Остеомиелит — инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости. По данным литературы, в 10—30% случаев острый гематогенный остеомиелит переходит в хроническую форму, когда на фоне клинического благополучия (нормальной температуры, отсутствия выраженного болевого синдрома, восстановления физиологической функции пораженной конечности) сохраняются такие признаки перенесенного деструктивного процесса в кости, как остаточная полость, секвестры, свищи [1, 2].
Характерным признаком хронического остеомиелита являются свищи и рубцы. В стадии ремиссии свищи закрываются, при этом возможно сохранение незначительного количества серозно-гнойного отделяемого [3, 4]. Хроническая интоксикация вследствие наличия постоянного гнойного очага нередко приводит к развитию дистрофических изменений в почках, печени, миокарде, изменяются показатели крови [5—9].
Для научного обоснования возможности и целесообразности применения лазерного излучения в реабилитации детей с хроническим гематогенным остеомиелитом проведены исследования в двух направлениях у 95 больных в возрасте от 1 года до 15 лет.
Все дети получали базисную медикаментозную терапию с включением антибактериальных, противогистаминных препаратов, средств, стимулирующих иммунитет.
Цель первого направления — изучение в сравнительном аспекте эффективности инфракрасного лазерного излучения (ИКЛИ) у 40 детей с гематогенным остеомиелитом. Из них у 26 больных диагностирован острый гематогенный остеомиелит, у 14 — хронический.
Воздействие ИКЛИ проводилось одновременно в одной процедуре транскутанно и на очаг поражения. Транскутанное воздействие ИКЛИ (длина волны 0,89 мкм) осуществлялось на область проекции крупных сосудов в непосредственной близости к воспалительному процессу, частотой 80 Гц, 10—15 мин, через день, количеством 6 процедур. На очаг поражения ИКЛИ проводилось также частотой 80 Гц в импульсном режиме (8 Вт) по 2—3 мин от аппарата Милта-Ф-8−01, позволяющего регистрировать отраженный от облучаемой поверхности ИК-сигнал и определять коэффициент отражения. Динамика этого показателя дает возможность фиксировать локализацию и оценивать эффективность противоотечного и противовоспалительного действия лазеротерапии.
При поступлении и в течение всего курса лечения каждые 7—10 дней проводилось комплексное обследование, включающее определение гемограммы, биохимических, иммунологических, микробиологических показателей, лазерную спектрофотометрию, рентгенологическое и ультразвуковое исследование.
Локализация первичного очага отмечалась чаще в длинных трубчатых костях нижних конечностей: при остром гематогенном остеомиелите в 34,6% случаев, при хроническом гематогенном остеомиелите в 35,7%. Множественные очаги поражения отмечались в 7,7% наблюдений.
Клиническим выздоровлением считался период заболевания, при котором отсутствовали жалобы, температурная реакция, воспалительные изменения в пораженной конечности, и в этом периоде большинство детей выписывалось из стационара.
Анализ содержания белковых фракций сыворотки крови при остром гематогенном остеомиелите выявил значительные изменения белкового состава крови, выражающиеся диспротеинемией, что характеризовалось достоверным снижением количества альбумина и повышением содержания глобулиновых фракций со снижением альбумино-глобулинового коэффициента (альбумин — 29,92±1,02 г/л, α
У детей с обострением хронического гематогенного остеомиелита указанные показатели оставались высокими в течение всего курса лечения, содержание γ-глобулинов продолжало достоверно увеличиваться с 14,71±1,57 до 26,19±2,28 г/л (р<0,05).
К периоду клинического выздоровления у детей с острым гематогенным остеомиелитом отмечалась нормализация содержания в сыворотке крови IgM и IgA. Количество IgG оставалось достоверно высоким. При хроническом гематогенном остеомиелите в стадии обострения содержание исследуемых иммуноглобулинов в сыворотке крови возрастало к концу курса лечения. В случае благоприятного течения острого гематогенного остеомиелита отмечалось снижение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), а при хроническом процессе этот показатель постепенно возрастал. Анализ значений НСТ и латекс-теста показал, что у детей с острым гематогенным остеомиелитом значения НСТ-теста повышены, однако к периоду выздоровления они снизились. Показатели латекс-теста в течение всего заболевания не отличались от нормы. У детей с хроническим процессом отмечалось значительное повышение значений НСТ-теста во все периоды заболевания без нормализации этого показателя. Одновременно при хронизации процесса выявлялось снижение показателей латекс-теста, что указывает на нарушение нейтрофильного фагоцитоза.
Исследование состояния микроциркуляции методом лазерной спектрофотометрии проводилось в зоне проекции воспалительного очага или периферического отдела конечности, ниже воспаления. Под влиянием ИКЛИ регистрировалось повышение показателей объемного кровотока на 20% у 90% больных с острым гематогенным остеомиелитом и у 85% детей с хроническим гематогенным остеомиелитом на фоне увеличения показателей насыщения тканей кислородом на 30% в обеих группах, что свидетельствует о купировании внутритканевого отека и усилении кровообращения в области патологического очага.
Под влиянием комплексного лечения с включением ИКЛИ сокращался период тяжелого и лихорадочного состояния, стадии воспаления, укорачивались сроки заживления ран в среднем на 3—4 дня. В процессе лечения наблюдалось снижение содержания белков острой фазы (БОФ) и их нормализация при благоприятном течении острого гематогенного остеомиелита, что свидетельствует об уменьшении активности воспалительного процесса. К периоду клинического выздоровления нормализовался уровень IgМ и IgA в сыворотке крови (IgM снизился с 1,8±0,2 до 1,3±0,2 г/л и IgA — с 1,5±0,1 до 1,4±0,1 г/л).
К концу курса комплексного лечения у детей с обострением хронического гематогенного остеомиелита снижалась диспротеинемия, но оставалась выше, чем у детей с острым гематогенным остеомиелитом. К периоду ремиссии наблюдалось повышенное содержание IgG (25,5±1,1 г/л), показателей БОФ (СРБ 17,5±2,1 мг/л), нормальные значения ЦИК и нейтрофильного фагоцитоза.
По данным рентгенографии, под влиянием ИКЛИ у детей с острым гематогенным остеомиелитом отмечалась положительная динамика (отсутствие очагов деструкции, периостальной реакции). У больных с обострением хронического гематогенного остеомиелита наблюдалось сокращение гнойного отделяемого из секвестров.
На основании проведенных исследований доказано, что медицинская реабилитация детей с острым гематогенным остеомиелитом и обострением хронического остеомиелита с включением лазерной терапии способствует исчезновению или уменьшению воспалительного процесса, стимулирует иммунитет, способствует быстрому заживлению раневого процесса и сокращает сроки стационарного лечения. При обострении хронического гематогенного остеомиелита с целью более выраженного влияния на регенераторно-трофические процессы, ускорения заживления раны необходимо разработать сочетанные комплексные технологии, позволяющие усиливать синергичные механизмы лечебного действия физических факторов.
Цель второго направления исследований — разработка и научное обоснование новых сочетанных технологий физиотерапии в медицинской реабилитации детей с хроническим остеомиелитом в периоде стихающего обострения и неполной ремиссии, учитывая необходимость улучшения кровообращения в области патологического очага, стимуляции атрофичных мышц пораженной конечности, а также ускорения процессов регенерации костной ткани [5—7].
Клинические наблюдения и специальные исследования проведены в сравнительном аспекте у 45 детей в возрасте от 1 года до 15 лет. Локализация первичного очага у обследованных детей была различной: поражение бедренных костей выявлено у 35,6% детей, большеберцовой кости — у 17,8%, малоберцовой кости — у 11,1%, плечевой — у 11,1%, локтевой — у 6,7% детей. Поражение костей таза наблюдали у 6,7%, костей стопы — у 4,4%, костей кисти — у 4,4% больных.
Методом рандомизации все пациенты были разделены на 2 группы. Основная группа состояла из 25 детей, которым на фоне базисной медикаментозной терапии проводили последовательное без временного интервала воздействие ИКЛИ и флюктуационной магнитотерапии.
Воздействие ИКЛИ при наличии очага воспаления осуществлялось в области трубчатой кости в зоне проекции с двух противоположных точек, при поражении суставов — на 3 точки по ходу суставной щели; при локализации процесса в плоских костях облучали 1 точку в области патологического очага от аппарата Милта-Ф-8−01 (длина волны 0,89 мкм) в импульсном режиме (длительность импульса 100 нс). Мощность импульса составляла 8 Вт, частота следования импульсов — 50 Гц, продолжительность воздействия — по 2—3 мин на точку, количеством 10 процедур. После лазерной терапии на ту же область без временного интервала проводили флюктуационную магнитотерапию с помощью аппарата АДАПТОН ЭМИТ-М. На область воспаления воздействовали с помощью поперечно размещенных и ориентированных разными полюсами индукторов в диапазоне частот 0,25—10 000 Гц в режиме непрерывной генерации биполярного сигнала, модулированного по амплитуде частотой 50 Гц. Длительность посылки составляла 1 с, паузы — 2 с. Величина магнитной индукции 20 мТл, экспозиция 20 мин, на курс лечения до 10 процедур.
Группа сравнения состояла из 20 детей, которым на фоне базисной медикаментозной терапии проводили местное лазерное облучение в зоне проекции очага воспаления по вышеуказанной методике с последующим воздействием на эту же область пульсирующим магнитным полем (аппарат Магнитер АМТ-02) в непрерывном режиме, частотой 50 Гц, величина магнитной индукции 10 мТл, 15—20 мин в зависимости от возраста, на курс 10 процедур.
Клинические наблюдения выявили достоверно значимое (р<0,05) улучшение общего состояния у 92% больных основной группы и у 70% больных группы сравнения. Болевой синдром уменьшился в 88% случаев у детей основной группы, в группе сравнения — в 80%. Среди детей основной группы практически вдвое чаще, чем в группе сравнения (56 и 30% соответственно) происходила нормализация функции конечности: увеличивался объем движений в суставах, возрастала мышечная сила. Свищи очистились от гнойного отделяемого у всех больных в обеих группах, обострений процесса не наблюдалось.
К концу курса комплексной терапии положительная рентгенологическая динамика выявлена у 40% больных основной группы и 30% пациентов группы сравнения, более значимые позитивные изменения наблюдались через 1 мес после выписки из стационара.
Имеющиеся у пациентов до начала лечения повышенные показатели ЦИК (0,076±0,011 ед/мл при норме 0,035—0,040 ед/мл, р<0,05) оставались практически неизменными к концу курса лечения (0,079±0,010 ед/мл в основной группе и 0,089±0,013 ед/мл в группе сравнения). Значения показателя ЦИК к концу лечения составили 0,162±0,004 ед/мл в основной группе и 0,171±0,014 ед/мл в группе сравнения.
Снижение уровня ЦИК до нормальных значений наблюдалось только через 1 мес после окончания лечения у 40% больных основной группы и у 30% детей группы сравнения. Повышенное содержание СРБ и ЦИК указывали на наличие деструктивного процесса в кости.
Анализ данных лазерной спектрофотометрии позволил выявить у всех пациентов в области воспаления снижение объема кровотока (V
По данным рентгенологического обследования, выполненного через 1 мес после окончания лечения, отмечались уменьшение порозности кости, отсутствие периостальной реакции, регистрировались признаки стимуляции регенерации кости, более выраженные у больных основной группы (32%), чем в группе сравнения (25%).
В результате проведенных исследований установлено, что близко к сочетанному комплексное применение ИКЛИ и флюктуационной магнитотерапии в медицинской реабилитации детей с хроническим остеомиелитом в стадии неполной ремиссии является эффективным методом, способствующим улучшению общего состояния больных, оказывающим обезболивающее, противовоспалительное действие, улучшающим местное кровообращение и стимулирующим регенерацию костной ткани. Метод является достоверно более результативным, чем комплексное применение ИКЛИ и низкочастотной магнитотерапии, вследствие более активного влияния на регенераторно-трофические процессы за счет большого диапазона частот.
Таким образом, на основании проведенных исследований доказана возможность и целесообразность включения ИКЛИ в медицинскую реабилитацию детей с хроническим гематогенным остеомиелитом в различные периоды заболевания: при обострении хронического процесса и в периоде неполной ремиссии заболевания.
В острый период хронического гематогенного остеомиелита более эффективным является воздействие ИКЛИ транскутанно и на очаг поражения, что позволяет уменьшить активность воспалительного процесса и оказывает иммуностимулирующий эффект.
В периоде неполной ремиссии заболевания целесообразно комплексное применение ИКЛИ и флюктуационной магнитотерапии с целью оказания более выраженного влияния на микроциркуляцию, усиления регенераторно-трофических процессов.
Конфликт интересов отсутствует.
Участие авторов:
Концепция и дизайн: А.М., О.Т.
Сбор и обработка материала: О.Т., Н.Л.
Статистическая обработка данных: К.Л., С.С.
Написание текста: В.П., М.Х., О.Т.
Редактирование: М.С., М.Х.