Широкая распространенность, высокая смертность, длительная и глубокая инвалидизация пациентов позволяют считать острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) одной из важнейших медико-социальных проблем в современном мире [1]. Многообразие последствий ОНМК, при котором страдает не одна, а несколько функций, наличие и тяжесть коморбидных расстройств снижают реабилитационные возможности и значительно влияют на исход основного заболевания. Своевременность, адекватность и правильный подбор лечебно-восстановительных мероприятий с учетом коморбидной патологии, координация и согласованность деятельности врачей различных специальностей приводят к значительному повышению эффективности реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт (ИИ).

В настоящее время коморбидностью считают наличие у одного пациента двух и более заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени независимо от активности каждого из них [2, 3]. Выделяют пять вариантов коморбидности:

- причинная коморбидность - одновременное поражение различных органов и систем, которое вызвано одним патологическим агентом;

- осложненная - поражение органов или систем как следствие основного заболевания;

- ятрогенная - поражение органов и систем при негативном воздействии на пациента лекарственных средств;

- неуточненная - предполагает общий патогенез заболеваний, но требует уточнения и дальнейшего обследования;

- случайная коморбидность.

В современной медицине термин "коморбидность" чаще используют при сочетании двух патологических состояний, когда:

1) они имеют общие этиологические или патогенетические механизмы (например, биохимические либо генетические);

2) одно заболевание вызывает другое.

Долгие годы концепция коморбидности имела применение преимущественно в психиатрии при анализе таких расстройств, как фобии, абузусные состояния, расстройства настроения и личности, когда считали, что лишь сосуществующие психические состояния могут иметь общие симптомы, перекрывающие, усиливающие или ослабляющие друг друга [4-6]. В последние годы данная концепция используется во всех областях медицины и имеет важное практическое и медико-социальное значение. Детальное изучение сопутствующей патологии, раннее ее выявление и лечение повышают эффективность реабилитационных мероприятий, что положительно влияет на качество жизни пациента.

По данным литературы, депрессия оказывает существенное воздействие на течение, исход инсульта и дальнейшее восстановление. Важность изучения постинсультных депрессивных расстройств обусловлена высокой частотой их встречаемости. Результаты многочисленных исследований демонстрируют большой разброс полученных данных касательно частоты развития постинсультной депрессии (от 11 до 72%) [7, 8]. Сравнительный анализ, проведенный T. Linden и соавт. в 2007 г. у 149 пожилых пациентов, перенесших ОНМК, и у 745 обследуемых без ОНМК, сопоставимых по возрасту и полу, показал, что депрессия выявляется в 34 и 13% случаев соответственно. На базе неврологического отделения ГКБ №1 Москвы кафедра неврологии и нейрохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова провела исследование с участием пациентов в разные сроки после перенесенного ИИ. Наличие постинсультных депрессивных расстройств разной степени тяжести в разные сроки после инсульта выявили в среднем у 40,4% [9].

К основным факторам риска, предрасполагающим к развитию постинсультной депрессии, относятся: пожилой возраст, высокий уровень образования, отсутствие семьи, женский пол, ранее перенесенный инсульт, эпизоды депрессии в анамнезе и локализация очага поражения. Показана достоверная обратная корреляция между тяжестью депрессии и расстоянием между очагом и полюсом лобной доли у больных с левополушарным инсультом; при правополушарных поражениях подобная связь не выявлена [10]. Необходимо учитывать, что тяжесть неврологического дефекта значительно влияет на развитие постинсультной депрессии в раннем восстановительном периоде [11].

Клиническая картина постинсультной депрессии характеризуется умеренной выраженностью аффективных расстройств, снижением настроения и трудоспособности, расстройством сна и тревогой, что оказывает негативное воздействие на реабилитационный прогноз пациентов, перенесших инсульт. У больных с постинсультной депрессией отмечено увеличение риска смертности, менее выраженное восстановление нарушенных когнитивных и неврологических функций, увеличение продолжительности восстановительного периода, более значимые нарушения активности в повседневной жизни, снижение качества жизни и приверженности рекомендованной терапии [12, 13].

Снижение когнитивных функций, выраженные двигательные нарушения в сочетании с постинсультной депрессией приводят к усугублению сопутствующих соматических заболеваний: утяжелению течения ишемической болезни сердца, повышению риска развития артериальной гипертензии, сахарного диабета и, как следствие, снижению качества жизни пациентов после перенесенного инсульта [14, 15]. Доказанным считают факт повышения смертности у пациентов, перенесших инсульты, при наличии коморбидной тревоги и депрессии [16]. Развитие депрессивных состояний объясняют патогенетическими особенностями ИИ. Запуск "ишемического каскада" приводит к развитию оксидантного стресса, повышению активности глутаматергических, серотонинергических и норадренергических рецепторов. Высвобождаемые в результате нейромедиаторы являются основными катализаторами депрессивных реакций. Главная роль при этом принадлежит серотонинергическим структурам с гиперчувствительностью постсинаптических серотониновых рецепторов [9].

Важным аспектом выступает сочетание медикаментозной и немедикаментозной терапии в комплексе программ восстановительного лечения пациентов после инсульта. Учитывая позитивное влияние усиленной наружной контрпульсации (УНКП) на церебральный и системный кровоток, выраженность неврологического дефицита и повседневную активность, следует предположить возможное повышение эффективности лечения коморбидных постинсультных психоэмоциональных расстройств при включении в комплексную программу реабилитации методов, достоверно улучшающих центральную гемодинамику, к которым относится УНКП.

Цель работы - изучение особенности депрессивных расстройств у пациентов в раннем восстановительном периоде ИИ и оценка эффективности комплексной реабилитационной программы, включающей применение метода УНКП.

В исследовании приняли участие 109 пациентов, разделенных на две группы. Основную группу составили 79 больных (39 мужчин и 40 женщин), перенесших ИИ, в раннем восстановительном периоде в возрасте от 35 до 70 лет (средний возраст 56,8±9,4 года). У 52 пациентов ИИ развился на фоне атеросклероза и артериальной гипертензии, у 12 - на фоне сахарного диабета (СД) 2-го типа и артериальной гипертензии, у 15 больных имело место сочетание атеросклероза и артериальной гипертензии и СД 2-го типа. Группу контроля составили 30 пациентов с ИИ, сопоставимых по полу, возрасту и клиническим проявлениям с больными основной группы.

Давность развития заболевания на момент включения в исследование составила 58-115 сут (в среднем 81,6±15,6 сут). У всех обследуемых имел место легкий и умеренно выраженный очаговый неврологический дефицит (средний балл по NIHSS 8,2±3,7). В целом пациенты сохранили возможность самообслуживания (значения индекса Бартел составили не менее 65 баллов - средний балл 71,4±6,5, что соответствует умеренной зависимости от окружающих). У пациентов, включенных в исследование, наблюдали отсутствие существенного когнитивного снижения, препятствующего проведению реабилитационных мероприятий (значения по шкале MMSE составили не менее 25 баллов). Наличие очага инсульта, его локализация и характер были подтверждены результатами нейровизуализационного исследования (КТ или МРТ).

Больные группы контроля получали стандартную схему лечения, которая включала базовую медикаментозную терапию, лечебную физическую культуру (ЛФК), физиотерапию (ФЗТ), антидепрессанты. Пациенты основной группы наряду со стандартной схемой лечения получали курс УНКП по схеме - 35 процедур в течение 7 нед (длительность процедуры 1 ч). Продолжительность наблюдения составила 3 мес. Во время проведения процедуры пациент находился в положении лежа на процедурном столе, с прикрепленными электродами ЭКГ и датчиком плетизмографа. На ноги (голень, бедро, верхняя часть бедра с захватом ягодицы) накладывали манжеты, в которые во время диастолы последовательно от дистальных к проксимальным отделам нагнетался воздух с давлением от 220 до 300 мм рт.ст. Непосредственно перед систолой происходило одновременное сдувание манжет. Врач имел возможность регулировать компрессионное давление, а также временны`е интервалы для инфляции и дефляции с учетом состояния пациента, изначального артериального давления и ритма сердца [17].

Оценку клинико-неврологического, психоэмоционального состояния пациента и их влияния на повседневную активность и качество жизни проводили с помощью следующих методов: углубленного неврологического осмотра пациентов в динамике с использованием разработанной индивидуальной регистрационной карты; шкалы инсульта Национального института здоровья NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale); оценки активности пациента в повседневной жизни (индекс Бартел); краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС); госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS); шкалы сонливости Эпворта; анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна А.М. Вейна; европейского опросника качества жизни EQ-5D, который состоит из двух частей, где первая представлена как индекс здоровья, а вторая имеет визуальную аналоговую шкалу - "термометр здоровья" (оценка от 0 до 100 баллов).

Результаты исследований заносили в индивидуальную регистрационную карту пациента и подвергали статистической обработке с использованием стандартизованных функций программы Microsoft Excel и пакета программ Statistica, версия 7.0. Достоверность различий средних величин определяли с помощью параметрического метода (t-тест Стьюдента). Для выявления взаимосвязи двух признаков применяли непараметрический корреляционный анализ по Спирмену. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

В основной группе при неврологическом осмотре координаторные нарушения выявили у 52 (63,2%) пациентов, чувствительные - у 54 (68,3%), двигательные - у 53 (67,2%); нарушения в виде правостороннего гемипареза обнаружили у 26 (32,5%) пациентов, левостороннего - в 34,7% случаев.

Реже встречались речевые расстройства: элементы моторной афазии - у 16 (20,3%) пациентов, сенсорной - у 5, смешанная афазия - у 3 больных.

Анализ общей характеристики пациентов основной и контрольной групп, включенных в исследование, был сопоставим по всем критериям и оценочным шкалам (табл. 1

Все пациенты, включенные в исследование, имели симптомы депрессивного круга различной степени выраженности: преобладали субклинически выраженные расстройства (тревога в 64,5% случаев, депрессия в 68,4%), нарушения сна, вегетативные изменения и выраженные снижения качества жизни. Средний уровень клинически выраженной депрессии составил 13,52±2,1 балла по шкале HADS, что соответствует депрессии легкой степени выраженности (табл. 2

Согласно полученным данным, большая часть пациентов после перенесенного инсульта в ранние сроки имели субклинически выраженную тревогу и депрессию, что в свою очередь подтверждает необходимость специфической фармакотерапии и участия в реабилитационном процессе психотерапевтов и психологов. В результате проведенного анализа не выявили достоверных различий между частотой встречаемости тревожных и депрессивных расстройств.

Частота инсомнии как в основной, так и в контрольной группе составила в среднем 4,1 раза в неделю. Продолжительность инсомнии на момент исследования в обеих группах была в среднем одинаковой и составила 1,5±0,8 года. Исследование ночного сна с помощью анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна выявило у больных обеих групп выраженные нарушения засыпания (2,1 балла), снижение продолжительности сна (2,4 балла), частые ночные пробуждения (1,9 балла), ухудшение общего самочувствия после пробуждения утром (2,1 балла). В основной группе больные чаще жаловались на трудности засыпания (90,5%), на поверхностный сон (79,4%). В контрольной группе 94,8% пациентов отмечали трудности засыпания, 74,3% жаловались на поверхностный сон и трудности засыпания после раннего пробуждения, 84,6% больных - на раннее пробуждение (табл. 3

Для оценки влияния тревожно-депрессивных расстройств на качество жизни больных, перенесших ИИ, использовали европейский опросник качества жизни EQ-5D. По результатам исследования, у всех больных, принимавших в нем участие, качество жизни было снижено по всем пунктам опросника (табл. 4

Следует отметить, что повышенную депрессивность/тревожность по шкале EQ-5D самостоятельно отмечали только 25 (31,6%) больных основной группы.

При проведении корреляционного анализа выявили сильную корреляционную взаимосвязь между выраженностью депрессивных расстройств и наличием неврологического дефицита по шкале NIHSS (r=0,27; p=0,024). Установили связь между выраженностью эмоциональных нарушений и наличием нарушений сна по показателям шкалы сонливости Эпворта и анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна (r=0,39; p=0,027). Обнаружили корреляционную зависимость между уровнем депрессивных расстройств и оценкой качества жизни с помощью опросника EQ-5D (r=0,52; p=0,018).

При оценке неврологического статуса в основной группе больных на фоне комплексной терапии, включающей проведение УНКП, практически по всем исследуемым показателям наблюдали четкую положительную динамику (табл. 5

Выявили уменьшение выраженности эмоциональной лабильности, тревоги и депрессивных реакций, утомляемости, шума в голове, нарушений сна. Значительно сократилось число пациентов, предъявлявших жалобы на подавленное настроение и апатию. Уровень депрессии у пациентов по шкале HADS достоверно снизился через 3 мес лечения с 13,52±2,1 до 8,7±1,01 балла, приблизившись к субклиническому уровню депрессии. Первоначально доля больных с клинически выраженными расстройствами составляла 35,4%, у большинства пациентов присутствовали субклинически выраженные расстройства. К окончанию периода лечения доля пациентов с клинически выраженными расстройствами сократилась до 22,0%. Позитивная динамика по шкале HADS прослеживалась как в отношении когнитивной (аутопсихический уровень нарушений), так и соматической (соматопсихический уровень нарушений) составляющих депрессии вне зависимости от степени тяжести симптоматики. К моменту окончания терапии у пациентов отмечали улучшение общего самочувствия, что сопровождалось уменьшением лабильности настроения, внутреннего напряжения, тревожности, проявлений психомоторного беспокойства, а также частичной редукцией соматовегетативной симптоматики (улучшался процесс засыпания, уменьшилась выраженность головной боли, головокружения, астении). Пациенты становились активнее, реже высказывали идеи малоценности, что проявлялось в улучшении контакта не только с врачом, но и с другими лицами из их семейного или профессионального окружения.

На фоне терапии методом УНКП достоверно повысилась активность больных в сфере повседневной жизнедеятельности - индекс Бартел (р<0,05). До начала лечения легкая зависимость от окружающих наблюдалась в 55%, умеренная - в 25% случаев. Через 3 мес эти показатели составили 70 и 12,5% соответственно. Средний балл после лечения составил 82,6±3,5 (см. табл. 5

К моменту завершения исследования терапевтический эффект различной степени выраженности наблюдали у всех пациентов основной группы (100%): в том числе очень хороший терапевтический эффект - у 10 (33,3%) пациентов, хороший - у 16 (53,3%) больных и удовлетворительный - у 4 (13,4%).

Оценка нарушений сна по результатам полуколичественных шкал и опросников на фоне комплексной терапии с применением метода УНКП показала, что уже через 1 мес после начала терапии прослеживалась положительная динамика в виде улучшения субъективных характеристик сна и уменьшения дневной сонливости. К 3-му месяцу, по результатам тестирования по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна (А.М. Вейн, 2001), различия приобрели достоверный характер и составили 14,8±2,1 балла в основной группе и 12,2±2,8 балла в контрольной. Уменьшение дневной сонливости по шкале Эпворта в контрольной группе составило 8,9±3,0 балла, в основной - 8,7±2,1 (р<0,05; табл. 6

До лечения все пациенты имели проблемы со здоровьем той или иной степени выраженности, указывали на физический и эмоциональный дискомфорт. Большинство пациентов по всем компонентам качества жизни имели проблемы средней (умеренной) степени выраженности. По оценке динамики качества жизни с помощью опросника EQ-5D, состояние здоровья по компоненту "подвижность" через 3 мес улучшилось у 62 (78,5%) пациентов основной группы и у 17 (56,6%) - контрольной. Через 3 мес, по оценке второго компонента, отражающего самообслуживание (уход за собой), не имели подобных проблем 55 (69,6%) пациентов основной группы и 13 (43,3%) - контрольной. Привычная повседневная деятельность улучшилась у 58 (73,4%) больных основной группы и у 16 (53,3%) - контрольной.

Состояние тревоги/депрессии оценили следующим образом: через 3 мес исчезла выраженная тревога у 12 (15,4%) пациентов основной группы и у 3 (10%) - контрольной. По шкале EQ5D, к концу исследования в основной группе отмечен достоверный положительный эффект по субшкалам, которые оценивают привычную повседневную деятельность, тревогу и депрессию (p<0,05), появилась тенденция к увеличению общего уровня качества жизни. При анализе динамики качества жизни с помощью опросника EQ5D выявили, что у большинства пациентов основной группы отсутствовала оценка своего состояния как "тяжелое" по категориям "уход за собой", "привычная повседневная деятельность" и "тревога/депрессия". Показатель качества жизни, определенный по визуальной аналоговой шкале опросника EQ5D, достоверно увеличился на фоне комплексной терапии с 56,8±8,1 до 80,5±7,7 через 3 мес (p<0,001 по сравнению с исходными значениями).

Результаты исследования свидетельствуют, что проведенное комплексное восстановительное лечение с включением метода УНКП оказывает положительное воздействие на состояние физического и психологического компонента качества жизни у больных. У всех пациентов основной группы достоверно повысилось качество жизни в целом по сравнению с контрольной группой по всем пяти компонентам здоровья.

Таким образом, показана эффективность комплексной терапии с включением метода УНКП у пациентов с депрессивными расстройствами в раннем восстановительном периоде инсульта. По окончании курса лечения у всех больных отмечалось общее улучшение самочувствия и настроения, повышение повседневной активности. Зафиксировано уменьшение выраженности астенических проявлений, повышение аффективного тонуса, улучшение концентрации внимания, появление бодрости, повышение самооценки и уверенности в себе, за счет чего субъективно улучшалось настроение. Пациенты были положительно настроены на поддерживающее лечение и дальнейшее сотрудничество с врачами, отмечали улучшение сна и аппетита.

Наличие депрессии и тревоги у пациентов после ишемического инсульта значительно влияет на качество жизни и, как следствие, ухудшает течение и исход заболевания, зачастую препятствуя реабилитации больного. Оценка коморбидности, основанная на результатах детального опроса пациентов о сопутствующих заболеваниях, анамнеза и данных объективного осмотра, специальных методов исследований способствует своевременному выявлению и лечению сопутствующей патологии, что приводит к повышению качества жизни больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Следовательно, особое место в реабилитационном процессе у пациентов, перенесших ишемический инсульт, должно занимать выявление коморбидности тревоги и депрессии, ранняя диагностика и лечение тревожно-депрессивных расстройств.

Включение в комплексную реабилитационную программу пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, немедикаментозного метода лечения - усиленной наружной контр­пульсации наряду с применением антидепрессантов - приводит к значительному повышению эффективности восстановительного лечения, улучшению реабилитационного прогноза и качества жизни пациента.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: А.Р.

Сбор и обработка материала, написание текста: М.Э.

Редактирование, концепция и дизайн: Е.К.

Сбор и обработка материала: С.Б.