Медицина сегодня стала естественной областью применения информационных технологий (ИТ). Лечебно-диагностическое медицинское оборудование все в большей степени становится специализированным компьютером, равно как и наоборот — компьютер, получая все новые приставки, превращается в медицинский прибор [1]. И хотя вопросы использования ИТ в комплексной реабилитации пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП), особенно со спастической диплегией, для улучшения работы пальцев рук освещены в литературе недостаточно, сам факт существования такой возможности в современных условиях представляется чрезвычайно актуальным.

ДЦП — термин, используемый для обозначения группы непрогрессирующих нарушений позы тела и движений, вызванных повреждением центральной нервной системы, произошедшим в антенатальном, интранатальном или неонатальном периоде. Двигательные нарушения, характерные для ДЦП, часто сопровождаются когнитивными, речевыми, пароксизмальными расстройствами [2]. В основе различных классификаций заболевания лежат преобладающие расстройства движения в виде наличия основных видов ДЦП (спастический, атетоидный, атактический и смешанный) или категории двигательных нарушений (спастическая, дискинетическая, атактическая) [3, 4]. ДЦП считается главной причиной детской инвалидности, частота которой по этой причине составляет 2—2,5 случая на 1000 детей [5].

ДЦП характеризуется многообразием клинических проявлений, на преодоление которых в течение многих лет с большей или меньшей степенью эффективности были направлены усилия специалистов различного профиля. В реабилитации больных используют комплекс мер, отражающих разные аспекты проблемы: педагогические (кондуктивная педагогика [6]), медикаментозные (ботокс-терапия [7]), физические (методы Войта-терапии [6], Бобата [6, 8], сенсорной коррекции [9]), нейроортопедические (методы функциональной нейрохирургии [9]), физиотерапевтические (электростимуляция мышц [10], синусоидальные модулированные токи [11]), психологические (иппотерапия [12], дельфинотерапия [6]) и др.

Вместе с тем одним из важнейших методов в физической реабилитации пациентов с ДЦП является лечебная физическая культура (ЛФК), которая начинается уже в первые месяцы жизни ребенка, сразу после установления диагноза. При этом применяют комплексы упражнений, которые препятствуют ослаблению и атрофии мышц, развитию контрактур и способствуют моторному развитию ребенка [13, 14]. Одной из наиболее сложных проблем считается коррекция двигательной активности больных ДЦП в форме спастической диплегии, так как методы и средства физического развития детей с ограниченными возможностями основываются на специфике заболевания и особенностях исходного состояния организма [15, 16].

Физическая реабилитация включает как активные, так и пассивные методы в виде гидротерапии, механотерапии, массажа, мануальной терапии с хорошим лечебным эффектом. П.В. Кравцевич и соавт. [17] приводят результаты исследования, которые доказывают необходимость использования лечебного плавания в комплексе с фиксационным массажем и онтогенетической гимнастикой в качестве нового эффективного способа воздействия на организм ребенка со спастическими формами ДЦП в целях восстановления двигательных способностей в условиях учебно-реабилитационного процесса. Данная методика позволяет также активизировать все показатели системы внешнего дыхания у детей с ДЦП [17].

При этом заболевании хорошо зарекомендовали себя занятия ЛФК с применением специальных тренажеров. В комплексной реабилитации детей для развития координационных способностей успешно применяется тренажер Bosu [18]. Сообщается о высокой эффективности функциональной электростимуляции при использовании аппаратов Мионейротон-велотренажер и АКорД-Мультимиостим у больных ДЦП в форме спастической диплегии [10]. Разработан метод комплексной реабилитации, включающий ЛФК с применением вновь созданных и усовершенствованных тренажеров [19, 20], позволяющих вертикализировать больных и развивать у них новые двигательные навыки за счет увеличения объема движения в суставах верхних и нижних конечностей [13, 14].

Широкое использование нашли средства адаптивной физической культуры, такие как фитбол-гимнастика [21], тренажер Гросса [22], лечебные костюмы Гравистат и Адели [23], нейроортопедический реабилитационный комбинезон Фаэтон [24]. Анализ полученных результатов исследования, проведенного на базе отделения восстановительного лечения «Росинка» (Сургут), показал, что адаптивная физическая культура в реабилитации больных ДЦП является эффективным средством. После ее прохождения у детей отмечалось улучшение координации и мелкой моторики, снижение спастичности мышц и выраженности парезов, уменьшение контрактур, расширение двигательных умений [25]. А.М. Аксенова и соавт. [26] предложили методику миотерапии с глубоким рефлекторно-мышечным массажем. Схема лечения, включающая кроме массажа краниосакральную терапию, растягивание скелетных мышц и миофасциальное расслабление, по данным авторов, эффективна и дает положительный результат. С помощью массажа и специальных физических упражнений, направленных на укрепление мышц, замыкающих тазобедренный, коленный и голеностопный суставы, удается существенно улучшить статодинамические функции у больных с атонически-астатической формой ДЦП [27].

Одним из авторитетных специалистов и автором методик по борьбе с ДЦП можно считать профессора В.И. Козявкина, предлагающего комплексный подход в лечении этого заболевания. В его клинике, помимо традиционных методов восстановительного лечения, включающих лечебно-оздоровительные мероприятия, такие как массаж, гимнастика, механотерапия и др., имеется зал для осуществления компьютерной реабилитационной игротерапии. Использование компьютерных игр является не только интересным отвлекающим средством, но и отличным решением задачи по коррекции движений конечностей пациентов с ДЦП. Метод реабилитации Козявкина используют в клиниках Евросоюза, США и других стран [28, 29].

Компьютерный метод тренировки кисти активно применяют в реабилитационных центрах Германии, таких как «Годесхеэ» (Бонн) [30], «Швертбад» (Аахен) [31], клиника св. Маврикия Нойс-Меербуш (Меербуш) [32]. Данные центры предоставляют широкий спектр медицинских услуг, которые в сочетании с современным оборудованием и передовыми медицинскими технологиями позволяют существенно повысить эффективность реабилитации. Роботизированные тренажеры Armeo и MIT-Manus, а также компьютерный метод тренировки кисти Biometrics направлены на развитие функциональной активности рук, силы, амплитуды движений и мелкой моторики. Развитие манипулятивной функции рук тесно связано с формированием общей и артикуляционной моторики. Известно, что ранней стадией общения является язык жестов, а тренировка функций рук имеет большое значение для развития психических и речевых навыков. Изучение положительного воздействия робота MIT-Manus было проведено специалистами Университета Брауна в американском штате Род-Айленд. По окончанию курса восстановительных процедур наблюдалось значительное улучшение двигательной активности рук [33].

Накопленный опыт как зарубежных, так и отечественных реабилитологов используют в ряде российских реабилитационных центров. В частности, Российский реабилитационный центр «Детство» (Ленинский район, Московская область), оказывающий специализированную помощь, оснащен новейшим оборудованием, включая кабинет компьютерных технологий, где дети с различными нарушениями получают элементарные навыки работы на специальных компьютерах в игровой форме. Используют клавиатуры большого размера с крупными кнопками, компьютеры в виде моноблоков. В комплексную реабилитацию детей вошли занятия на современном роботизированном комплексе «Локомат», который позволяет проводить занятия по отработке навыков ходьбы с неходячими пациентами [34]. Центр образования «Технологии обучения» (Москва) является учреждением дистанционного обучения. В нем могут обучаться дети с различными заболеваниями, в том числе с нарушением функций опорно-двигательного аппарата, при этом занятия проходят в удобной очно-заочной форме [35, 36].

Существуют специально разработанные программно-аппаратные инструментальные средства, такие как обучающая и развивающая компьютерная программа «КИД/малыш» Ассоциации «Компьютер и детство», которая используется в реабилитации пациентов с ДЦП. Основными целями применения таких программ, по мнению Е.Б. Криницыной [37], являются стимуляция интеллектуальной деятельности ребенка, формирование и совершенствование его высших психических функций, а именно внимания, памяти, пространственных и конструктивных представлений, речи, логического мышления, развития быстроты реакции, мелкой моторики и манипулятивной деятельности в целом. Специалисты Ассоциации «Компьютер и детство» и фирма «Сигма» разработали также специальные тренажеры, использующие метод биологической обратной связи, такие как компьютерно-стабилографический тренажерный комплекс и спортивный компьютерный игровой тренажер [37].

Говоря о самих устройствах, необходимо подчеркнуть, что существует большое количество их модификаций. Технические средства подбираются в зависимости от имеющейся патологии (заболевания опорно-двигательного аппарата, нарушения зрения, расстройства речи, слуха). Поскольку двигательные нарушения при ДЦП имеют несколько форм, специальные клавиатуры адаптированы для каждой из них. Клавиши увеличенного размера, удаленные друг от друга, с функцией исключения двойного нажатия и ряда других подходят для спастических форм заболевания. Портативные клавиатуры с компактными клавишами, настройкой чувствительности, подбором выполнения работы левой или правой рукой удобны для пациентов с ограниченным радиусом движения [38].

Помимо адаптированных клавиатур, существуют альтернативные устройства ввода информации, существенно облегчающие работу на компьютере. К таким устройствам относят компьютерные мыши, которые также подбираются в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Пользуются спросом мышь с управлением с помощью двух рычагов, большая кнопочная и сенсорная мыши, а также мышка-джойстик. Применяется также клавиатура с накладкой, которая имеет отверстия напротив кнопок для фиксации пальцев. Разработчики все больше прибегают к беспроводным сенсорным устройствам. Так, появились головные мыши, управляемые движением головы [38, 39].

Вышесказанное позволяет сделать вывод, что в последнее десятилетие использование персональных компьютеров в бытовых условиях и на базе лечебно-профилактических учреждений стало более активным. Связано это как с развитием ИТ вообще, так и с созданием адаптивных технических средств. Кроме того, немаловажным фактором является интерес самих маломобильных граждан, желающих освоить компьютер, что дает возможность получения дистанционного образования и общения посредством сети Интернет.

По данным фонда «Общественное мнение», весной 2014 г. в России доля активной аудитории, использующей Интернет хотя бы один раз за сутки, составляла 50% (58,3 млн человек) [40], т. е. примерно в каждой второй семье есть персональный компьютер. В семьях, где есть ребенок-инвалид, его наличие должно стоять в одном ряду с необходимыми реабилитационными средствами. У детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата вследствие ДЦП занятия на адаптированных технических средствах позволяют развить творческие способности, внимание, память, а работа на клавиатуре — координацию и точность движений. Именно поэтому изучение использования ИТ в рамках комплексной реабилитации и адаптации детей с ДЦП востребовано.

Одним из компонентов комплексной реабилитации пациентов с ДЦП является обучение, при этом ИТ выступают ведущим средством активно развивающегося в последнее годы дистанционного обучения, которое дает возможность получить больному образование и будущую профессию. И если еще в 2009 г. вопрос о получении дистанционного образования стоял крайне остро, поскольку немногие образовательные учреждения предоставляли такую услугу, то на сегодняшний день ситуация в корне изменилась. Приказ Министерства образования и науки РФ № 2211 от 30.12.2010 «О базовых образовательных учреждениях высшего профессионального образования, обеспечивающих условия для обучения инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья» включает перечень образовательных учреждений по федеральным округам. В приложении к приказу приведен список вузов, в которых созданы условия для обучения и проживания инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья [41].

У детей с ДЦП прежде всего выражена двигательная патология, а значит, как следствие, имеются трудности, связанные с самостоятельным посещением образовательного учреждения. Дистанционные технологии, представляющие собой самостоятельную форму обучения, являются средством получения образования, поскольку, не выходя из дома, маломобильные лица получают возможность зачисления в вуз на заочную форму обучения.

Примерно у половины пациентов с ДЦП способность к обучению нарушена в умеренной либо тяжелой степени. Коэффициент интеллектуального развития (IQ) у них не превышает 70—80. Для сравнения: у обычного человека коэффициент IQ около 100, а у людей, которые окончили университет, он обычно выше 120 [42]. Тем не менее большое число больных ДЦП с особыми образовательными потребности имеют право на образование. «Это основополагающее право всех граждан, — отмечает Н.М. Назарова. — Ни один ребенок или подросток не может быть лишен этого права по причине умственного или физического недостатка, равно как и по признаку пола или принадлежности к этническому меньшинству» [43].

Федеральный закон РФ № 273-ФЗ от 29.12.2012 «Об образовании в Российской Федерации» предусматривает создание необходимых условий для получения без дискриминации качественного образования лицами с ограниченными возможностями здоровья для коррекции нарушений развития и социальной адаптации, оказания ранней коррекционной помощи на основе специальных педагогических подходов и наиболее подходящих для этих лиц языков, методов и способов общения и условий, в максимальной степени способствующих получению образования определенного уровня и определенной направленности, а также социальному развитию этих лиц, в том числе посредством организации инклюзивного образования лиц с ограниченными возможностями здоровья. С учетом потребностей и возможностей ребенка с ДЦП образовательные программы осваиваются в очной (путем личного посещения учебного учреждения) или дистанционной форме [44].

Дистанционное образование для детей с ограниченными возможностями подразумевает знание основ информатики, т. е. ребенок должен уметь работать на персональном компьютере. В 2007 г. учителя МОУ СОШ № 4 Бугульминского муниципального района Республики Татарстан в рамках реализации программы «Образование» прошли компьютерные курсы при Академии управления «ТИСБИ» (Казань) по темам: «Дистанционное обучение детей с ограниченными возможностями здоровья», «Методика преподавания учебных предметов по дистанционным технологиям». Главной задачей явилось обучение детей работе на компьютере для получения профессионального образования дистанционно [45].

Владислав Шаргин — создатель и руководитель проекта «Дистанционное обучение для людей с инвалидностью» — уверен, что развитие качественного и современного дистанционного образования поможет подготовить специалистов, которые будут работать на дому в качестве бухгалтера, дизайнера, веб-дизайнера, программиста, корректора, специалиста по статистике и др. У людей с инвалидностью, благодаря обучению на дому, появилась возможность получения полноценного высшего образования. Стоит отметить, что данный проект стал лауреатом всероссийского конкурса «Доброволец 2009» [46].

Таким образом, в современных условиях использование ИТ является одним из перспективных направлений коррекции движений у пациентов с ДЦП, в том числе и со спастической диплегией. Занятия на адаптированных технических средствах позволяют развить творческие способности, внимание, память, координацию и точность движений. Неотъемлемой частью комплексной реабилитации больных ДЦП стала образовательная составляющая, в которой ИТ рассматриваются ведущим средством дистанционного обучения, дающим возможность получить ребенку-инвалиду образование и будущую профессию.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных: Е.Л.

Написание текста: Е.Л., Л.Х., А.П.

Редактирование: Л.Х.