Грыжи межпозвонковых дисков представляют собой крайнее проявление дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, при которых в патологический процесс наряду с межпозвонковыми дисками вовлекаются суставы, связочный аппарат, а также костная ткань позвоночника. Данные литературы [1] свидетельствуют, что наиболее редко поражается грудной отдел позвоночника (2%), значительно чаще — шейный отдел (36%). Однако почти у 2/3 больных патологический процесс локализуется в пояснично-крестцовом отделе (ПКО) позвоночника, что обусловлено особенностями его анатомического строения и наибольшей статической и динамической нагрузкой на поясничные диски.

Удаление грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне является наиболее часто выполняемой плановой операцией во всех нейрохирургических стационарах нашей страны. Однако оперативное вмешательство, несмотря на постоянное совершенствование методик, устраняет лишь компрессионный фактор и не приводит к ликвидации дегенеративных и воспалительных процессов в позвоночнике, а также к изменению нейрофизиологических характеристик корешка. По данным литературы, после хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков ПКО позвоночника наиболее частыми проблемами являются неполный регресс корешкового синдрома, осложнения оперативного вмешательства ишемического или воспалительного характера, рубцово-спаечный процесс, рецидивы грыж оперированных межпозвонковых дисков, развитие нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, а также психологическая дизадаптация пациентов [2, 3]. Корешковый синдром часто сопровождается формированием на периферии болезненных и триггерных точек, которые могут играть самостоятельную роль в поддержании болевого синдрома [4].

Также немаловажное значение имеет хирургический стресс-ответ, представляющий собой совокупность патофизиологических нарушений в организме, вызванных изменениями метаболизма и воспалительными реакциями, индуцированными операционной травмой. Эндокринный ответ активируется афферентными стимулами из операционной раны, проходящими по сенсорным волокнам задних корешков и восходящим трактам спинного мозга в супраспинальные центры. Хирургическое вмешательство является мощнейшим активатором секреции кортизола и катехоламинов. Вызванный ими спазм артериол приводит к повышению сосудистого сопротивления и нарушению микроциркуляции, что сопровождается изменениями водно-электролитного и кислотно-щелочного состояний, образованием биологически агрессивных метаболитов, нарушением реакции биологического окисления.

Что касается системного воспалительного ответа, установлено, что он является необходимым условием структурно-функционального восстановления поврежденной ткани. Активированные лейкоциты, в частности моноциты, а также локальные фибробласты и эндотелиальные клетки продуцируют цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухоли и интерфероны), играющие основную роль в реализации воспалительного ответа на хирургическую травму. Локальное высвобождение цитокинов (интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли) координирует локальный воспалительный ответ в месте повреждения, индуцируя хемотаксис нейтрофилов в зону воспаления. Кроме того, эти же цитокины являются медиаторами системного ответа, они индуцируют реакцию острой фазы воспаления, мобилизуют нейтрофилы из костного мозга и вызывают пролиферацию лимфоцитов [5, 6].

Таким образом, патологические изменения реализуются не только локально в области позвоночника, но и проявляются на регионарном и системном уровнях и не устраняются выполненной операцией. Это диктует необходимость проведения ранней послеоперационной реабилитации с использованием методов, обладающих системным характером воздействия. Одним из таких методов является общая магнитотерапия (ОМТ) — воздействие магнитным полем с малой величиной магнитной индукции (1—3,5 мТл) на все тело пациента. Метод позволяет одновременно воздействовать на основные функциональные системы организма, улучшать различные виды обмена и окислительно-восстановительные процессы. Доказаны выраженный противовоспалительный, противоотечный и обезболивающий эффекты ОМТ, улучшение центральной и локальной гемодинамики и лимфооттока за счет нормализации тонуса кровеносных и лимфатических сосудов и улучшения реологических свойств крови, активация регенерации тканей, иммуномодулирующее действие, улучшение психофизического и эмоционального состояния. Вследствие воздействия магнитного поля с малой величиной магнитной индукции на центры гормональной регуляции происходит нормализация функционального состояния симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем [7—10].

Цель исследования — повысить эффективность реабилитации пациентов после оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков ПКО позвоночника путем включения в лечебный комплекс процедур ОМТ.

Материал и методы

В условиях отделения нейрореабилитации загородного филиала Главного клинического госпиталя МВД России были обследованы и пролечены 73 пациента (47 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 25 до 56 лет, перенесших дискэктомию на ПКО. Давность оперативного вмешательства на момент госпитализации составляла у всех пациентов не более 3 мес. Критериями исключения пациентов из исследования были тяжелая сопутствующая соматическая патология (недостаточность кровообращения выше II функционального класса по классификации NYHA, дыхательная недостаточность III степени, гипертоническая болезнь III стадии, выраженные нарушения сердечного ритма, сахарный диабет в стадии декомпенсации, почечная недостаточность), патологические процессы, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью, острые инфекционные заболевания, психические расстройства, выраженная гипотония, наличие кардиостимулятора, беременность.

Все пациенты методом простой рандомизации были разделены на 2 группы (основную и контрольную), сопоставимые по возрасту, полу и объему оперативного вмешательства. Пациентам контрольной группы (n=36) была назначена базовая терапия, включающая лекарственные средства (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, ненаркотические анальгетики, спазмолитики), занятия лечебной гимнастикой и гидрокинезитерапию. Пациентам основной группы (n=37) дополнительно к базовому лечению был назначен курс процедур ОМТ. Для ее выполнения использовали аппарат УМТИ-3Ф «Колибри-Эксперт» (ООО НПФ ММЦ «МАДИН», Нижний Новгород, Россия; ФСР № 2011/11030 от 21 июня 2011 г.). Курс лечения включал 8—10 процедур продолжительностью 15—20 мин, проводимых 4 раза в неделю. В процессе лечения величина магнитной индукции возрастала с 10 до 60% от максимального значения (3,5 мТл).

До начала и после окончания лечения всем пациентам проводили обследование, включающее вертеброневрологический осмотр, мануальное тестирование, определение выраженности болевого синдрома по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а также измерение температуры различных отделов спины и нижних конечностей методом дистанционной инфракрасной термографии с помощью аппарата ИРТИС 2000-МЕ (ООО «ИРТИС/IRTIS», Россия). Для оценки психоэмоционального состояния и качества жизни были использованы тест САН (самочувствие, активность, настроение), опросник Освестри (версия 2.1а), а также тест Спилбергера—Ханина.

Все полученные результаты обрабатывали с помощью программы Microsoft Office Exсel 2007 и пакета прикладных статистических программ для медико-биологических исследований Statistica 10.0/W RUS. Использовали методы оценки вероятностного распределения показателей и их свойства, методы параметрической статистики (критерий достоверности Стьюдента—Фишера (t)). Проводили корреляционный анализ изучаемых показателей (линейная корреляция). Непараметрические данные рассчитывали по критериям Вилкоксона и Манна—Уитни. Различия считали статистически достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

До начала лечения основной жалобой пациентов в обеих группах являлся болевой синдром различной степени выраженности (97,3%). Боль локализовалась в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в нижние конечности. У 62 (84,9%) пациентов усиление болевого синдрома провоцировалось длительной вертикальной нагрузкой, у остальных больных наблюдался постоянный характер болей. Также пациенты предъявляли жалобы на ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника (98,6%), нарушение чувствительности в зоне заинтересованного корешка (84,9%), пониженный фон настроения (75,3%), быструю утомляемость (93,1%). У всех наблюдаемых пациентов был выявлен дефанс паравертебральных мышц, связанный с имеющимся мышечно-тоническим синдромом в ПКО, а также с нарушением статики и динамики позвоночника.

Следует отметить хорошую переносимость процедур ОМТ. Ни в одном случае не потребовалось изменения дозировки или отмены данного физического метода. Анализ данных исследований, выполненных в конце курса восстановительного лечения, показал следующие результаты.

К моменту окончания лечения у подавляющего большинства пациентов изучаемых групп (83,8% в основной и 77,8% в контрольной) отмечено уменьшение болевого синдрома. Однако степень положительных изменений в сравниваемых группах существенно различалась. Так, в основной группе отмечено достоверное снижение средних значений показателя боли по ВАШ с 6,2±0,3 до 3,2±0,2 балла (р<0,01), в контрольной — с 6,1±0,4 до 4,3±0,2 балла (р<0,05). При этом установлены статистически значимые различия между результатами, достигнутыми в изучаемых группах. Удовлетворительный результат лечения в виде регресса двигательных, чувствительных и рефлекторных нарушений отмечен у 75,7% больных основной и 58,3% пациентов контрольной группы.

По данным дистанционной инфракрасной термографии среди пациентов основной группы снижение локальной гипертермии в зоне оперативного вмешательства, свидетельствующее об уменьшении воспалительных явлений и мышечно-тонического синдрома, происходило в существенно большей мере и составляло 1,46±0,07 °С по сравнению с группой контроля, где данный показатель достигал 0,91±0,04 °С (р<0,05). Происходящее под действием длительной компрессии корешка нарушение иннервации в области нижних конечностей проявлялось различием температуры здоровой и пораженной конечностей. Проводимый комплекс реабилитационных мероприятий способствовал сокращению разницы температур в проекции зон автономной иннервации заинтересованного корешка. При этом статистически более значимыми эти результаты были при назначении дополнительно к базовому лечению курса ОМТ. Противовоспалительный эффект ОМТ и ее корригирующее влияние на мышечно-тонические нарушения в значительной мере обусловлены улучшением локальной гемомикроциркуляции, что подтверждалось благоприятными изменениями показателей лазерной допплеровской флоуметрии. В частности, установлено улучшение соотношения нейрогенного и миогенного компонентов микрососудистого тонуса.

Наряду с уменьшением клинических проявлений заболевания применение ОМТ позволило улучшить общее самочувствие пациентов. Анализ динамики показателей теста САН после лечения выявил значительное их улучшение в основной группе и менее выраженное в группе контроля. Так, показатели «самочувствие» и «активность» в основной группе выросли на 31,3 и 17,9% соответственно (р<0,05), тогда как изменения в группе контроля (14,8 и 10,2% соответственно) были менее значимыми и не носили достоверного характера.

Установлено, что параллельно с уменьшением боли, чувствительных расстройств и нормализацией двигательной активности улучшались показатели качества жизни и восстановления трудоспособности по данным опросника Освестри (см. таблицу). Известно, что значение индекса Освестри в диапазоне от 0 до 20% означает минимальные функциональные нарушения, от 21 до 40% — умеренные, от 41 до 60% — тяжелые, от 61 до 80% — инвалидизирующие. Значения от 81 до 100% свидетельствуют о нарушениях с полной утратой трудоспособности или преувеличении жалоб.

По данным теста Спилбергера—Ханина к моменту выписки высокий уровень тревожности сохранялся лишь у 10,8% пациентов основной группы и у 27,8% больных группы контроля (р<0,05).

Вывод

ОМТ является патогенетически обоснованным и эффективным методом ранней реабилитации пациентов после хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков ПКО позвоночника. Включение ОМТ в комплекс реабилитационных мероприятий ускоряет регресс корешковой симптоматики, нормализует состояние микроциркуляции, уменьшая тем самым воспалительные явления, а также за счет воздействия на центральную нервную систему улучшает психоэмоциональный статус пациентов. Применение ОМТ существенно повышает эффективность лечения, улучшает прогноз заболевания, способствует профилактике рецидивов и инвалидизации данной группы пациентов, что имеет важное медико-социальное значение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.К., О.Я.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных: Д.В.

Написание текста: Д.В., И.Л.

Редактирование: А.К., О.Я., И.Л.