены уровни ЛГ (р<0,001), ФСГ (р<0,001) и индекс ЛГ/ФСГ (р<0,05), повышен уровень К (р<0,001); во II фазе МЦ были повышены уровни ЛГ (р<0,001) и ФСГ (р<0,05), что не сопровождалось нарушением баланса ЛГ/ФСГ, снижены уровни Э (р<0,05) и П (р<0,001), повышен уровень К (р<0,001). Клинически данные нарушения лабораторных показателей проявлялись олигоменореей, бесплодием, связанным с нарушением овуляции, невынашиванием, сопровождались бессимптомным течением БВ.

Для изучения патогенетического действия бальнеогрязелечения (БГЛ) на гормональную регуляцию женщин с БВ использовали статистические данные о динамике уровней гормональных показателей (см. таблицу) и данные корреляционного анализа в группах в I и II фазы МЦ.

Согласно полученным данным, у пациенток 1-й группы в I фазе МЦ достоверно повышался уровень Э, что связано с улучшением рецепции ФСГ в тканях яичников под влиянием БГЛ. Повышение уровня Э (р<0,001) способствовало снижению ФСГ (р<0,001) по принципу отрицательной обратной связи (r=–0,31). В свою очередь снижение уровня ФСГ до показателей контрольной группы и отсутствие достоверных колебаний исходно нормального уровня ЛГ привело к повышению индекса ЛГ/ФСГ до уровня здоровых женщин (р<0,001). Наличие сильной корреляционной связи между уровнями ЛГ и ФСГ (r=0,67) свидетельствует о сохраненной тонической секреции данных гормонов под контролем гипоталамуса, а наличие отрицательной корреляционной связи между ФСГ и ЛГ/ФСГ (r=–0,64) — о ведущей роли ФСГ в формировании данного индекса. Влияние баланса гипофизарных гормонов на синтез эстрогенов подтверждает наличие положительной корреляционной связи между Э и ЛГ/ФСГ (r=0,27). Уровень ПРЛ в I фазе МЦ у женщин с исходно нормальным его значением оставался неизменным, положительная корреляционная связь между ПРЛ и ФСГ (r=0,30) и отрицательная корреляционная связь между ПРЛ и ЛГ/ФСГ (r=–0,35) свидетельствуют о чувствительности уровня ПРЛ к балансу гонадотропинов. В I фазе МЦ нами было отмечено повышение уровня П как в сравнении с исходными значениями (р<0,001), так и с показателями контрольной группы (р<0,001), что мы связываем с усилением преимущественно внегонадного его синтеза в надпочечниках. Кора надпочечников является вторым источником синтеза Э и П, эта функция является компенсаторной. Об усилении гормоносинтезирующей функции надпочечников под влиянием проведенного комплекса процедур свидетельствует рост исходно повышенного уровня К (р<0,05). Также было отмечено повышение уровня АКТГ (р<0,001), при этом выявлены корреляционные связи между АКТГ и К (r=0,50), АКТГ и П (r=0,35), К и П (r=0,63). Эти данные позволяют сделать вывод о стимулирующем действии БГЛ на аденогипофиз, что привело к повышению уровня АКТГ, инициирующего рост изначально повышенного значения К и способствующего усилению надпочечникового синтеза П. В пользу усиления преимущественно внегонадного синтеза П говорит отсутствие корреляционных связей между П и Л.Г. Уровень П имел прямую корреляционную зависимость от уровня индекса ЛГ/ФСГ (r=0,36) и отрицательную корреляционную зависимость от уровня ПРЛ (r=–0,32), что свидетельствует о зависимости синтеза П от баланса гипофизарных гормонов.

Во II фазе МЦ у женщин 1-й группы под влиянием БГЛ достоверно повышался уровень Э (р<0,001) до значений контрольной группы, что сопровождалось снижением ФСГ (р<0,001; r=–0,34) и повышением индекса ЛГ/ФСГ (р<0,001; r=–0,62) до уровня контрольной группы. Наличие сильной корреляционной связи между уровнями ЛГ и ФСГ (r=0,67) свидетельствует о сохраненной тонической секреции данных гормонов под контролем гипоталамуса. Наличие отрицательной корреляционной связи между ФСГ и ЛГ/ФСГ (r=–0,64) и положительной корреляционной связи между ЛГ и ЛГ/ФСГ (r=0,51) говорит о равном участии обоих гонадотропинов в формировании данного соотношения. Уровень П под влиянием БГЛ повышался (р<0,001), но сохранялся ниже значений контрольной группы (р<0,05), при этом положительные корреляционные связи между П и ЛГ/ФСГ (r=0,55), П и ЛГ (r=0,25) и отрицательная корреляционная связь между П и ФСГ (r=–0,41) свидетельствуют в пользу усиления преимущественно яичникового синтеза П, а доля его синтеза в надпочечниках невелика, что подтверждается наличием слабой отрицательной корреляционной связи между П и АКТГ (r=–0,25) и отсутствием корреляционной зависимости от уровня К. Уровень ПРЛ оставался без динамических изменений и имел отрицательную корреляционную зависимость от уровня ФСГ (r=–0,33), что говорит о недостаточном участии ПРЛ в обмене стероидных гормонов и гормонов адаптации под влиянием БГЛ у женщин с исходно нормальным его уровнем во II фазе М.Ц. Под влиянием БГЛ повышался уровень АКТГ (р<0,001), что приводило к увеличению значения К (р<0,05; r=0,35), это объясняется влиянием БГЛ на гипофизарное звено регуляции гормонов адаптации.

У женщин 2-й группы в I фазе МЦ под влиянием БГЛ достоверно увеличивался исходно повышенный уровень ПРЛ (р<0,001), что привело к снижению уровня Э ниже значений контрольной группы (р<0,05; r=–0,43). Снижение эстрадиолсинтезирующей функции яичников в I фазе МЦ под влиянием роста уровня ПРЛ сопровождалось блокированием механизма отрицательной обратной связи — снижением уровня ФСГ (р<0,001). Наличие положительной корреляционной зависимости между уровнями ПРЛ и ФСГ (r=0,43) свидетельствует о сохраненной, но недостаточной реакции гипофиза на дефицит Э в условиях высокого уровня ПРЛ. Снижение исходно повышенного уровня ЛГ до значений контрольной группы (р<0,001) и уровня ФСГ ниже значений контрольной группы (р<0,001) сопровождалось уменьшением гипофизарного индекса (р<0,001). Наличие положительной корреляционной связи между уровнями ЛГ и ФСГ (r=0,57) позволяет сделать вывод о сохраненной тонической секреции гонадотропинов под влиянием гипоталамуса, отрицательная корреляционная зависимость между ФСГ и ЛГ/ФСГ (r=–0,67) свидетельствует о ведущей роли ФСГ в формировании баланса ЛГ/ФСГ. Отсутствие корреляционных связей между уровнями стероидных гормонов и гонадотропинов свидетельствует о дискоординации между центральными и периферическими звеньями регуляции репродуктивной системы. Уровень П в I фазе МЦ у женщин с ГП под воздействием БГЛ, также как и у пациенток 1-й группы, повышался (р<0,05) и превышал уровень контрольной группы (р<0,05), что мы связываем с компенсаторным синтезом П в надпочечниках. Усиление гормонсинтезирующей функции надпочечников у женщин 2-й группы подтверждалось достоверным повышением уровня К (р<0,05), при этом между П и К была выявлена прямая корреляционная связь (r=0,59). Повышение уровня АКТГ под влиянием БГЛ (р<0,001) привело к дальнейшему росту исходно повышенного уровня К (r=0,61) и способствовало увеличению уровня П (r=0,46). Отсутствие корреляционных связей между АКТГ и К, П и ПРЛ свидетельствует в пользу компенсаторных механизмов динамики данных гормонов у женщин с ГП под влиянием БГЛ, имеющих автономный характер.

У женщин 2-й группы во II фазе МЦ под влиянием БГЛ также достоверно увеличивался исходно повышенный уровень ПРЛ (р<0,001). Дальнейшее нарастание ГП привело к снижению уровня Э ниже значений контрольной группы (р<0,001; r=–0,53). Уровень П во II фазе МЦ оставался на прежнем низком уровне. Снижение стероидсинтезирующей функции яичников мы связываем с блокированием молекулами ПРЛ рецепторов к ФСГ и ЛГ в яичниках. Исходно повышенные уровни ЛГ и ФСГ достоверно снижались под влиянием проведенного комплекса БГЛ на фоне увеличения уровня ПРЛ, что связано с торможением функции гонадотрофов под влиянием прогрессирующей ГП и подтверждается наличием отрицательной корреляционной связи между ПРЛ и ФСГ (r=–0,53). При этом имела место отрицательная корреляционная связь между Э и ФСГ (r=–0,63), что говорит о сохраненных взаимоотношениях центральных и периферических звеньев регуляции выработки Э. Снижение исходно повышенных уровней ЛГ и ФСГ ниже значений контрольной группы сопровождалось уменьшением гипофизарного индекса (р<0,001). Наличие положительной корреляционной связи между ЛГ и ФСГ (r=0,42) свидетельствует об их содружественной реакции на воздействие БГЛ в условиях ГП, отрицательная корреляционная зависимость между ФСГ и ЛГ/ФСГ (r=–0,63) говорит о ведущей роли ФСГ в формировании баланса ЛГ/ФСГ. Отрицательная корреляционная связь между Э и ЛГ/ФСГ (r=–0,49) свидетельствует о дисбалансе гормональной регуляции у женщин с Г.П. Отсутствие корреляционной связи между уровнями ЛГ и П мы расцениваем как дискоординацию между центральным и периферическим звеньями в регуляции выработки П. Рост уровня АКТГ во II фазе МЦ под влиянием БГЛ (р<0,001) привел к дальнейшему увеличению исходно повышенного уровня К (р<0,05; r=0,45). Отсутствие корреляционных связей между АКТГ, К и другими гормональными показателями демонстрирует автономный ответ системы гипофиз—надпочечники на проведенное комплексное санаторно-курортное лечение.

У женщин с БВ и ХВЗОМТ нарушения гормональной регуляции проявляются в виде ГП, гипофункции яичников, дисбаланса гонадотропинов, напряжения гормональных адаптационных механизмов и сопровождаются клиническими проявлениями — нарушениями МЦ, бесплодием.

Проведенное исследование позволяет сделать вывод, что у женщин с БВ и ХВЗОМТ характер ответа системы гормональной регуляции на воздействие комплексного санаторно-курортного лечения с применением илово-сульфидных пелоидов зависит от исходного уровня ПРЛ. У женщин с БВ и нормальным уровнем ПРЛ под влиянием комплекса процедур происходит снижение уровней гипофизарных и повышение значений половых гормонов, что говорит о преимущественном влиянии на состояние рецепторного аппарата в яичниках, в результате чего нормализуется процесс регуляции стероидогенеза гипофизом. Таким образом, действие изучаемого комплекса процедур можно расценивать не как стимулирующее, а как модулирующее. Уровень ПРЛ у женщин с исходно нормальным его значением остается неизменным и свидетельствует о том, что изучаемый комплекс лечения с применением илово-сульфидных пелоидов не является триггерным фактором возникновения ГП.

У женщин с БВ, ХВЗОМТ и умеренной ГП действие комплексного БГЛ проявляется усугублением дисбаланса гормонов: снижением исходно повышенных уровней ЛГ и ФСГ, дальнейшим снижением значения Э. Уровень ПРЛ при ГП под влиянием БГЛ нарастает. Данные изменения мы связываем с воздействием грязевых процедур как на центральные механизмы регуляции, так и на периферические нейрорецепторы органов малого таза. Поскольку ПРЛ не имеет специфических периферических звеньев механизма обратной связи гормональной регуляции, полученные данные свидетельствуют о сложном патогенетическом действии комплексного санаторно-курортного лечения, участии нейрорефлекторных и нейрогуморальных путей воздействия пелоидотерапии на дофаминовый механизм регуляции ПРЛ при Г.П. Дальнейшее повышение уровня ПРЛ, в свою очередь, привело к усугублению гипофункции яичников и гонадотрофов гипофиза.

Кроме ПРЛ-зависимых эффектов у женщин с БВ под влиянием БГЛ происходит ряд изменений, не связанных с исходным уровнем ПРЛ, а именно: повышение уровней АКТГ и К в I и II фазах МЦ и значения П в I фазе МЦ, что позволяет сделать вывод о стимулирующем влиянии комплекса бальнеогрязевых процедур на функции надпочечников у женщин с БВ и ХВЗОМТ.

Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования уровня ПРЛ в качестве маркера эффективности бальнеогрязевых процедур у женщин с гинекологической патологией, подчеркивают избирательную лабильность ПРЛ в реакциях адаптации, а также говорят о необходимости учитывать исходные показатели гормональной регуляции, наличие ГП перед назначением санаторно-курортного лечения, в частности комплексного БГЛ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, редактирование: Н.К.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста: О.Б.