Лечение пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей до настоящего времени остается нерешенной проблемой [1]. В связи с эктазией и клапанной недостаточностью вен ухудшаются дренирующая и эвакуаторная функции мышечно-венозной помпы нижних конечностей, являющейся одним из основных механизмов венозного возврата, вследствие чего развивается венозная гипертензия [2]. Активация мышечно-венозной помпы нижних конечностей происходит прежде всего во время цикла шага [3]. При варикозной болезни происходит нарушение цикла шага, первоначальная венозная волна не получает дальнейшего ускорения и усиливает венозную гипертензию в дистальных отделах конечностей. Это вызывает нарушения на макро- и микроциркуляторном уровнях и приводит к дистрофическим изменениям задней группы мышц голени. В свою очередь это вызывает еще большее снижение венозного оттока. В настоящее время имеются лишь единичные работы по изучению функционального состояния мышечного компонента мышечно-венозной помпы нижних конечностей [4, 5], и эта проблема, на наш взгляд, требует дальнейшего изучения.

Цель исследования — изучить и объективно оценить влияние тренировки мышечного компонента мышечно-венозной помпы нижних конечностей на качество жизни пациентов с варикозной болезнью.

В исследование были включены 22 пациента с варикозной болезнью нижних конечностей. К клиническому классу С4 по Международной классификации хронических заболеваний вен CEAP относились 16 человек, к классу С3 — 6. По этиологическому разделу классификации СЕАР все пациенты соответствовали категории «Ер», по анатомическому разделу — категории «Аs, p», по патофизиологическому разделу — категории «Pr». На момент начала исследования все пациенты более года наблюдались у флеболога, носили эластический трикотаж 2-го класса компрессии и принимали курсами флеботонизирующие препараты, однако в силу личных обстоятельств отказывались от предлагаемого оперативного лечения. Для тренировки мышечно-венозной помпы нижних конечностей все пациенты в амбулаторных условиях 2 раза в сутки (утром и вечером) в течение 60 дней применяли специально разработанный комплекс из 7 физических упражнений.

Упражнение 1. Исходное положение: сидя на полу, ноги согнуты в коленном суставе. Создается сопротивление рукой сверху на большой палец стопы и, сохраняя это давление, на вдохе разгибается он, а затем и вся стопа. Далее на выдохе создается сопротивление с подошвенной стороны на большой палец стопы и производится сгибание его, а затем и всей стопы. Выполняется 15 повторений.

Упражнение 2. Исходное положение: сидя на полу, ноги согнуты в коленном суставе. Создается сопротивление руками поочередно с латеральной и медиальной поверхности стопы, поворачивая ее соответственно в медиальную и латеральную стороны. Выполняется 15 повторений.

Упражнение 3. Исходное положение: сидя на полу, ноги согнуты в коленном суставе. Большими пальцами обеих рук одновременно с медиальной и латеральной поверхности голени создается давление поочередно в дистальной, средней и проксимальной частях икроножной мышцы. На каждый участок производится воздействие круговыми движениями по и против часовой стрелки. Выполняется 15 повторений для каждой конечности.

Упражнение 4. Исходное положение: сидя на полу, ноги согнуты в коленном суставе. Большими пальцами обеих рук создается давление по средней линии в дистальной, средней и проксимальной частях икроножной мышцы. На каждый участок производится воздействие круговыми движениями по и против часовой стрелки. Выполняется 15 повторений для каждой конечности.

Упражнение 5. Исходное положение: сидя на полу, ноги согнуты в коленном суставе. Производится поколачивание по задней группе расслабленных мышц голени. Поколачивание выполняется в течение 30 с на каждую конечность.

Упражнение 6. Исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч, стопы параллельно. Производится подъем на носки с задержкой в крайнем положении на 5 с, затем осуществляется опускание на пятки. Выполняется 15 повторений.

Упражнение 7. Исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч, пятки максимально разведены. Производится подъем на носки, затем стопы ротируются так, чтобы пятки были максимально сближены друг с другом. Осуществляется опускание на пятки. Из этого положения производится подъем на носки и возврат в исходное положение. Выполняется 15 повторений.

Первые два упражнения направлены на выработку навыка правильного переката стопы при начале движения и оптимизацию фазы контакта, нагрузки и подъема (по классификации Д.В. Скворцова [6]). Следующие три упражнения, сочетающие массажные техники, позволяют за счет механического воздействия ликвидировать патологический тонус икроножной мышцы и подготовить ее к тренировочному воздействию. С помощью последних двух упражнений происходит воздействие на заднюю группу мышц голени, что соответствует фазам падения и разгрузки цикла шага. Фазы переноса, за которые отвечают преимущественно мышцы бедра, коррекции не требовали. Данная гимнастика помимо тренировки мышц направлена на выработку навыка правильной походки, обеспечивающей скоординированную работу мышечно-венозной помпы голени и бедра.

В качестве референтных методов нами использовались электромиография (аппаратно-программный комплекс «МБМ-Биомеханика») и измерение маллеолярного объема конечности в надлодыжечной области (устройство «Leg-O-Meter»). Электромиографические исследования камбаловидной мышцы как определяющей структуры мышечно-венозной помпы проводились поверхностными электродами в стандартных положениях в условиях статического максимального напряжения. Для субъективной оценки качества жизни применяли международный опросник пациентов с хронической венозной недостаточностью CIVIQ.

При первоначальном обследовании пациентов отек составлял 263±8 мм, суммарная оценка качества жизни по опроснику CIVIQ — 37,6±6,3 балла. При проведении электромиографического исследования камбаловидной мышцы были снижены амплитуда модальных осцилляций (128±24 μV) и их частота (47,3±10,8 Hz) по сравнению с нормативными показателями (тип 2b по классификации Ю.С. Юсевича [7]). Через 60 дней все пациенты самостоятельно отметили положительную динамику. Маллеолярный объем статистически значимо уменьшился до 241±6 мм (t=2,2; p<0,05). Субъективная оценка качества жизни статистически значимо улучшилась, интегральный показатель по данным опросника CIVIQ снизился до 15,3±4,1 балла (t=2,97; p<0,05). Частота осцилляций соответствовала типу 1 по классификации Ю.С. Юсевича: увеличилась на 85,6% и составила 87,8±9,3 Hz (t=2,84; p<0,05). Амплитуда модальных осцилляций увеличилась на 92,2%, достигнув нормативных значений, и составила 246±31 μV (t=3,01; p<0,05).

Рассмотрим подробнее фазы цикла шага для определения их влияния на эффективность работы мышечно-венозной помпы нижних конечностей. В фазах контакта и нагружения пяточная область стопы осуществляет перекат по опоре, заканчивающийся постановкой всей стопы на опору. Перекат через пятку обусловлен разгибанием в голеностопном суставе. Это движение контролируется переднетибиальной группой мышц. Напряжение этих мышц тормозит слишком быстрое падение передней части стопы на опору. С другой стороны, напряжение переднетибиальной группы мышц приводит к поступательному продвижению голени вперед. Напряжение четырехглавой мышцы бедра способствует его аналогичному движению вперед вместе с туловищем при сгибающемся коленном суставе. В фазу подъема перекат через голеностопный сустав осуществляется пассивно, без активного участия мышц, незначительное напряжение трехглавой мышцы голени только контролирует процесс ее продвижения вперед, притормаживая его, что приводит к инерционному разгибанию коленного сустава. В первые три фазы цикла шага происходят деформации плантарного венозного сплетения и формирование первоначальной волны венозного возврата. Поэтому наличие у пациента деформации стопы по типу плоскостопия негативно сказывается на организации оттока венозной крови. В ходе предварительных исследований плоскостопие различных степеней было выявлено нами у всех пациентов с клиническими классами С3—С6 варикозной болезни нижних конечностей. Исходя из этого, оптимизация первых трех фаз цикла шага показана всем этим пациентам. В следующие две фазы цикла шага напряжение трехглавой мышцы голени нарастает и тормозит сгибание в голеностопном суставе. В результате этого пятка покидает опору. Задняя группа мышц голени является ключевым звеном в организации работы мышечно-венозной помпы нижних конечностей. Благодаря активным сокращениям трехглавой мышцы голени происходит деформация мышечно-фасциальных футляров, вмещающих глубокие вены голени, и происходит активное продвижение венозной крови в проксимальном направлении. За огромную роль в организации эффективного венозного оттока заднюю группу мышц голени называют «периферическим сердцем». Отклонения в биоэлектрической активности трехглавой мышцы голени при клинических классах С3—С6 варикозной болезни были выявлены у всех пациентов, причем средней и тяжелой степени — в 94,9% случаев. Таким образом, коррекция четвертой и пятой фазы цикла шага также необходима для нормализации работы мышечно-венозной помпы. В оставшиеся три фазы цикла шага, связанные с переносом конечности до постановки на опору стопы противоположной стороны, тело находится в свободном падении. Распространение венозной крови в эти фазы не связано с активным участием мышечного компонента и специальной коррекции не требует. Коррекция переката стопы и последовательности активации мышц в первые пять фаз цикла шага способствует продвижению венозной крови в проксимальном направлении, увеличивая эффективность венозного оттока. Выработка навыка правильной походки и укрепление мышечного компонента мышечно-венозной помпы приводят к улучшению течения варикозной болезни.

Разработанный комплекс физических упражнений является эффективным и патогенетически обоснованным дополнительным методом лечения пациентов с варикозной болезнью, относящихся к клиническим классам С3 и С4 по классификации СЕАР. Его использование в течение 60 дней хорошо переносится пациентами и дает выраженный клинический эффект. Подавляющее большинство пациентов выдерживают рекомендуемый регламент без коррекции обычной трудовой деятельности.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание текста: П.К.

Сбор и обработка материала: П.К., В.В., Я.С.

Статистическая обработка данных, редактирование: П.К., С.К.