Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, депрессия является одной из самых частых форм психической патологии, от которой страдают от 3,1 до 20,0% взрослого населения [1, 2]. Для депрессивных расстройств (ДР) характерна высокая степень коморбидности с другими соматическими и психическими заболеваниями, чаще с тревожными расстройствами (ТР) [3, 4]. В основном международном руководстве Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) депрессия упоминается в ряду наиболее актуальных сопутствующих патологий, существенно отягощающих течение основного заболевания и ухудшающих его прогноз [5]. По имеющимся данным, при стабильном течении ХОБЛ тревожно-депрессивные нарушения отмечаются в 10—42,0% случаев, а у пациентов, недавно перенесших обострение, их частота достигает 19,4—50,0% [6—8]. Несмотря на столь частую коморбидность психических расстройств при ХОБЛ, их диагностике и лечению уделяется мало внимания, что способствует повышению риска повторных госпитализаций и длительности пребывания в стационаре [9—11]. Помимо лекарственной терапии определенное значение в реабилитации больных с психофункциональными нарушениями имеют также методы немедикаментозного воздействия, в частности санаторно-курортное лечение (СКЛ) [12].

Цель настоящей работы — изучение эффективности климатических процедур при коморбидных тревожно-депрессивных расстройствах у больных ХОБЛ, находящихся на СКЛ в условиях Южного берега Крыма.

Работа выполнена на базе Специализированного клинического Алуштинского санатория «Ветеран». В исследование были включены 142 пациента с ХОБЛ в стабильной фазе, среди которых мужчин было 98 (69,0%), женщин — 44 (31,0%); средний возраст составил 67,3±4,5 года. Диагноз основного заболевания верифицировали с учетом положений GOLD-2011и GOLD-2014 [5]. Обязательно уточнялся статус курения с подсчетом индекса курящего человека (пачка/лет) [6]. Курс СКЛ традиционно включал климатопроцедуры, в частности аэро-, гелио- и талассотерапию. Оценка общего психического состояния больных, а также диагностика тревожно-депрессивных состояний и определение их выраженности проводились психиатром при поступлении в санаторий и после окончания лечения с использованием шкалы Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Rating Scale for Depression) и шкалы реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина [13—17]. При интерпретации результатов применения шкалы Гамильтона рассматривались первые 17 пунктов из 21, позволяющие оценить общее настроение пациента, качество сна, состояние работоспособности и активности, наличие явных и скрытых когнитивно-аффективных расстройств (пессимизм, пониженное настроение, ощущение неудовлетворенности, раздражительность и др.), а также наличие вегетативно-соматических симптомов, не связанных с сопутствующими внелегочными заболеваниями. Для определения уровня личностной и ситуативной тревожности по шкале Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина больные самостоятельно заполняли опросник, состоящий из 40 пунктов.

В результате проведенного обследования установлено, что у большинства пациентов (n=76, что составило 53,5%) отмечалась умеренная степень тяжести ХОБЛ (группа В по классификации GOLD-2014), легкое течение заболевания (группа, А по классификации GOLD-2014) констатировано у 29 (20,4%) больных, тяжелое (группа С по классификации GOLD-2014) — у 37 (26,1%) обследованных. Курение в анамнезе имели 107 (75,4%) больных, при этом индекс курящего человека у 88 (62,0%) составлял 15 пачка/лет и более. К моменту исследования продолжали курить 35 (24,6%) человек. Активность воспалительного процесса у всех больных при поступлении соответствовала фазе неполной клинической ремиссии. Средняя продолжительность заболевания составляла 18,4±4,2 года. При анализе структуры внелегочной коморбидной патологии было установлено, что количество сопутствующих заболеваний у всех обследованных колебалось от 1 до 4. При этом бóльшая часть пациентов (n=81, что составило 57,0%) имели одновременно минимум 3 патологии помимо ХОБЛ. Наиболее частыми были заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что в целях максимально возможного нивелирования влияния коморбидной соматической патологии на результаты психологического тестирования больные с высокой степенью выраженности внелегочных заболеваний в исследование включены не были.

Данные психодиагностического исследования по шкале Гамильтона (табл. 1) показали, что различной степени выраженности ДР имели место более чем у половины больных (n=84, что составило 59,2%). При этом они были выявлены у 24 (54,5%) из 44 женщин и у 60 (61,2%) из 98 мужчин.

При интерпретации результатов применения шкалы Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина (табл. 2) было выявлено состояние тревожности умеренной и высокой степени выраженности у большей части обследованных (n=97, что составило 68,3%). При этом они были выявлены у 29 (65,9%) из 44 женщин и у 68 (69,4%) из 98 мужчин.

В структуре ТР у пациентов с ХОБЛ можно было выделить три составляющих: идеаторный, моторный и вегетативный компоненты. Идеаторными проявлениями тревоги являлись наплыв тревожных мыслей с ощущением ускоренного их течения, навязчивые представления. Содержанием тревожных опасений, как правило, были беспокойство о текущем состоянии, возможности утраты трудоспособности и способности к самообслуживанию. Чаще всего тревожные мысли касались нескольких сфер жизни пациента, очень редко тревога была монотематичной (в основном о состоянии своего здоровья или текущих делах близких людей). Моторный компонент тревоги характеризовался частым изменением позы больного во время беседы, суетливостью, бегающим взглядом, дрожанием пальцев рук и многословностью. Иногда наоборот пациенты были скованы, сохраняя при беседе однообразную напряженную позу, тихо и скупо излагали жалобы. Как правило, моторные проявления оставались незамеченными самими больными, лишь изредка они отмечали чувство общего напряжения и невозможности расслабиться. Вегетативными признаками тревоги являлись гиперемия лица, сердцебиение, повышение артериального давления. Больные жаловались на ощущение прилива крови к лицу или голове, пульсацию сосудов, ощущение волнения или трепетания в области сердца, потливость, слабость, похолодание конечностей.

Столь высокая частота выявленных депрессивных и тревожных нарушений может быть объяснена тем, что среди обследованных превалировали лица пожилого возраста, у которых формирование изменений в определенной мере обусловлено влиянием таких специфических факторов старения, как гормональная и метаболическая перестройка организма, а также повышенной частотой сопутствующих соматических заболеваний [18, 19]. Основными клиническими особенностями ДР позднего возраста являются, с одной стороны, стертость или отсутствие собственно гипотимии, а с другой — преобладание соматических и ипохондрических жалоб, что часто может сопровождаться преходящим ухудшением когнитивной деятельности. Данной категории ДР присущи такие проявления, как монотонность, апатия и вялость, а также элементы фиксационной амнезии и дезориентировки [19, 20].

Существенный вклад в развитие психопатологической симптоматики вносит длительный стаж табакокурения. Существует отчетливая взаимосвязь между признаками депрессии, уровнем тревожности и курением. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра курение относится к классу психических расстройств и расстройств поведения. У курящих пациентов с ХОБЛ тревожно-депрессивные расстройства развиваются чаще, чем у бросивших курить [5, 8, 11]. Полученные нами данные также подтверждают наличие связи между курением и депрессивными нарушениями у пациентов с ХОБЛ. Так, значение нормы (0—7 баллов) и легкой степени ДР (8—13 баллов) по шкале Гамильтона не были зафиксированы ни у одного из 35 обследованных, продолжающих курить. И напротив 16 из 20 случаев ДР тяжелой и крайне тяжелой степени (19 баллов и более) были установлены у курильщиков.

Несмотря на мультифакторный генез психических расстройств у пациентов с ХОБЛ, включающий возрастной аспект, влияние курения и сопутствующей соматической патологии тем не менее, по нашим данным, имеется достаточно отчетливая корреляция между тяжестью течения ХОБЛ и выраженностью тревожно-депрессивных нарушений. Так, у пациентов с легким течением заболевания (группа А) по шкале Гамильтона примерно с равной частотой установлены состояние нормы и легкий уровень Д.Р. Более тяжелые ДР в этой группе больных не выявлены. При умеренно тяжелом течении ХОБЛ (группа В) превалировали легкой и средней степени тяжести ДР, нормальные показатели получены примерно у каждого четвертого пациента, а у 5 (6,58%) обследованных выявлены ДР тяжелой степени. У пациентов с ХОБЛ клинической группы С нормальные показатели шкалы Гамильтона не были установлены вообще. Преимущественно отмечался умеренный уровень депрессивных нарушений, однако со значительной частотой (40,54%) выявлялись также ДР тяжелой и крайне тяжелой степени выраженности.

Анализ психопатологической картины выявил у 88 (62,0%) больных пониженное настроение в виде ощущения печали или чувства собственной беспомощности. Большинство респондентов сообщали о своих переживаниях вербальным образом — сами рассказывали о них либо сообщали при расспросе. У 18 (12,7%) пациентов с тяжелым течением ХОБЛ аффективные переживания определялись также по невербальным признакам (мимика, невербальные характеристики голоса). Заторможенность в беседе (явная или незначительная) определялась у 41 (28,9%) опрошенного. Суточные колебания психического состояния имели место у 65 (45,8%) больных, при этом 41 (28,9%) из них отмечали ухудшение в утренние часы, а 14 (9,9%) — вечером. У 10 (7,0%) обследованных суточные колебания отсутствовали.

У большинства пациентов (n=116, что составило 81,7%) отмечались различные варианты нарушения качества сна, которые заключались в периодических или ежедневных трудностях при засыпании, ранних пробуждениях с невозможностью заснуть повторно, многократных пробуждениях в течение ночи. На хроническую инсомнию жаловались 15 (10,6%) обследованных с установленным умеренным и высоким уровнем тяжести тревожно-депрессивных нарушений. Следует отметить, что существуют определенные сложности при оценке качества сна у пациентов с ХОБЛ, связанные с тем, что расстройства сна у данной категории больных в значительной мере могут быть обусловлены такими симптомами основного заболевания, как пароксизмы ночного кашля и одышки.

Результаты повторного тестирования перед выпиской из санатория показали, что СКЛ с применением методов климатотерапии благотворно влияет не только на течение ХОБЛ, но и на проявления коморбидных психофункциональных нарушений. При этом выявлена прямая корреляция между ответом на лечение и тяжестью течения ХОБЛ. В большей степени положительные сдвиги достигнуты у больных с легким течением основного заболевания. У большинства пациентов этой группы (n=23, что составило 79,3%) удалось достичь состояния нормы по шкале Гамильтона. Значительно менее выраженная положительная динамика получена у пациентов с ХОБЛ клинической группы С. Ни у одного из обследованных этой группы после окончания курса СКЛ не констатирован нормальный психофункциональный статус. Тем не менее перед выпиской у 7 из 15 больных с исходно тяжелой и крайне тяжелой степенью выраженности ДР их проявления уменьшились до уровня умеренной степени выраженности по шкале Гамильтона.

Таким образом, проведенное исследование показало значительную частоту ДР и ТР у пациентов с ХОБЛ, направляемых на СКЛ (59,2 и 68,3% соответственно). При всей многофакторности генеза коморбидных психических нарушений полученные данные позволили констатировать наличие отчетливой корреляции между степенью их выраженности и тяжестью течения ХОБЛ. Установлено, что проведение курса СКЛ с применением методов климатотерапии способствует улучшению психофункционального статуса у данной категории пациентов, при этом наибольшей позитивной динамики удается достичь у больных клинической группы А. Результаты работы свидетельствуют о целесообразности проведения психодиагностического тестирования больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, прибывающих на СКЛ. Также представляется необходимой разработка и внедрение программ психологической реабилитации таких больных на восстановительном этапе ведения с использованием методов климатотерапии.

Конфликт интересов отсутствует.