Наблюдающееся ухудшение общественного здоровья в условиях ускорения темпов жизни современного человека определяет актуальность развития реабилитационного направления в медицине. Особое значение наряду с общей проблемой профилактики и восстановления здоровья населения приобретают вопросы совершенствования реабилитации больных с нарушениями когнитивного и личностного статуса, приводящими к временной или длительной утрате их трудоспособности. Как правило, такие изменения связаны с остро развивающимися сосудистыми катастрофами, в том числе с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Инсульт представляет собой важную и актуальную на данный момент медико-социальную проблему, поскольку является одной из лидирующих причин заболеваемости и смертности не только в нашей стране, но и во всем мире. По данным Всемирной федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется не менее 15 млн случаев ОНМК. В России заболеваемость инсультом составляет более 450 тыс. новых случаев в год. При этом наблюдается увеличение распространенности инсульта у лиц трудоспособного возраста (до 65 лет), причем только около 20% постинсультных больных могут вернуться к прежней работе и быть социально востребованными и активными. Вероятность повторного ОНМК достигает 30%, что в 9 раз превышает частоту возникновения данной патологии в общей популяции [1, 2]. Приведенные факты свидетельствуют о недостаточной эффективности существующей на сегодняшний день системы реабилитационных и профилактических мероприятий для больных, перенесших ОНМК. В 2008 г. Европейская организация по борьбе с инсультом (European Stroke Organization) приняла решение об очередном обновлении рекомендаций по лечению данного заболевания. Однако приведенные в рекомендациях этапы лечения и реабилитации ориентированы преимущественно на ранние сроки. Там же отмечено, что исследования по проведению поздней реабилитации (после года) являются недостаточно убедительными для составления рекомендаций относительно этой фазы [3]. Также недостатком имеющихся на сегодняшний день методов восстановления пациента является то, что общепринятой практикой преимущественно выступает мониторинг его неврологического статуса, однако при этом не учитывается важный психологический аспект — реабилитационные дефициты и потенциалыбольных, а также множество психологических и поведенческих проблем, вызванных мозговыми дисфункциями. Тем не менее, несмотря на то что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает реабилитацию как процесс, включающий в себя все меры, направленные на обеспечение возможности для человека, перенесшего заболевание, достичь социальной интеграции [2], в нашей стране зачастую понятие «реабилитация» сужается до медицинского аспекта, сущностью которого является только восстановительная медико-биологическая терапия.

Современные представления о процессе реабилитации базируются на Международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья (International Classification of Functioning, Disability and Healt), которая была утверждена на 54-й сессии ассамблеи ВОЗ 22 мая 2001 г. [2]. Основой данной классификации служат 3 уровня:

1) функционирование отдельного органа или организма человека в целом;

2) функционирование человека, отраженное в «деятельности», которую он способен выполнять;

3) функционирование человека в социальном окружении, что отражает его участие в «общественной жизни».

Общую оценку функционирования человека после перенесенного заболевания (в частности, ОНМК), которое требует реабилитации, принято проводить с помощью единой шкалы определителей, отражающей тяжесть имеющихся проблем:

(0) 0—4% — проблем нет или они ничтожные;

(1) 5—24% — незначительные или легкие;

(2) 24—49% — умеренные (средние или значимые);

(3) 50—95% — тяжелые (значительные);

(4) 96—100% — абсолютные (полные).

Как уже отмечалось выше, в нашей стране понятие «реабилитация», как правило, сужается до медицинского аспекта, сущностью которого является восстановительная медико-биологическая терапия. Безусловно, медицинская помощь является первостепенной, однако, как показывает практика, реабилитация без учета индивидуально-личностных особенностей пациента, его ценностей, притязаний, представлений о социальном комфорте, возможностях адекватного существования в новых условиях, является однобокой и «усеченной». Поэтому, на наш взгляд, проведение только медико-биологической восстановительной терапии не может полностью реализовать индивидуальную программу реабилитации, основным содержательным компонентом которой выступает квалифицированная помощь в выявлении реабилитационного потенциала индивидуально для каждого пациента.

Как показал анализ научной литературы, реабилитационный потенциал чаще всего представляют в виде системного образования со сложной структурой, состоящей из качественно разных уровней. В качестве этих уровней общепринято выделять медицинский, профессиональный и социальный реабилитационные потенциалы [5, 6]. В последние годы стали выделять также психологический реабилитационный потенциал, или реабилитационный потенциал личности. Целесообразность такого выделения обусловлена рядом обстоятельств. Во-первых, психические и психологические феномены всегда в той или иной степени учитывались при определении реабилитационного потенциала (и медицинского, и профессионального, и социального). Во-вторых, изменилась общая методология реабилитации, когда соответствующие проблемы пациента, вызванные заболеванием, стали рассматриваться с точки зрения расширения успешных (доступных) сфер его жизнедеятельности, в аспекте оценки его социальной адаптивности и формировании социальной самодостаточности. Бесспорность признания существенной роли именно психологических механизмов в обеспечении социальной адаптации пациентов с ОНМК привела к акцентированию внимания на необходимости повышения эффективности психологической реабилитации. А это возможно только при условии адекватной и достаточно реальной оценки психологического реабилитационного потенциала пациента.

Обобщая существующие научные определения, можно считать, что под реабилитационным потенциалом следует понимать совокупность биологических, личностных (психологических) и социально-средовых факторов, которые обусловливают возможность восстановления или компенсации нарушений различных функций за счет расширения доступных пациенту вариантов жизнедеятельности посредством реализации реабилитационных мероприятий [5]. При этом по своей сути реабилитационный потенциал представляет собой своеобразную системную биопсихосоциальную характеристику статуса пациента с определенными составляющими:

— саногенетическая составляющая определяет возможность расширения сфер жизнедеятельности за счет восстановления или компенсации нарушений в физиологическом состоянии организма;

— психологическая составляющая определяет возможность расширения сфер жизнедеятельности за счет восстановления или компенсации нарушений на психическом уровне;

— социально-средовая составляющая определяет возможность расширения различных сфер жизнедеятельности за счет восстановления или компенсации нарушений, обусловленных социально-средовыми факторами.

В данном случае очевидно, что саногенетические и психологические составляющие характеризуют соответствующие ресурсы самого пациента, а социально-средовые — ресурсы общества (микросреда пациента, экономические условия и т. д.). Неоспоримым является и тот факт, что общий уровень реабилитационного потенциала будет определяться теми или иными параметрами на биологическом, психологическом и социально-средовом уровнях. Поэтому принципиально важно при его определении выявить не только нарушенные, но и сохранные функции на биологическом и психологическом уровнях, которые могут впоследствии выступать в качестве компенсаторных ресурсов. При этом диагностика должна отражать не только состояние пациента на данный момент, но и прогноз реализации его способностей в условиях ограниченной жизнедеятельности, вызванной заболеванием. В данном аспекте реабилитационный потенциал следует рассматривать как один из фрагментов инфраструктуры общего процесса восстановления, который включает в себя реабилитационные диагностику и воздействия и послереабилитационное сопровождение. Таким образом, реабилитационный потенциал является показателем возможности восстановления или компенсации нарушенных функций, а также расширения сфер жизнедеятельности пациента. Это является его базовой функцией. Качественный анализ реабилитационного потенциала позволит, во-первых, выделить реальные цели и задачи восстановительного процесса, во-вторых, даст возможность установить иерархию их приоритетов, в-третьих, позволит определить оптимальные варианты методических приемов реабилитации.

Если рассматривать ранее выделенные элементы реабилитационного потенциала дифференцированно, то необходимо определить их значимость относительно различных аспектов восстановительного процесса. Очевидно, что медицинский реабилитационный потенциал непосредственно указывает на перспективность медикаментозной и физиотерапевтической составляющих восстановительного процесса, психологический — на перспективность психологической составляющей и т. д. В то же время реабилитационный потенциал является целостной, системной характеристикой статуса пациента. А это означает, что его выделенные специфические структурные элементы имеют определенную взаимосвязь и взаимообусловленность и, соответственно, каждый из них несет ту или иную значимость в отношении всех видов реабилитации.

Из вышесказанного следует, что реабилитация в современном понимании предполагает включение в зону своей ответственности достаточно большого круга лиц: врачей, логопедов, эрготерапевтов, психологов, специалистов по лечебной физкультуре, педагогов и др., и требует комплексного подхода. Основная цель такой комплексной реабилитации заключается в формировании или развитии у пациента оптимальных возможностей функционирования в различных значимых для него сферах деятельности (профессиональной, досуговой, социальной и повседневной) с учетом его состояния на данный момент. Именно поэтому эффективность реабилитационных мероприятий зависит от согласованной работы комплексной бригады специалистов.

Весь реабилитационный процесс включает в себя определенные стадии. На первой стадии, которую можно назвать диагностической, основной задачей выступает оценка взаимовлияния соматической патологии и психической организации пациента с ОНМК. Сюда относятся:

1) оценка глубины патологического дефекта (например, как дисфункции головного мозга после перенесенного инсульта повлияли на когнитивную сферу пациента);

2) выяснение коморбидных заболеваний, а также преморбидных особенностей пациента (типа темперамента, характера, специфики копинг-стратегий до болезни и проч.);

3) диагностика эмоционального состояния пациента (настроение, эмоции и проч.). Эта задача оказывается весьма важной, так как известно, что в остром периоде инсульта, по данным R. Ramasubbu и соавт. [7], депрессия диагностируется у 25,6% (7—10-й день инсульта) и у 27% больных, по данным А. Berg и соавт. [8]. О возникновении депрессии у 18% больных через 2—4 мес после инсульта сообщают J. Kim и соавт. [9]. Т. Pohjasvaara и соавт. [10] выявили депрессию у 40% пациентов через 3—4 мес после инсульта. В России, по данным И.Б. Сорокиной [11], постинсультная депрессия отмечается у 40,4% пациентов. Тревожные расстройства после инсульта встречаются примерно с той же частотой, что и депрессивные [12, 13]. С другой стороны, у части пациентов можно наблюдать эйфорию. Так, эйфорический вариант психоорганического синдрома, по данным М.А. Савина и соавт., В.М. Шкловского и соавт. [14, 15], преимущественно наблюдается у мужчин старше 60 лет с выраженными сердечно-сосудистыми нарушениями в анамнезе, давность инсульта которых больше одного года;

4) анализ возможностей повседневной деятельности пациента, т. е. функционирование относительно самообслуживания, выполнения определенных домашних функций, активизация интересов, существующих до болезни;

5) взаимоотношения с референтной группой (семьей, друзьями, коллегами и проч.), т. е. отношение пациента к значимым людям, с одной стороны, и отношение значимых людей к пациенту — с другой.

Итогом первой (диагностической) стадии восстановительного процесса становится индивидуальная программа реабилитации конкретного пациента, суть которой состоит в выявлении ресурсов и потенциалов на биологическом (медицинском), психологическом и социально-средовом уровнях.

Вторая (терапевтическая) стадия предусматривает деятельность по решению следующих задач:

1) формирование мотивации к реабилитации. Эта задача прямо связана с индивидуально-личностными особенностями пациента. Создавая конкретные для каждого больного условия, т. е. проводя конкретные действия, можно начать формировать внутреннюю мотивацию на улучшение его состояния силами и средствами, предлагаемыми реабилитационным центром. Наличие/отсутствие мотивации, т. е. эффективность работы в данном направлении, диагностируется степенью активности пациента по отношению к улучшению своего здоровья;

2) деятельность по компенсации соматического дефицита. Это основная задача второго этапа реабилитации, когда все участники данного процесса, врачи, психологи, сам пациент и члены его референтных групп (в первую очередь семьи), стараются восстановить, насколько это возможно, прежнее функционирование личности. Для медицинского персонала решение этой задачи сводится к определению физиотерапевтического и медикаментозного лечебного комплекса, для психолога — к проведению психокоррекционных (психотерапевтических) мероприятий, направленных на:

— обеспечение психологической поддержки, которая выражается в эмоциональном личностном принятии, сообщение о понимании особенностей, чувств, сложностей, а также ограничений возможностей;

— обучение пациента (при необходимости и членов семьи) эффективным при его соматическом состоянии копинг-стратегиям;

— содействие свободному проявлению чувств, отреагированию подавленных или вытесненных переживаний, овладение навыками конструктивного выражения чувств;

— помощь в овладении приемами саморегуляции;

— содействие в развитии или восстановлении коммуникативной компетентности, в том числе навыков в разрешении конфликтных ситуаций;

— содействие осознанию своих особенностей, возможностей и дальнейших перспектив;

3) совместное формирование нового жизненного сценария пациента, определение новых жизненных целей, смыслов и ценностей. Главным условием решения этой задачи выступает сформированность ответственности у пациента за свои действия и поступки, которые ему на данном этапе «по силам».

Третья (проверочная) стадия реабилитации предполагает, что через определенный период времени, продолжительность которого зависит от тяжести соматического состояния пациента, следует повторно диагностировать его текущее состояние, а также членов его референтных групп. Альтернативным вариантом может быть регулярное посещение пациентом реабилитационного центра с различными целями (продолжающаяся психотерапия, занятия в группе лечебной физкультуры, участие в досуговой деятельности и проч.).

1. Необходима разработка системной стратегии медико-психологической реабилитации постинсультных больных, которая позволит выявить их психологические дефициты, реабилитационный потенциал и на основании этого определить основные принципы его индивидуального сопровождения.

2. Разработка реабилитационных технологий восстановления здоровья постинсультных больных должна производиться с учетом критериев включения их в группы раннего и позднего восстановительных периодов, а также периода последствий ОНМК. Такой подход позволит достичь оптимального уровня благополучия, соответствующего возможностям реабилитационного потенциала пациентов.

3. Важным звеном в системе реабилитационной помощи пациентам с ОНМК является психологическая компетентность медицинского персонала. В связи с этим необходима разработка системы мероприятий, направленных на реализацию этой задачи.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.З., Т.Л., Т.Р.

Сбор и обработка материала: Т.Л., И.С., Д.Н.

Написание текста: Т.Л., Н.Т.

Редактирование: Е.Л., А.З., Н.К.