Инсульт является угрожающим жизни неврологическим заболеванием и частой причиной инвалидности: летальность при инсульте составляет 40% (из 100 больных, перенесших инсульт, в первые 3— 4 нед умирают 35—40 человек), среди выживших пациентов 60—80% становятся инвалидами [1—4].

При инсульте наиболее часто встречаются двигательные расстройства, дефекты речи, нарушения зрения, слуха и когнитивные нарушения [5—9]. Гемипарез в остром периоде инсульта выявляется у 80—90% больных [5, 7, 9—11]. Отсутствие своевременного и адекватного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений, нарушению психоэмоционального статуса человека [2, 7, 8, 12, 13].

Структурной составляющей восстановления после инсульта является пластичность головного мозга, приводящая к компенсации структурных и функциональных расстройств (происходит реорганизация кортикальных отделов, увеличение эффективности функционирования сохранившихся структур и активное использование альтернативных нисходящих путей) [6, 7, 14].

К эффективным средствам медицинской реабилитации пациентов после перенесенного инсульта относятся: медикаментозная терапия, различные виды кинезотерапии и массажа, физиотерапия, метод проприоцептивной коррекции, транскраниальная магнитная стимуляция, роботизированные техники [1, 2, 4, 5, 10—12, 15, 16]. Тепловые процедуры (такие, как парафиновые и озокеритовые аппликации) оказывают расслабляющее действие на мышцы, способствуют улучшению регионарного кровотока и активации метаболических процессов в тканях, ручной массаж применяется в целях снижения рефлекторной возбудимости спастичных мышц, предотвращения формирования или ослабления мышечных контрактур, восстановления нарушенных двигательных функций [7, 17].

Использование лечебного эффекта физических упражнений направлено на восстановление правильной системы пусковой афферентации и рефлекторной деятельности, разработку амплитуды и точности активных движений, профилактику контрактур и болевого синдрома, улучшение вегетативного и сенсорного обеспечения двигательных актов, концентрацию внимания на последовательность и правильность включения мышц в конкретный двигательный акт [5—7]. Нарушение двигательной функции руки у больных после инсульта часто выступает как ведущая причина стойкой инвалидизации и снижения социальной активности [3, 10, 17]. В связи с этим особенно важным является восстановление двигательной функции верхней конечности, так как это обеспечивает тренировку навыков самообслуживания. Широкое применение импульсных токов в лечении двигательных расстройств обусловлено тем, что наряду с аналгезирующим эффектом они обладают выраженным действием на периферическую гемодинамику, повышают сократительную способность мышечных волокон, препятствуют снижению содержания РНК в мышцах и предупреждают развитие атрофических процессов в мышечной ткани [7, 15].

Методом визуальной стимуляции головного мозга, направленным на активизацию нейронов в его визуальной и моторной областях, является зеркальная терапия. Суть метода заключается в том, что на стол перед пациентом устанавливается зеркало таким образом, чтобы паретичная рука находилась за ним. Пациент видит в зеркале отражение выполняемых его здоровой рукой движений, что приводит к визуальной иллюзии, т. е. кажется, что пораженная рука двигается так же, как и здоровая конечность [18].

Цель исследования — оценить терапевтическую эффективность одно- и двухэтапной комплексной реабилитации, включающей зеркальную терапию и индивидуальное ортезирование.

В исследование были включены 125 пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (диагноз верифицирован при помощи компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга). В исследовании принимали участие 66 мужчин и 59 женщин, медиана (Me) возраста больных составила 57 (52; 63) лет. Локализация инсульта в бассейне средней мозговой артерии слева имела место у 41,1% пациентов, справа — у 58,9%. Ишемический инсульт перенесли 83,3% больных, геморрагический — 16,7%.

Критерии включения в исследование: ранний (от 3 нед до 6 мес) и поздний (от 6 мес до 1 года) восстановительные периоды после перенесенного первичного или повторного ОНМК (коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра: I60—I63). Критерии исключения из исследования: общие противопоказания для проведения санаторно-курортного лечения; наличие выраженных двигательных, психических или речевых нарушений, препятствующих самостоятельному передвижению и глотанию, речевому контакту, контролю тазовых расстройств; наличие трофических нарушений; эпилепсия и эписиндром с припадками чаще 2 раз в год; грубое нарушение болевой и температурной чувствительности; нарушение целостности кожных покровов в месте воздействия.

Степень неврологического дефицита (в том числе степень выраженности пареза в руке и ноге, нарушений мышечного тонуса) оценивалась по шкале спастичности Эшфорта [19] и шкале Столяровой [20]. Определялись также значения других параметров двигательной активности: нарушение функции ходьбы при помощи теста «Ходьба с регистрацией времени и расстояния» (Timed Walking Test; регистрировалось время в секундах, затраченное пациентом для прохождения 15 м) и мелкой моторики кисти при помощи теста с колышками и 9 отверстиями (Nine-Hole Peg Test) [19]. Для исследования жизнедеятельности был применен индекс активностей повседневной жизни Бартел [19].

Тревожно-депрессивные нарушения выявлялись при помощи шкалы тревоги Спилбергера и шкалы самооценки депрессии Бека [19]. Анализ когнитивных функций проводился при помощи краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-mental state examination) и теста рисования циферблата часов (Clock Drawing Test) [19, 21]. Для определения качества жизни использовалась короткая версия опросника здоровья (Medical Outcomes Study Short Form-36) [19].

Обследование пациентов проводилось до и после курса реабилитации, а также при контрольном осмотре через 6 мес. Интегральная оценка эффективности реабилитационных мероприятий проводилась по 4 уровням:

1) значительное улучшение — уменьшение степени пареза и мышечного тонуса на 1,1 балла и более от исходного уровня; улучшение навыка ходьбы на 3,0 балла и более; показателей биомеханических тестов (уменьшение времени, затраченного на прохождение 15 м и теста с колышками и 9 отверстиями); эмоционально-волевой сферы (снижение степени тревожно-депрессивных расстройств); индекса повседневной активности Бартел и качества жизни больных на 50% и более;

2) улучшение — уменьшение степени пареза и мышечного тонуса на 0,6—1,0 балла от исходного уровня; улучшение навыка ходьбы на 2,0 балла; показателей биомеханических тестов; эмоционально-волевой сферы; индекса повседневной активности Бартела и качества жизни больных на 20—49%;

3) незначительное улучшение — уменьшение степени пареза и мышечного тонуса на 0,5 балла от исходного уровня; улучшение навыка ходьбы на 1,0 балла; показателей биомеханических тестов; эмоционально-волевой сферы; индекса повседневной активности Бартел и качества жизни больных на 10—19%;

4) без перемен — уменьшение степени пареза и мышечного тонуса менее чем на 0,5 балла от исходного уровня; отсутствие улучшения навыка ходьбы; улучшение показателей биомеханических тестов; эмоционально-волевой сферы; индекса повседневной активности Бартел и качества жизни больных на 9% и менее.

Полученные результаты обрабатывались с помощью пакета программы PASW Statistics, версия 18.0.0 (30.07.2009) («SPSS Inc.», США, обладатель лицензии — ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Поскольку распределение изучаемых выборок отличалось от нормального, нами применялись непараметрический тесты. Для определения значимости различий зависимых выборок применяли T-критерий Вилкоксона, при подсчете положительных и отрицательных разностей абсолютных величин — знаковый тест. При проведении межгрупповых сравнений использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Для сравнения данных, представленных частотами, использовался критерий χ². При получении ожидаемых частот менее 5 в качестве критерия достоверности различий использовался точный тест Фишера.

Реабилитация больных проводилась в один или два этапа: в раннем и (или) позднем восстановительных периодах ОНМК (курс лечения составлял 18—21 день). Для реабилитации в раннем восстановительном периоде использовался базовый комплекс мероприятий: медикаментозная терапия (нейромидин 15 мг ежедневно внутримышечно, 10 инъекций, кардиомагнил 75 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, сирдалуд от 4 до 12 мг/сут); лечебная физическая культура (индивидуальная или малогрупповая, ежедневно № 16—18); парафино-озокеритовые аппликации на паретичные конечности (при температуре 50—54˚С в течение 20—30 мин 8—10 процедур через день); ручной массаж паретичных конечностей (10 процедур через день); терапия синусоидальными модулированными токами при помощи аппарата «Рефтон-01-ФС» антагонистов спастичных мышц (надостная и дельтовидная мышцы, трехглавая мышца, локтевой и общий разгибатели пальцев, 5-й род работы, глубина модуляции 50—75%, частота модуляции F2 100 Гц, длительность периодов Т1+Т2 и Т3 5 с, силу тока постепенно повышали до получения сокращения средней силы, время воздействия 2—3 мин на каждое поле, в течение 1 процедуры воздействовали на поле 2—3 раза с перерывом в 2—3 мин, 10 ежедневных процедур). Больные также получали зеркальную терапию, для которой использовался стол с двусторонним зеркалом (зеркало должно быть достаточно большим, чтобы в нем полностью отражалась здоровая конечность, а пораженная конечность была бы полностью скрыта) (рис. 1), установленным посередине стола вертикально ребром (делит поверхность стола на 2 половины). Пациент садится таким образом, чтобы пораженная рука полностью находилась за зеркалом (больной видит в зеркале отражение здоровой руки). В таком положении после разминки (комплекса, включающего легкие аэробные упражнения с постепенным увеличением интенсивности, упражнения на мобилизацию суставов, растяжение связок и мышц) по команде врача больной старается выполнить синхронные движения обеими руками самостоятельно или с помощью инструктора по лечебной физической культуре (ежедневно в течение 10 мин).

В позднем восстановительном периоде ОНМК вышеуказанный реабилитационный комплекс дополнялся ношением индивидуального ортеза кисти на паретичной конечности из полиуретанового бинта «Rhena cast», сохраняющего заданную ему форму после высыхания (рис. 2). После проведения всех реабилитационных мероприятий процедурного дня изготовленный индивидуальный ортез надевался на кисть и фиксировался эластичным бинтом на 3—4 ч. Кисть при этом должна полностью выключаться из акта активных движений.

Пациенты были разделены на 5 групп (1 основную группу и 4 группы сравнения). Пациенты групп 1 и 1a (группы сравнения) прошли 1 курс реабилитации в раннем восстановительном периоде, больные групп 2 (основная группа) и 2а (группа сравнения) — 2 курса реабилитации (в раннем и позднем восстановительных периодах). Пациенты группы 3 (группа сравнения) прошли курс реабилитации только в позднем восстановительном периоде инсульта. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести неврологического дефицита, удельному весу больных с ишемическим (в раннем восстановительном периоде 71,4%, в позднем — 80%) и геморрагическим (в раннем восстановительном периоде 28,6%, в позднем — 20%) инсультом (табл. 1).

При проведении сравнительного анализа динамики восстановления двигательных функций между больными 1-й, 2-й и 3-й групп выявлено, что лучшие результаты достигнуты у пациентов 2-й (основной) группы (двухэтапная реабилитация), в 1-й группе (1 курс реабилитации в раннем восстановительном периоде) также отмечались значимое уменьшение степени гемипареза и улучшение навыка ходьбы. Если в 1-й группе показатели степени гемипареза улучшились на 0,625 (до 1,31 (0,69; 2,19)) балла, то во 2-й группе после двух курсов реабилитации — на 1,38 (до 1,12 (0,81; 1,75)) балла (р<0,001). При применении комплексной реабилитации только в позднем восстановительном периоде динамика степени гемипареза была менее выраженной (на 0,25 балла), но при этом статистически значимой (до 1,88 (1,09; 2,75) балла; р<0,05).

Для оценки влияния зеркальной терапии на степень двигательных расстройств для пациентов 1-й группы (n=34) была набрана группа сравнения 1а (n=21), больные которой получали базовый комплекс реабилитационных мероприятий без применения зеркальной терапии. Степень пареза в руке в раннем восстановительном периоде в группе пациентов с применением зеркальной терапии уменьшилась на 0,75 (0,5; 1,0) балла, тогда как в группе без использования зеркальной терапии — на 0,5 (0,25; 0,75) балла (р<0,05). На мышечный тонус зеркальная терапия статистически значимо не влияла. Для проведения сравнительного анализа динамики мышечного тонуса в позднем восстановительном периоде для больных 2-й группы (n=21), получавших комплексное лечение, включающее ортезирование, была набрана группа сравнения 2а (n=19), пациенты которой в комплексе реабилитации не получали ортезирование кисти. У пациентов 2-й группы (с применением индивидуального ортезирования кисти) было достигнуто максимальное (на 0,625 (0,31; 0,94) балла; р<0,05) снижение тонуса паретичных мышц руки в сравнении с группой 2а (без применения ортезирования), у пациентов которой мышечный тонус уменьшился на 0,25 (0,25; 0,5) балла.

Показатели степени нарушения ходьбы в 1-й группе улучшились на 1,0 (0; 4,0) балла, во 2-й группе — на 3,0 (1,0; 4,5) балла (р<0,05). К концу первого года после перенесенного инсульта во 2-й группе доля пациентов со значительным регрессом двигательных расстройств (уменьшение степени пареза на 1—2 балла) составила 71,4%, тогда как в 1-й группе — лишь 35,3% (р<0,05). При сравнении степени улучшения результатов биомеханических тестов (теста с колышками и 9 отверстиями и теста с регистрацией времени ходьбы) также получены статистически значимые различия между пациентами 1-й и 2-й групп (р<0,05). У пациентов 3-й группы, получавших курс реабилитации только в позднем восстановительном периоде, отмечалось статистически значимое улучшение по параметрам двигательной активности. Но при сравнении итоговых показателей степени пареза было выявлено, что пациенты, получавшие курс реабилитации в раннем восстановительном периоде, имели достоверно лучшие результаты, чем больные, которым реабилитация проводилась только в позднем восстановительном периоде (р<0,05).

Результаты биомеханических тестов, отражающих состояние функции ходьбы и мелкой моторики кисти, у пациентов, прошедших курс реабилитации только в позднем восстановительном периоде, были хуже, чем в случае раннего начала реабилитационных мероприятий (табл. 2). Например, в 1-й и 2-й группах тест с колышками и 9 отверстиями после комплексной реабилитации могли выполнить 65,2 и 61,9% больных соответственно, тогда как в 3-й группе — только 33,3% пациентов (р<0,05). При сравнении итоговых показателей степени пареза было выявлено, что максимальный терапевтический эффект достигнут у пациентов 2-й группы, которым проводилась двухэтапная реабилитация. Наряду с этим зафиксировано, что пациенты, получавшие курс реабилитации в раннем периоде (1-я группа), имели лучшие результаты восстановления двигательных функций, чем пациенты 3-й группы, которым проводился курс восстановительного лечения только в позднем периоде (р<0,05) (см. табл. 2). У пациентов, которым проводилась двухэтапная реабилитация, также было достигнуто максимальное (на 0,625 балла до 0,50 (0,06; 0,75) балла; р<0,05) снижение мышечного тонуса в сравнении с другими группами: у больных 1-й группы он уменьшился на 0,25 балла до 0,62 (0,1; 1,19) балла, а в 3-й группе значимо не изменился (см. табл. 2).

Об эффективности ранней реабилитации говорят и результаты оценки тревожно-депрессивных расстройств (табл. 3). При сравнении эмоционального состояния постинсультных больных отмечено, что среди пациентов, проходивших двухэтапный курс реабилитации и реабилитацию в раннем восстановительном периоде, реже развивались депрессивные расстройства (в 60—65% случаев) и они были менее выраженными (р<0,05), чем у пациентов, которым не проводились реабилитационные мероприятия в ранние сроки после инсульта (в 80% случаев). Также выявлено, что у пациентов 1-й и 2-й групп после комплексной реабилитации в 2 раза реже (в 22 и 24% случаев соответственно) наблюдался высокий уровень ситуативной тревожности в сравнении с больными 3-й группы (48% случаев) (р<0,05).

При сравнительном анализе качества жизни пациентов получены статистически значимые различия между группами по параметру «физическое функционирование» (р<0,05) (табл. 4). Во всех группах пациентов не зависимо от периода проведения реабилитационных мероприятий были зафиксированы низкие значения параметра «ролевое и эмоциональное функционирование». Значения остальных параметров составляли 40—60% от нормы. При проведении оценки качества жизни постинсультных больных в позднем восстановительном периоде в зависимости от тяжести двигательного дефицита получены статистически значимые различия также по параметру «физическое функционирование» (р<0,0001).

Эффективность двухэтапной реабилитации (2-я группа) составила 83%, при этом 59% больных выписаны со значительным улучшением. Эффективность комплексного лечения пациентов, получивших 1 курс реабилитации в раннем восстановительном периоде (1-я группа) составила 66%, при этом только 26% больных были выписаны со значительным улучшением. У пациентов 3-й группы, получивших курс реабилитации только в позднем восстановительном периоде, эффективность комплексной реабилитации составила 32,8%, значительное улучшение было достигнуто только в 12,8% случаях. В этой группе зафиксирован самый высокий удельный вес пациентов (39,9%), у которых не достигнуто существенного улучшения состояния на фоне проводимого лечения.

Зеркальная терапия позволяет исправить своеобразную ошибку в восприятии головным мозгом состояния пораженной конечности: человек получает зрительное подтверждение того, что конечность (в реальности парализованная) способна находиться как в состоянии расслабления, так и совершать активные движения. Особенность человеческого восприятия состоит в том, что зрительная информация важнее, нежели проприоцепция и тактильная чувствительность. Таким образом, используя наиболее важную для мозга визуальную связь, удается соединить посылаемый эфферентный стимул с положительным зрительным подкреплением («конечность двигается») [11, 12, 18].

Среди механизмов реализации терапевтического эффекта зеркальной терапии выделяют следующие. Механизм действия зеркальной терапии в восстановлении движений — это участие в растормаживании структурно сохранных, но функционально неактивных областей пораженного полушария. Хорошо известно, что в первые дни и недели после инсульта объем поражения кортикофугальных волокон за счет отека белого вещества больше, чем истинный размер очага, это может привести к развитию «заученного» паралича (learned paralysis) даже после исчезновения отека. Многие исследования, посвященные изучению механизмов действия зеркальной обратной связи, базируются на гипотезе, что зеркальная иллюзия должна повышать возбудимость или активацию «зеркальной» первичной моторной коры, ипсилатеральной по отношению к движущейся руке [22]. Возбуждение первичной двигательной области коры головного мозга (М1) проводится как односторонним движением конечности, так и созерцанием движений противоположной конечности, что реализуется посредством функциональных взаимосвязей между сенсомоторными областями через мозолистое тело. Данный эффект подтвержден клиническими исследованиями, проведенными на неврологически здоровых пациентах — при односторонней транскраниальной магнитной стимуляции были получены вызванные двигательные ответы с противоположной стороны, а также в неактивных первичных двигательных областях при активном и зеркальном созерцании двигающейся руки [23].

Улучшение моторики происходит также вследствие активизации «зеркальной» нейронной системы (зеркальные нейроны, которые являются бимодальными, активируются как при выполнении действия, так и при наблюдении за ним), функции которой лежат в основе обучения новым навыкам путем визуального осмотра мастерства [18, 24, 25]. Зеркальные нейроны были впервые обнаружены в вентральной премоторной коре у макак в начале 1990-х годов группой под руководством G. Rizzolatti. Зеркальные нейроны участвуют во взаимодействии различных модальностей: зрения, проприоцепции, слуха и моторных команд, что дает возможность предполагать их возможную роль в механизме действия зеркальной терапии у больных после инсульта [24].

Важным моментом компенсации структурно-функциональных нарушений при коррекции патологии движений является активное участие в процессе реабилитации самого больного, который должен стремиться активизировать непострадавшие или малопострадавшие системы [7, 22]. Этот момент также присутствует при зеркальной терапии. При этом применение двусторонних движений (здоровой и паретичной рукой) по сравнению с использованием односторонней тренировки было эффективнее в плане активизации двигательной функции верхних конечностей у пациентов, перенесших инсульт (стимуляция интактного полушария приводит к повышению возбудимости в гомологичных моторных путях паретичных конечностей, облегчая восстановление функции) [18].

Тяжесть постинсультных двигательных нарушений определяется не только степенью пареза, но и в значительной мере выраженностью тонических расстройств (спастичностью). Спастичность формируется у 70—75% больных в результате усиления возбудимости альфа-мотонейронов за счет нарушения ингибиторных механизмов в условиях замедления проводимости и снижения мощности импульсного потока по надсегментарным двигательным волокнам [5, 8, 12, 16]. Высокая спастичность часто усиливает выраженность двигательных нарушений, приводя к развитию контрактур, препятствует реализации сохранных и улучшению нарушенных вследствие перенесенного инсульта функций, вызывает затруднения при проведении реабилитационных мероприятий.

В связи с этим в целях преодоления постинсультной спастичности применяются миорелаксанты, специальные лечебно-гимнастические приемы на расслабление, ручной массаж, теплолечение (парафиновые и озокеритовые аппликации), ортезирование кисти как один из методов лечения положением. При ношении ортеза кисть находится в таком положении, когда спастичные мышцы растянуты, при этом уменьшается тоническая (динамическая и статическая) рефлекторная активность, что способствует снижению мышечного тонуса [17, 26]. Нами применен метод ортезирования в виде процедур ношения индивидуального ортеза для кисти на паретичной конечности из полиуретанового бинта Rhena cast.

Выполненные нами исследования показали, что при проведении курса медицинской реабилитации с использованием зеркальной терапии в раннем восстановительном периоде инсульта достигается улучшение параметров двигательной активности (степень пареза, объем движений в паретичной руке) и уменьшение выраженности тревожно-депрессивных расстройств. В позднем восстановительном периоде дополнение лечебного комплекса индивидуальным ортезированием приводит к достоверному снижению мышечного гипертонуса в паретичной руке, что способствует тренировке навыков самообслуживания. Максимальная эффективность получена при двухэтапной реабилитации: уменьшается степень гемипареза, снижается гипертонус паретичных мышц, улучшаются походка и результаты выполнения биомеханических тестов.

1. Медицинская двухэтапная реабилитация, начатая в раннем восстановительном периоде инсульта с использованием зеркальной терапии, приводит к уменьшению степени гемипареза с 2,50 (1,68; 3,19) до 1,12 (0,81; 1,75) балла (р<0,001), увеличению двигательной активности паретичных конечностей (объем движений, навык ходьбы, выполнение биомеханических тестов).

2. При дополнении реабилитационного комплекса индивидуальным ортезированием кисти достигнуто максимальное (на 0,625—0,50 (0,06; 0,75) балла) снижение гипертонуса паретичных мышц руки (р<0,05).

3. Максимальная эффективность (83%) получена при двухэтапной реабилитации (в раннем и позднем восстановительных периодах) инсульта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.М., В.В.

Сбор и обработка материала, анализ полученных данных: В.Ч., Н.М.

Написание текста: Н.М.

Редактирование: А.З., Н.М.