Кияткин В.А.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России, Москва

Кончугова Т.В.

ФГБУ Российский научный центр курортологии Минздрава России, Москва

Яковлев М.Ю.

Кафедра патологической анатомии Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Консультативно-диагностическое общество Института общей и клинической патологии РАЕН, Москва

Бобков А.Д.

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, Москва, Российская Федерация, 121099

Казанцев С.Н.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России, Москва

Кульчицкая Д.Б.

¹Отдел гинекологии Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России

Преформированные физические факторы в комплексной терапии пациентов с хроническим везикулитом

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2016;93(4): 49‑55

Просмотров : 2095

Загрузок : 699

Как цитировать

Кияткин В.А., Кончугова Т.В., Яковлев М.Ю., Бобков А.Д., Казанцев С.Н., Кульчицкая Д.Б. Преформированные физические факторы в комплексной терапии пациентов с хроническим везикулитом. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2016;93(4):49‑55.
Kiiatkin VA, Konchugova TV, Iakovlev MIu, Bobkov AD, Kazantsev SN, Kulchitskaya DB. The application of the preformed physical factors for the combined treatment of the patients presenting with chronic vesiculitis. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2016;93(4):49‑55. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kurort2016449-55

Авторы:

Кияткин В.А.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России, Москва

Все авторы (6)

Среди инфекционно-воспалительных, длительно текущих заболеваний мужской половой сферы хронический бактериальный везикулит (ХБВ) является наименее изученным и слабо освещенным в медицинской литературе. В то же время проблема остается весьма актуальной: только у пациентов с таким распространенным заболеванием мужских половых органов, как хронический простатит, в 80% случаев диагностируется воспаление семенных пузырьков [1]. ХБВ характеризуется воспалением железистой, мышечной и соединительной тканей семенных пузырьков. Этиологическим фактором ХБВ, как и хронического бактериального простатита, а также патоспермии являются как грамотрицательные, так и грамположительные микроорганизмы [2-4]. Проникновение инфекции в семенные пузырьки происходит в результате механической или динамической обструкции семявыбрасывающего протока, вследствие гемодинамических нарушений в органах малого таза и ретроградного инфицирования из задней уретры. Данные пути являются пусковыми моментами, которые впоследствии приводят не только к застою секрета в просвете семенных пузырьков и воспалительной инфильтрации стенок, но и к нарушению их эвакуаторной функции. Наблюдающаяся патоспермия может быть следствием как ХБВ, так и единого патогенетического фактора - изменения метаболизма половых гормонов [5-9].

В современном лечении пациентов с ХБВ основным методом является антибактериальная терапия в комплексе с нестероидными противовоспалительными и обезболивающими препаратами, иммуномодуляторами, биорегуляторными пептидами, витаминами, микроэлементами, фитопрепаратами и др. [10-12], также в последние годы используются эндоскопические методы терапии пациентов с данной патологией, включающие катетеризацию семенных пузырьков с последующим орошением антибактериальным раствором [13]. Однако недостаточная клиническая эффективность медикаментов, развитие отрицательных реакций в процессе длительного применения лекарственных средств, травматичность, применение различных методов анестезии и нередкие осложнения после эндоскопической терапии обусловливают включение в комплексное лечение преформированных физических факторов, таких как ультразвук, импульсные токи, магнитное и лазерное излучение, а также микроволны. Экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями доказано их противовоспалительное, гемодинамическое, противоотечное, иммуномодулирующее и трофическое действия, а также форетический эффект [14-17]. Применение преформированных физических факторов в сочетании с этиотропной антибактериальной и противовоспалительной терапией позволит суммировать терапевтический эффект каждого из данных методов и значительно повысить эффективность лечения, а также снизить риск нежелательных реакций [18].

Цель исследования - дать научное обоснование применения синусоидальных модулированных токов (СМТ), магнитного поля и лазерного излучения в комплексной терапии пациентов с ХБВ.

В задачи исследования входили:

- разработка дифференцированных подходов к терапии пациентов с ХБВ с применением преформированных физических факторов в комплексе с лекарственными средствами;

- исследование влияния комплексной терапии на клиническую картину заболевания, активность воспалительного процесса в семенных пузырьках, антибактериальный эффект, обмен тестостерона, показатели спермограммы;

- определение показаний и противопоказаний к назначению комплексной терапии больных ХБВ.

Пациенты и методы

Проведено обследование и лечение 121 пациента с ХБВ в возрасте от 19 до 45 лет (средний возраст 33,3±2,7 года). От всех больных было получено письменное согласие на участие в клиническом исследовании. Критериями включения пациентов в исследование были наличие ХБВ в латентной фазе активности воспалительного процесса и возраст от 20 до 45 лет. Критериями исключения пациентов из исследования являлись острый воспалительный процесс и активная фаза хронического воспалительного процесса в органах мочеполовой системы, а также общие противопоказания к физиотерапии.

Для решения поставленных задач пациенты были рандомизированы на 3 группы: в 1-ю (основную) были включены 40 пациентов, во 2-ю (основную) - 41 больной, в 3-ю (контрольную) - 40 человек. Пациентам 1-й группы на фоне базовой лекарственной терапии проводили надсосудистое лазерное облучение на область кубитальной вены по контактной стабильной методике с помощью аппарата Мустанг-2000 (длина волны 0,89 мкм, импульсная мощность 4-6 Вт, частота следования импульсов 80 Гц, время воздействия 10 мин, на курс лечения 10-12 ежедневных процедур). Далее через 2-3 ч проводилась терапия СМТ с помощью аппарата Амплипульс-5. Пластинчатые электроды размером 6×10 см фиксировались над лоном и в области крестца (лонно-крестцовая методика). Воздействие СМТ осуществлялось в переменном режиме, при II-III роде работы, частоте модуляции 50 Гц, глубине модуляции 50-75%, силе тока 10-30 мА, продолжительность полупериода составляла 3-4 с, длительность процедуры - 10-14 мин, курс терапии рассчитан на 10-12 ежедневных процедур.

Пациентам 2-й группы на фоне базовой лекарственной терапии проводилось надсосудистое лазерное облучение в области проекции кубитальной вены по описанной выше методике с применением через 2-3 ч импульсной низкочастотной магнитотерапии с помощью аппарата УниСПОК. Полостной индуктор ИАМВ-1 вводился в прямую кишку до области проекции семенных пузырьков, использовали индукцию 15 мТл с частотой 70-90 Гц и модуляцией 10 Гц, время воздействия составляло 10-20 мин, на курс 10-12 ежедневных процедур.

Базовую лекарственную терапию проводили пациентам 3-й (контрольной) группы, а также больным 1-й и 2-й (основных) групп в соответствии с современными требованиями и рекомендациями, которые включали антибактериальные и противовоспалительные средства (по показаниям). Антибактериальные препараты назначались при количестве лейкоцитов в секрете семенных пузырьков более 10 в поле зрения, а также при наличии других клинических признаков обострения воспалительного процесса с учетом результатов бактериологического исследования секрета семенных пузырьков. Длительность антибактериальной терапии составляла от 14 до 21 дня. Нестероидные противовоспалительные препараты назначались в виде ректальных суппозиториев в стандартных дозировках курсом от 5 до 7 дней.

Для оценки эффективности проведенной комплексной терапии всем пациентам, включенным в исследование, до и после курса лечения, а также через 2 мес проводили сбор анамнеза заболевания, жалобы, связанные с ХБВ, оценивали по шкале оценки симптомов хронического простатита, предложенной Национальным институтом здоровья США (National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index, NIH-CРSI), и шкале оценки качества жизни (Quality of Life Scale, QOL), общеклиническое исследование крови и мочи, пальцевое ректальное исследование семенных пузырьков и простаты, микроскопическое и бактериологическое исследования секрета семенных пузырьков, определение концентрации тестостерона общего (Тобщ) и глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), общую фракцию простатического специфического антигена (ПСА) в крови иммунохемилюминесцентным методом, индекс свободных андрогенов (ИСА), который рассчитывали по формуле: ИСА=Тобщ/ГСПГ, трансректальное ультразвуковое исследование (ТрУЗИ) семенных пузырьков и простаты проводили с помощью аппарата Siemens Sonoline VersaPro (Германия), макро- и микроскопическое исследование эякулята (спермограмма). Критериями оценки эффективности терапии считали уменьшение числа лейкоцитов в секрете семенных пузырьков, его бактериологическую негативацию, данные ТрУЗИ, динамику клинической симптоматики, изменение показателей Тобщ, ИСА и ГСПГ, параметров спермограммы. Математическая обработка данных производилась с использованием пакета прикладных программ SPSS 21. Анализ динамики показателей до и после лечения производился по парному критерию Стьюдента, данные представлялись в виде среднего значения и стандартного отклонения.

Результаты и обсуждение

Клинические проявления ХБВ характеризовались болями в надлобковой области с иррадиацией по ходу семенных канатиков в органы мошонки, крестцовой области и промежности у 104 (85,9%) пациентов, дизурией - у 63 (52,1%), болями над лобком и в паховой области во время оргазма (сперматические колики) - у 33 (27,3%), гемоспермией - у 16 (13,2%). При анализе спермограмм у 77 (63,6%) пациентов были выявлены различные изменения: астенозооспермия - у 25 (20,1%), олигозооспермия - у 19 (15,7%), тератозооспермия - у 13 (10,7%), смешанные формы - у 20 (16,5%). Были выявлены следующие сопутствующие заболевания мочеполовой системы: хронический простатит - у 96 (79,3%) пациентов, хронический эпидидимит - у 33 (27,3%), варикоцеле - у 7 (5,8%), мочекаменная болезнь - у 5 (4,1%), хронический пиелонефрит - у 4 (3,3%). При ректальном пальцевом исследовании семенных пузырьков у 112 (92,6%) больных отмечались болезненность и уплотнение стенок. Микроскопическое исследование секрета семенных пузырьков показало количество лейкоцитов от 10 до 50 в поле зрения у 121 (100,0%) пациента. При бактериологическом исследовании секрета семенных пузырьков у 116 (95,9%) пациентов были выделены следующие микроорганизмы: энтерококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла, стафилококк, стрептококк, ацинетобактер. Мы считали доказанной этиологическую роль выделенного инфекционного агента в титрах 103 КОЕ/мл и более. Уровень ПСА был у всех исследуемых на уровне 0,95±0,5 нг/мл. Изучение содержания Тобщ и ГСПГ в крови пациентов показало снижение Тобщ до пограничного уровня (12,1±0,2 нмоль/л) у 39 (32,2%) пациентов, а показатели ГСПГ находились на уровне 54,9±4,7 нмоль/л.

Для объективной визуализации проводилось ТрУЗИ семенных пузырьков, которое показало асимметричность, увеличение их размеров и неоднородность содержимого, наличие инфильтратов, уплотнение стенок и наличие кистозных изменений у 121 (100,0%) пациента.

Положительная динамика клинических симптомов после проведенной терапии была отмечена у всех пациентов, однако имелись различия между группами. Оценка выраженности жалоб и субъективных клинических проявлений у пациентов производилась с применением метода вербально-коммуникативного обследования (шкала NIH-CPSI). Динамика изменений индекса выраженности симптомов по шкалам NIH-CPSI и QOL в результате проведенной терапии представлена в табл. 1.

Таблица 1. Динамика выраженности клинической симптоматики по шкале NIH-CPSI и QOL, в баллах Примечание. * - p<0,01 при сравнении показателей до и после лечения по парному критерию Стьюдента; ’ - p<0,05 при сравнении двух независимых выборок по критерию Стьюдента.

В результате проведенной терапии у пациентов всех групп отмечались положительная динамика клинической симптоматики по данным суммарного показателя по шкале NIH-CPSI и улучшение качества жизни по шкале QOL, которые сохранялись на протяжении 8 нед. Положительная динамика клинической симптоматики и качества жизни у больных 1-й и 2-й (основных) групп достоверно отличалась от пациентов 3-й (контрольной) группы.

При ректальном пальцевом исследовании семенных пузырьков у 29 (72,5%) пациентов 1-й группы, 36 (87,8%) больных 2-й группы и 25 (62,5%) исследуемых 3-й группы исчезла или значительно уменьшилась болезненность, повысилась эластичность и уменьшилось напряжение стенок семенных пузырьков.

В результате проведенной терапии снизилась выраженность воспалительного процесса у 30 (75,0%) пациентов 1-й группы, 34 (85,0%) больных 2-й группы и 26 (65,5%) исследуемых 3-й группы, при этом нормальные показатели лейкоцитов в секрете семенных пузырьков выявлены у 21 (52,3%) пациента 1-й группы (до лечения 28,4±3,0 в поле зрения, после лечения 7,8±0,6 в поле зрения), у 27 (65,8%) больных 2-й группы (до лечения 29,3±0,6 в поле зрения, после лечения 5,9±0,7 в поле зрения) и у 19 (47,5%) исследуемых 3-й группы (до лечения 27,7±2,9 в поле зрения, после лечения 7,4±0,6 в поле зрения). Учитывая, что у всех обследуемых нами пациентов причиной ХБВ была инфекция, мы провели детальное бактериологическое исследование секрета семенных пузырьков после лечения (табл. 2). После проведенной терапии у пациентов всех групп было выявлено отсутствие микробной флоры в секрете семенных пузырьков: в 1-й группе - у 29 (72,5%), во 2-й группе - у 37 (80,4,%), в 3-й группе - у 25 (62,5%) человек. Таким образом, включение в комплексную терапию пациентов с ХБВ физических факторов (импульсного магнитного поля, СМТ и лазерного излучения) значительно усилило противовоспалительный и антибактериальный эффекты медикаментов.

Таблица 2. Динамика показателей бактериологического исследования секрета семенных пузырьков у пациентов с ХБВ до и после проведенной терапии

При выполнении ТрУЗИ семенных пузырьков после проведенной комплексной терапии у 26 (65%) пациентов 1-й группы отмечены нормализация структурно-анатомических изменений семенных пузырьков и уменьшение их диаметра с 17,3±1,4 до 9,1±1 мм, (р<0,01), у 36 (87,7%) больных 2-й группы также наблюдалась положительная динамика структурно-анатомических изменений и диаметра пузырьков с 16,7±1,2 до 7,9±0,7 мм (р<0,01). У 22 (55,0%) пациентов 3-й группы после лекарственной терапии выявлены симметричность пузырьков, однородность их содержимого, незначительное уменьшение кистозных изменений, тенденция к уменьшению диаметра пузырьков с 16,3±1,1 до 12,5±1,1 мм (р<0,1). Сравнивая результаты проведенных ТрУЗИ, можно отметить восстановление нормальной эхографической картины семенных пузырьков у пациентов 2-й группы.

Учитывая топографоанатомическое расположение предстательной железы и семенных пузырьков, мы определяли уровень ПСА в крови пациентов в целях изучения влияния применяемых преформированных физических факторов на ткань предстательной железы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что изначальный одинаковый уровень ПСА достоверно не изменился по окончании проведенной терапии, а также через 2 мес после нее и находился в пределах нормы. Данные представлены в табл. 3.

Таблица 3. Изменение уровня ПСА в крови у пациентов с ХБВ Примечание. * - p>0,1 при сравнении показателей до и после лечения по парному критерию Стьюдента.

Отсутствие динамики ПСА у пациентов 1-й и 2-й групп свидетельствует о положительном воздействии используемых физических факторов на ткань предстательной железы.

В результате проведенного комплексного лечения тенденция к повышению уровня Тобщ отмечалась у 13 (32,5%) пациентов 1-й группы через 2 мес после окончания курса терапии, у 14 (34,1%) больных 2-й группы увеличение наблюдалось сразу по непосредственным результатам и через 8 мес после лечения, у 12 (40,0%) пациентов 3-й группы повышение зафиксировано после окончания лекарственной терапии. В результате комплексной терапии у пациентов 1-й и 2-й групп отмечено снижение концентрации ГСПГ сразу после окончания лечения и на протяжении 2 мес. Изучение ИСА у пациентов с ХБВ показало увеличение его значений у больных 1-й и 2-й групп, получавших комплексную терапию. У пациентов 3-й группы по окончании лекарственной терапии и на протяжении 2 мес ИСА не изменился. Данные результатов исследования представлены в табл. 4.

Таблица 4. Динамика содержания Тобщ, ИСА и ГСПГ у пациентов с ХБВ до и после терапии Примечание. * - p<0,1; ** - р<0,05; ʼ - р<0,01; ʼʼ - р<0,02.

Как видно из табл. 4, наиболее значительное влияние на обмен тестостерона (гормональный фон) оказывало комплексное лечение с последовательным применением преформированных физических факторов по сравнению с только лекарственной терапией. Подобные сдвиги можно объяснить тем, что преформированные физические факторы оказывают мощное воздействие на рецепторный аппарат и гемодинамику семенных пузырьков, что приводит к рефлекторному воздействию на гонады и стимулирует их эндокринную функцию. Недостаточное влияние медикаментозной терапии на гормональный обмен свидетельствует о том, что пациентам с ХБВ и сниженным содержанием тестостерона в крови необходимо назначать физические факторы или проводить заместительную гормональную терапию.

При анализе спермограмм до проведения терапии патологические изменения в виде астенозооспермии, олигозооспермии, тератозооспермии и смешанных форм были выявлены у 26 (65,8%) пациентов 1-й группы, 26 (63,4%) больных 2-й группы и 25 (62,5%) исследуемых 3-й группы. После окончания терапии только у пациентов 2-й группы была отмечена тенденция к увеличению активно подвижных форм сперматозоидов с 32,4±1,3 до 35,7±1,1% (р<0,1). Исследование спермограмм через 2 мес после окончания терапии продемонстрировало улучшение показателей только у пациентов 1-й и 2-й групп, отмечено достоверное увеличение количества сперматозоидов, их активно подвижных и морфологически нормальных форм. Положительная динамика показателей спермограммы у пациентов 1-й и 2-й групп, по нашему мнению, обусловлена уменьшением или отсутствием воспалительного процесса, улучшением эвакуаторной функции и морфологических изменений в семенных пузырьках, значительным улучшением метаболизма тестостерона в результате проведенной комплексной терапии. Данные представлены в табл. 5.

Таблица 5. Динамика показателей спермограммы у пациентов с ХБВ до лечения и через 2 мес после терапии Примечание. * - p<0,01 при сравнении показателей до и через 2 мес после лечения; ** - р<0,05 - при сравнении показателей до и через 2 мес после лечения.

Анализируя данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, можно сделать вывод, что в 1-й группе после проведенной комплексной терапии значительное улучшение состояния отмечалось у 15 (37,5%) пациентов, улучшение - у 14 (35,0%), без перемен - у 8 (20,0%), ухудшение - у 3 (7,5%). Во 2-й группе после комплексной терапии значительное улучшение состояния наблюдалось у 23 (56,8%) пациентов, улучшение - у 11 (26,8%), без перемен - у 6 (14,6%), ухудшение - у 1 (2,4%). В 3-й группе после лекарственной терапии значительное улучшение отмечалось у 5 (12,5%) пациентов, улучшение - у 18 (45,0%), без перемен - у 11 (27,5%), ухудшение - у 6 (15,0%). Сравнение значения показателя «значительное улучшение» состояния пациентов 2-й группы (56,8%) со значениями больных 1-й (37,5%) и 3-й (12,5%) групп показало достоверную эффективность (χ2<0,05) комплексной импульсной магнитотерапии, лазеротерапии и базовой лекарственной терапии. Изучение отдаленных результатов через 6 мес показало сохранение положительной динамики у 18 (62,1%) из 29 обследованных 1-й группы, у 21 (75%) (p<0,05 по критерию χ2 по сравнению с 1-й и 3-й группами) из 28 пациентов 2-й группы и у 14 (53,8%) из 26 больных 3-й группы. При анализе причин рецидивов заболевания установлено, что в большинстве случаев главными факторами являлись местное и общее переохлаждение организма и реинфекция уретры и семенных пузырьков. Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с ХБВ на основании исследуемых показателей продемонстрировала, что включение в комплексную терапию преформированных физических факторов повышает ее эффективность и сокращает длительность, что обусловлено снижением активности воспалительного процесса в семенных пузырьках, восстановлением нарушенного обмена тестостерона и улучшением патологически измененных показателей спермограммы.

Для определения предикторов эффективности при применении комплексной терапии (низкоинтенсивное лазерное излучение, магнитное поле и базовая антибактериальная терапия) у пациентов с ХБВ 2-й группы использовались методы математической статистики, в частности непараметрические критерии (например, критерий знаковых рангов Вилкоксона). Полученные выборки не подчинялись нормальному закону распределения (z=–0,79; р<0,78). При использовании знаковых рангов количество лейкоцитов в секрете семенных пузырьков (z=–4,229; р<0,01) и тестостерон (z=–2,894; р<0,04) достоверно изменялись до и после лечения. Предикторами эффективности магнитного поля, лазерного излучения и базовой антибактериальной терапии у пациентов с ХБВ может служить фаза латентного воспаления (количество лейкоцитов в секрете семенных пузырьков 50 и менее в поле зрения при исходно сниженном содержании тестостерона менее 11,0 ммоль/л).

Заключение

Таким образом, применение преформированных физических факторов в комплексном лечении пациентов с ХБВ повышает эффективность лекарственной терапии, снижает длительность и частоту рецидивов заболевания. Последовательное применение надсосудистой лазеротерапии, полостной импульсной магнитотерапии в комплексе с базовой лекарственной терапией эффективно снижает активность воспалительного процесса в семенных пузырьках, восстанавливает их структурно-анатомические изменения, улучшает метаболизм тестостерона и способствует нормализации показателей спермограммы.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов :

Концепция и дизайн исследования: В.К., Т.К.

Сбор и обработка материала: В.К., А.Б., С.К., Д.К.

Статистическая обработка данных: М.Я., Д.К.

Написание текста: В.К., М.Я., С.К.

Редактирование: Т.К., В.К.

овлено, что в большинстве случаев главными факторами являлись местное и общее переохлаждение организма и реинфекция уретры и семенных пузырьков. Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с ХБВ на основании исследуемых показателей продемонстрировала, что включение в комплексную терапию преформированных физических факторов повышает ее эффективность и сокращает длительность, что обусловлено снижением активности воспалительного процесса в семенных пузырьках, восстановлением нарушенного обмена тестостерона и улучшением патологически измененных показателей спермограммы.

Для определения предикторов эффективности при применении комплексной терапии (низкоинтенсивное лазерное излучение, магнитное поле и базовая антибактериальная терапия) у пациентов с ХБВ 2-й группы использовались методы математической статистики, в частности непараметрические критерии (например, критерий знаковых рангов Вилкоксона). Полученные выборки не подчинялись нормальному закону распределения (z=–0,79; р<0,78). При использовании знаковых рангов количество лейкоцитов в секрете семенных пузырьков (z=–4,229; р<0,01) и тестостерон (z=–2,894; р<0,04) достоверно изменялись до и после лечения. Предикторами эффективности магнитного поля, лазерного излучения и базовой антибактериальной терапии у пациентов с ХБВ может служить фаза латентного воспаления (количество лейкоцитов в секрете семенных пузырьков 50 и менее в поле зрения при исходно сниженном содержании тестостерона менее 11,0 ммоль/л).

Заключение

Таким образом, применение преформированных физических факторов в комплексном лечении пациентов с ХБВ повышает эффективность лекарственной терапии, снижает длительность и частоту рецидивов заболевания. Последовательное применение надсосудистой лазеротерапии, полостной импульсной магнитотерапии в комплексе с базовой лекарственной терапией эффективно снижает активность воспалительного процесса в семенных пузырьках, восстанавливает их структурно-анатомические изменения, улучшает метаболизм тестостерона и способствует нормализации показателей спермограммы.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов :

Концепция и дизайн исследования: В.К., Т.К.

Сбор и обработка материала: В.К., А.Б., С.К., Д.К.

Статистическая обработка данных: М.Я., Д.К.

Написание текста: В.К., М.Я., С.К.

Редактирование: Т.К., В.К.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail