Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гусарова С.А.

ФГБУ "РНЦ медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России

Стяжкина Е.М.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России, Москва

Гуркина М.В.

ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Чесникова Е.И.

ФГБУ «РНЦ медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, ул. Новый Арбат, 32, Москва, Российская Федерация, 121099

Сычева А.Ю.

¹Отдел гинекологии Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России

Новые технологии кинезитерапии в реабилитации пациентов с постинсультными двигательными нарушениями

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2016;93(2): 4‑8

Просмотров : 785

Загрузок : 34

Как цитировать

Гусарова С.А., Стяжкина Е.М., Гуркина М.В., Чесникова Е.И., Сычева А.Ю. Новые технологии кинезитерапии в реабилитации пациентов с постинсультными двигательными нарушениями. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2016;93(2):4‑8.
Gusarova SA, Stiazhkina EM, Gurkina MV, Chesnikova EI, Sycheva AYu. The new technologies of kinesiotherapy for the rehabilitation of the patients suffering from the post-stroke locomotor disorders. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2016;93(2):4‑8. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kurort201624-8

Авторы:

Гусарова С.А.

ФГБУ "РНЦ медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России

Все авторы (5)

Церебральные инсульты представляют собой одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем, так как занимают 2—3-е место среди причин смертности в большинстве стран мира. В России ежегодно регистрируется около 450 000 случаев, причем у 35—38% пациентов заболевание заканчивается летальным исходом, а более чем у 80% приводит к стойкой инвалидизации до конца жизни, что требует постоянной медико-социальной поддержки [1—3].

Частота и тяжесть двигательных нарушений при церебральном инсульте представляют собой одну из наиболее актуальных проблем, для решения которой в настоящее время используют качественно новые методики, направленные на восстановление моторного контроля и, прежде всего, моторики верхней конечности, поскольку ее функциональная полноценность определяет бытовую и социальную адаптацию, а также качество жизни пациентов. Кроме того, известно, что восстановление движений верхней конечности при центральных гемипарезах достигается труднее и медленнее, чем восстановление функции ходьбы [4—6]. Появившиеся в последние годы высокотехнологичные методы позволяют оптимизировать и значительно повысить эффективность двигательной реабилитации пациентов, перенесших инсульт [7, 8]. С этой целью в реабилитационные программы включают тренировки с использованием роботизированного аппарата Armeo, оснащенного программным обеспечением со специально разработанными упражнениями, играми, стимуляторами повседневной активности. Роботизированный тренажер c биологической обратной связью (БОС) и техническим приспособлением в виде экзоскелета руки, который частично компенсирует вес верхней конечности, обеспечивает улучшение сохранившейся функции и нейромышечный контроль. В ходе тренировок поддерживаются и совершенствуются активные движения во всех крупных суставах руки. В имеющихся немногочисленных работах показано, что применение данной технологии способствует восстановлению двигательной функции руки [9, 10].

Решая проблему двигательной реабилитации пациентов с центральными гемипарезами, особое внимание уделяют лечению спастичности, так как повышение тонуса в мышцах верхней конечности нередко приводит к развитию контрактур и играет основную роль в нарушении структуры движения. На сегодняшний день проведено значительное количество исследований, касающихся использования различных методов лечения постинсультной спастичности верхней конечности [10, 11]. Каждый из них имеет не только немало достоинств, но и ряд существенных недостатков, в частности, популярный в последние годы метод лечения постинсультной спастичности с помощью ботулотоксина требует специальных навыков врача, определенных правил и условий применения. Кроме того, выявили, что данный метод у части больных дает менее значимый эффект. Это связывается с возможностью образования антител к ботоксу и блокированием его действия при повторных инъекциях. Боль, возникающая на месте введения ботокса, кожные реакции также ограничивают широкое применение этого достаточного дорогого метода. Антиспастический препарат, по мнению ряда исследователей [11, 12], должен уменьшать спастику при минимальном снижении силы мышц и хорошей переносимости. Таким образом, проблема спастичности остается до настоящего времени нерешенной и требует поиска новых технологий.

Среди лечебных факторов, оказывающих миорелаксирующий эффект, заметное место занимает криотерапия. Известен положительный опыт применения в конце прошлого века локального охлаждения при спастических параличах различной этиологии. Авторы отмечали значительное снижение мышечного тонуса после локального охлаждения, где в качестве криоагента использовали пакеты с раздробленным льдом температурой 0—2 °С, которые накладывали на 5—10 мин на спастичные мышцы. Применение данной технологии у больных с постинсультными спастическими параличами позволило получить значительный миорелаксирующий эффект, причем на достаточно продолжительное время (от нескольких часов до 1,5—2 сут). В настоящее время доказали, что лечебные эффекты криотерапии достигаются в большей степени при использовании криоагентов умеренно низких температур (в диапазоне от –20 до –25 °С). Именно такие температуры применяются при использовании одного из методов криотерапии — криомассажа, разработанного проф. О.Ф. Кузнецовым и соавт. [15]. Применение криомассажа в комплексном лечении пациентов при ряде заболеваний (органов пищеварения, сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной системы) выявило его выраженное обезболивающее, спазмолитическое, противоотечное действие, а также положительное влияние на состояние иммунитета, регенеративные процессы, микроциркуляцию. Кроме того, установлено, что этот метод практически не имеет ограничений для применения и хорошо переносится пациентами [13—15]. Вместе с тем отсутствует опыт использования криомассажа при спастических параличах различного генеза.

В связи с вышесказанным представлялось целесообразным включить в лечебный комплекс пациентам с постинсультными двигательными нарушениями криомассаж и роботизированный комплекс Armeo, действие которых рассчитано на уменьшение моторного дефицита.

Цель исследования — изучить эффективность использования комплекса Armeo и криомассажа у больных с постинсультными двигательными нарушениями.

Пациенты и методы

В исследовании принимали участие 44 пациента в возрасте от 45 до 66 лет, поступивших в неврологическое отделение реабилитационного комплекса Центра в сроки от 1 года до 3 лет после ишемического инсульта в одном из каротидных бассейнов и имеющих двигательные нарушения в виде спастического гемипареза, более выраженные в руке.

Комплексное обследование пациентов включало проведение стандартных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, а также оценку выраженности неврологического дефицита с помощью специальных шкал, индексов и нейропсихологических тестов.

Обследование проводилось в 1-й день начала лечения и после окончания курса реабилитации. У пациентов оценивали: динамику клинической симптоматики и психоэмоционального статуса (по шкале самооценки Спилбергера—Ханина, результатам мини-исследования когнитивного состояния ММSE и опросника САН); состояние мышечной спастичности по модифицированной шкале Ашворта; манипуляторный уровень кисти и возможность выполнять захваты по данным теста Френчай (FAT); степень выраженности пареза по шкале Вейсса; приспособленность к повседневной жизнедеятельности по шкале Бартелла, которая охватывает 10 признаков, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности пациентов.

В зависимости от проведенного лечения пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (основную) вошли 22 пациента, которым в реабилитационный комплекс были введены тренировки на роботизированном комплексе с БОС и криомассаж. Во 2-ю группу (контрольную) вошли также 22 пациента, которым применяли традиционно используемые в реабилитации постинсультных больных классический массаж и процедуры лечебной гимнастики (ЛГ). Эти процедуры проводились инструктором лечебной физкультуры (ЛФК) индивидуально, дополнялись работой на стендах трудотерапии и упражнениями для восстановления мелкой моторики кисти. Все пациенты получали базовую медикаментозную терапию по поводу фоновых сосудистых заболеваний (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца) в соответствии с национальными рекомендациями.

Для криомассажа применяли криопакет объемом 300—500 мл, с несущей рабочей температурой от –25 до –10 °С (патент № 2074680). Учитывая, что гипертонус чаще всего определялся в мышцах сгибателях плеча, предплечья, пальцев, а также в большой и малой грудной мышцах, холодовое воздействие осуществляли в течение 8—10 мин по передней поверхности плеча, предплечья, ладонной поверхности кисти паретичной конечности, а также передней поверхности грудной клетки пораженной стороны. При этом в качестве основного использовали прием поглаживания, он дополнялся приемом разминания в виде надавливания. Критерием окончания процедуры служило снижение кожной температуры до 15—17 °С, появление чувства холода и гиперемии в зоне воздействия. На курс пациенты получали 10 процедур криомассажа, отпускавшихся ежедневно.

Сразу после процедуры криомассажа пациенты приступали к тренировкам на роботизированном комплексе. В цикл занятий включали мотивированные действия, направленные на улучшение движений в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах, а также повседневной активности кисти и руки в целом.

В процессе тренировки ставили задачи в режиме реальных жизненных ситуаций, использовали видеоигры с разными уровнями сложности в соответствии с возможностями пациентов. В течение процедуры пациенты выполняли несколько заданий, которые следовали одно за другим. В курсе тренировок меняли силу сопротивления, сложность заданий и время. Функционально направленный тренинг на устройстве Armeo проводили пациентам ежедневно, продолжительность процедуры составляла 30—40 мин. Курс состоял из 10 тренировок.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS Statistics 19.0. Достоверность различий рассчитывали с помощью t-критерия Стьюдента. Различия между двумя средними величинами считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Все пациенты отметили благоприятное действие как процедур криомассажа, так и занятий на роботизированном комплексе. Каждый из использованных лечебных факторов не вызывал отрицательных эффектов, оказывал положительное влияние на двигательную функцию паретичной руки. Так, после процедуры криомассажа у пациентов заметно уменьшился гипертонус, что существенно облегчало проведение тренировок на роботизированном комплексе.

При этом эффекты криотерапии зависели от ряда параметров, в частности от продолжительности воздействия. Релаксацию мышц наблюдали при локальном охлаждении длительностью не менее 10 мин. Известно, что спазмолитический эффект криотерапии реализуется через экстрарецепторный аппарат кожи и γ-мотонейронную систему, влияя на деполяризационные свойства нервно-мышечных структур, снижая моносинаптическую возбудимость спинного мозга, что влечет за собой снижение активности веретеновидных структур мышц и моторных реакций. Установили, что функциональная активность экстерорецепторов кожи становится минимальной при охлаждении кожи до 13—15 °С, поэтому для снятия мышечного спазма оптимальным является снижение температуры поверхности тела до 15—16 °С.

В результате проведенного лечения у пациентов обеих групп клинический эффект проявлялся уменьшением эмоциональных и интеллектуальных расстройств (улучшились сон, память, внимание). Наряду с улучшением самочувствия после курса лечения у пациентов отмечали нарастание объема движений и снижение спастичности в верхней конечности. В процессе реабилитации выявили, что изменения показателей двигательной функции руки в обеих группах пациентов были однонаправленными, но различались по степени выраженности (см. таблицу).

Динамика показателей двигательных нарушений (баллы) у пациентов основной и контрольной групп под влиянием лечения (М±m) Примечание. * — достоверность различий с исходными значениями, р<0,05.

Спастичность по шкале Ашворта достоверно уменьшилась в процессе лечения только в 1-й (основной) группе пациентов, что сопровождалось некоторым уменьшением степени пареза по шкале Вейсса и увеличением объема движений в крупных суставах паретичной руки (показатели сгибания в плечевом суставе выросли с 42,7° до 64,1°, движения в локтевом суставе в направлении сгибания—разгибания — на 20°, в лучезапястном — на 10°). Вместе с тем у пациентов 2-й (контрольной) группы заметного улучшения двигательной функции руки после проведенного курса не наблюдали. Степень спастичности у больных 2-й группы после лечения практически не отличалась от исходных значений, при этом отсутствовали заметные изменения степени пареза по шкале Вейсса. Тестирование по шкале Бартелла показало, что приспособленность к повседневной жизни после курса лечения у пациентов обеих групп не имела значимых различий и находилась на уровне умеренной зависимости. По результатам тестирования (по тесту Френчай) выявили улучшение функциональной возможности руки, а именно манипуляторного уровня кисти, у пациентов обеих групп (после лечения стало возможным выполнение дополнительно одного или двух заданий).

Эффективность комплекса реабилитационных мероприятий отразилась на состоянии психоэмоциональных и когнитивных функций. Снизились раздражительность, уровень тревоги, внутренней напряженности, утомляемости, повысилась активность, процесс лечения оказал позитивное влияние на когнитивные функции. Положительные результаты оказались более существенными у пациентов основной (1-й) группы. Так, когнитивное состояние по шкале MMSE до лечения в 1-й группе оценивали в 24,0±0,5 балла, что соответствовало умеренным когнитивным расстройствам, после лечения — в 27,4±0,3 балла, р≤0,05. Приведенные данные позволяют сделать вывод о возможности коррекции когнитивных нарушений не только традиционно применяемыми лекарственными препаратами, но и кинезитерапевтическими методами, при использовании которых отмечается высокий уровень мотивации, связанной с возможностью контролировать качество выполняемых заданий и увеличивать объем двигательной активности.

Полученные в результате проведенной работы данные подтверждают положительное влияние комплекса кинезитерапевтических факторов на функциональное состояние моторики верхней конечности. Использование криомассажа вызывает снижение мышечной спастичности, а применение аппаратно-программного комплекса Armeo приводит к увеличению амплитуды движений и восстановлению сложных координаторных движений руки, что способствует возрастанию функциональной независимости при самообслуживании, улучшению психоэмоционального состояния пациентов.

Применение традиционных методов ЛФК (классического массажа и лечебной гимнастики, дополненной специальной разработкой движений кисти и пальцев), также оказывает благоприятное воздействие на проявления моторного дефицита, прежде всего в виде субъективного ощущения прироста мышечной активности в паретичной конечности у пациентов.

На основании вышесказанного можно сделать вывод, что проведенное исследование свидетельствует о повышении функциональных возможностей паретичной руки при активной целенаправленной коррекции ее двигательного дефицита даже в столь короткий срок реабилитационного лечения, в процессе которого улучшаются качество жизни этой тяжелой категории больных, социальная и бытовая адаптация.

Результаты исследования позволяют расширить перечень средств, которые могут быть использованы на всех этапах реабилитации больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения и доказывают эффективность применения комплекса современных кинезитерапевтических факторов, оказывающих корригирующее влияние на разные стороны моторного дефицита (спастичность и силу мышц) и психоэмоциональный статус, что пробуждает у пациентов интерес к жизни, стремление преодолеть недуг и повышает их реабилитационный потенциал.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование: Е.С.

Сбор и обработка материала: Е.Ч., А.С.

Анализ полученных материалов: С.Г.

Статистическая обработка материала: М.Г.

Написание текста: С.Г., М.Г.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail