Природные и преформированные физические факторы играют важную роль в лечении и профилактике многих гинекологических заболеваний, реабилитации пациенток после оперативных вмешательств на органах малого таза [1, 2]. Одним из эффективных методов лечения является озонотерапия (ОТ). Выполненные за последние годы многочисленные исследования как отечественных, так и зарубежных ученых свидетельствуют о том, что для этого метода характерным является выраженное противовоспалительное, антибактериальное и антивирусное действие, способность корригировать метаболические расстройства, стимулировать систему антиоксидантной защиты, улучшать трофику и регенерацию тканей, в том числе за счет усиления микроциркуляции и активизации процессов тканевого дыхания, улучшения кислородтранспортной функции крови и ее реологических свойств, а также способность улучшать состояние психоэмоциональной сферы [3—9].

Указанные механизмы реализации терапевтического эффекта ОТ позволили эффективно использовать данный метод с целью профилактики и лечения ряда гинекологических заболеваний, осложнений беременности и послеродового периода, а также в программах реабилитации пациенток, перенесших оперативные вмешательства на органах малого таза [10—15].

В то же время данные по изучению эффективности применения различных методик ОТ в лечении бактериального вагиноза (БВ), ключевыми механизмами патогенеза которого являются нарушения биоценоза влагалища, гормонального статуса, расстройства механизмов общей и местной иммунной защиты, окислительный стресс, крайне ограничены.

В связи с этим целью исследования явилось изучение эффективности комплексного лечения пациенток, страдающих БВ, с применением различных методик ОТ.

Комплексное клинико-лабораторное проспективное обследование и лечение проведено 102 женщинам в возрасте от 21 до 35 лет с диагнозом Б.В. Методом простой рандомизации все пациентки были разделены на 3 группы (2 основные и контрольную), различавшиеся по виду проводимой терапии:

— 1-ю группу составили 36 женщин, которым на фоне традиционно применяемой базисной медикаментозной терапии назначали 9—10 ежедневных процедур местной ОТ в виде вагинальных ванночек с озонированным физиологическим раствором (концентрация озона 4—6 мг/л) температурой 36 °C;

— 2-ю группу составили 34 женщины, которым также на фоне базисной медикаментозной терапии назначали методику комбинированного воздействия озоном в виде 9—10 ежедневных процедур местной ОТ (вагинальные ванночки с озонированным физиологическим раствором с параметрами, аналогичными таковым в 1-й группе) и 4—6 процедур общей ОТ в виде внутривенного капельного введения 200—300 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 1,5—3 мг/л;

— 3-ю (контрольную) группу составили 32 женщины, лечение которых проводили с применением только базисной медикаментозной терапии.

Базисная терапия пациенток с БВ включала назначение препарата с антианаэробной активностью — суппозитории клиндамицина 1 раз в сутки на ночь в течение трех дней. Состав пациенток во всех изучаемых группах был однородным по возрасту, длительности заболевания, сопутствующей патологии и клинико-функциональным данным.

Наряду со стандартным общеклиническим обследованием комплекс специальных методов исследования включал рН-метрию вагинальной жидкости, выполнение аминного теста, бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала с оценкой общей микробной обсемененности, определением соотношения тех или иных морфотипов бактерий; наличием «ключевых клеток».

Гормональный статус (содержание эстрадиола и прогестерона) в периферической крови больных определяли соответственно тест-наборами («Orion Diaqnostica», Финляндия) и методом твердофазного иммунологического анализа наборами фирмы «Алкорбио» (Санкт-Петербург).

Определение показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активности антиоксидантной системы (АОС) в сыворотке крови и вагинальном отделяемом проводили с помощью метода индуцированной биохемилюминесценции на аппарате БХЛ-06М (Россия).

Уровень сывороточных иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA), а также секреторного иммуноглобулина, А (sIgA) и лизоцима во влагалищном содержимом осуществляли по стандартным методикам, соответственно: методом простой радиальной иммунодиффузии (РИД) в геле (Mancini G. и соавт., 1963) с использованием моноспецифической сыворотки с титром в РИД 1:25 (производство НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, Москва) и методом ИФА («Вектор-Бест», Россия).

Все исследования выполняли до начала лечения, непосредственно после его окончания, а также в срок через 3—6 мес после окончания курса лечения. Диагноз Б.В. верифицировали при наличии не менее трех из четырех перечисленных ниже признаков: присутствии гомогенных выделений из влагалища белого или серого цвета, с резким запахом; величине рН вагинального содержимого более 4,5; положительном аминном тесте; выявлении «ключевых» клеток в мазках.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием параметрических (критерий Стьюдента, метод линейной корреляции) и непараметрических (парный критерий Вилкоксона, критерий Вилкоксона—Манна—Уитни, коэффициент ранговой корреляции по Спирмену и др.) методов статистической обработки (Гублер Е.В. и соавт., 1973; Гланц С., 1999). Достоверность различия показателей, определенных параметрическими и непараметрическими методами, считалась подтвержденной при уровне значимости (р) менее 0,05.

Анализ результатов проведенного лечения позволил установить хорошую переносимость примененного метода физической терапии, положительную динамику клинических симптомов заболевания и лабораторных показателей. При этом выявились как общие закономерности, так и определенные различия в характере и степени влияния обеих методик ОТ на имеющиеся нарушения. В частности, под влиянием методики комбинированного воздействия озоном отмечалось достоверно (р<0,05) более частое по сравнению с местным его применением исчезновение или существенное уменьшение патологических белей из половых путей (71% против 50%) и устранение специфического запаха (75,0% против 54,5%). В то же время статистически значимых различий по другим клиническим параметрам между двумя основными группами пациенток выявить не удалось. Одновременно следует отметить, что частота уменьшения или купирования основных клинических симптомов заболевания у больных основных групп была достоверно выше, чем в контрольной группе.

Что касается влияния различных методик ОТ на уровень кислотности вагинального отделяемого, то нормализация показателей рН вагинального отделяемого к концу курса лечения среди женщин, получавших комбинированную озонотерапию, отмечалась в 85,4% случаев. Методика локального воздействия озоном (1-я группа) не уступала по эффективности его комбинированному применению (2-я группа; 77,8% случаев). В то же время результаты лечения в основных группах достоверно (р<0,05) превышали таковые в контрольной группе, где нормализация показателей рН вагинального отделяемого наблюдалась только у 53,1% пациенток. При этом у 25% женщин данной группы сохраняющиеся нарушения имели выраженный характер. Следует отметить, что нормализация показателей аминного теста в обеих основных группах после окончания курса лечения была достоверно (р<0,05) более высокой, чем среди пациенток контрольной группы.

Анализ результатов изучения вагинальной микрофлоры и ее изменений под влиянием проводимой терапии также выявил достоверное (р<0,05) преимущество методик комплексного лечения с применением ОТ по сравнению с базисным лечением. Это касалось частоты выявления после окончания лечения «ключевых» клеток, частоты и степени снижения числа лейкоцитов в мазках, регресса показателей общей бактериальной обсемененности влагалища.

В то же время сравнительный анализ по данным параметрам между двумя основными группами не выявил выраженных различий какой-либо из методик О.Т. Так, например, наличие «ключевых» клеток после окончания курса лечения в 1-й группе наблюдалось в 16,6% случаев, тогда как во 2-й — в 8,7% (р>0,05), а умеренное или резкое снижение количества лактобактерий продолжало сохраняться у 33,3 и 23,5% больных соответственно (р>0,05).

Результаты изучения динамики показателей гормональной функции яичников выявили, что при однонаправленном характере влияния изучаемых методик ОТ частота улучшения гормональной функции в группе лиц, получавших комбинированную ОТ, был достоверно (р<0,05) выше, чем при локальном применении изучаемого метода, составив 74,2% против 62,5%. При этом реализация позитивного влияния озона на функцию яичников характеризуется регрессом как явлений гипоэстрогении, так и гиполютеинизма. В то же время в группе базисной терапии позитивные тенденции в улучшении эстроген-прогестероновых соотношений имели место только в 11,1% наблюдений.

Установлена положительная роль ОТ в коррекции измененных показателей ПОЛ и АОС у наблюдаемой категории больных, что выражалось преимущественно в стимуляции системы антирадикальной защиты. Наиболее значимое возрастание показателей АОС в крови наблюдалось среди лиц, получавших комбинированную методику воздействия озоном, — в этом случае изменения носили достоверный (р<0,05) характер. Анализ результатов изменения показателей АОС в вагинальном отделяемом позволил установить, что методика комбинированного воздействия способствовала их возрастанию более чем на 40%, а локальное воздействие озоном — на 31,2%. При этом различия между двумя основными группами не носили достоверного характера.

Наряду с этим положительная динамика показателя, характеризующего соотношение параметров ПОЛ и АОС в вагинальной жидкости, была максимальной у пациенток 2-й группы при использовании комбинированной методики воздействия. В частности, значения данного показателя после окончания лечения в среднем по группе снизились на 44% (р<0,01), практически достигнув нормативных величин. Несколько менее значимые сдвиги отмечены среди пациенток 1-й группы (снижение на 32,6%). Результаты, выявленные в контрольной группе (снижение на 11,9%), достоверно (р<0,05) уступали таковым в основных группах.

В то же время снижение показателя соотношения ПОЛ/АОС в крови было менее выраженным и составило в 1-й, 2-й и контрольной группах соответственно 6,8, 21,6 и 2,0%. При этом достоверными к концу курса лечения различия были лишь в группе женщин, получавших комбинированное воздействие озоном.

Таким образом, по степени коррекции нарушений процессов свободнорадикального окисления, в том числе в нижних отделах половых путей женщин с БВ, обе изучаемые методики ОТ доказали свою эффективность, при некотором преимуществе комбинированного воздействия.

Изучение характера изменений параметров гуморального звена иммунитета у больных БВ выявило преимущество комплексного лечения с включением процедур озонотерапии по сравнению с базисной медикаментозной терапией. Одновременно сравнивая эффективность влияния комбинированной методики ОТ по сравнению с местной, следует отметить ее более выраженное позитивное воздействие на уровень сывороточного IgG (снижение соответственно до 12,11±0,28 и 13,54±0,33 г/л) и секреторного иммуноглобулина, А (на 28,4 и 16,8% соответственно), хотя изменения в обеих основных группах носили достоверный характер (р<0,05) в отличие от контрольной группы.

Установлено стимулирующее влияние лечения с включением процедур ОТ на сниженные у большинства больных показатели лизоцима. Так, у больных 1-й группы к концу курса лечения наблюдалась практически нормализация нарушенных значений данного показателя: средние его значения возросли почти на 1/3 (с 0,31±0,02 до 0,42±0,03 мг/л; р<0,05). Во 2-й группе динамика позитивных сдвигов была схожей по направленности и близкой по значимости (возрастание на 28,1%; р<0,05). Сравнение результатов, полученных в обеих основных группах, свидетельствует об отсутствии преимуществ какой—либо из методик озонотерапии.

При оценке общей эффективности проводимого комплексного лечения в каждой из изучаемых групп нами принимались в расчет не только характер и степень изменений основных клинических симптомов, но и степень устранения имеющихся нарушений лабораторных показателей, состояния микробиоценоза влагалища, а также возможность коррекции нарушений процессов свободнорадикального окисления и иммунной регуляции. Не менее важным фактором являлась длительность сохранения достигнутых в ходе лечения результатов. Выполненная таким образом интегральная оценка проведенного восстановительного лечения показала, что его общая эффективность среди больных 2-й и 1-й групп, получавших комбинированную методику озонотерапии или локальное воздействие озоном, была наивысшей и составляла соответственно 88,5 и 82,1%. В то же время общая эффективность лечения среди пациенток контрольной группы, получавших только базисную терапии, не превышала 53,1%.

Объяснением выявленных различий эффективности изучаемых методик лечения служит то, что, по-видимому, при проведении комбинированной ОТ не только значительно быстрее купируются имеющиеся локальные клинико-лабораторные нарушения, оказывается влияние на местные нарушения иммунитета и свободнорадикального окисления, но и более активно включаются механизмы общей регуляции, что позволяет достигать более высокого терапевтического эффекта. Вместе с тем полученные результаты позволяют заключить, что даже в случае использования локальной методики озонотерапии имеет место факт системного влияния озона, что подтверждено коррекцией нарушенного баланса про- и антиоксидантной систем и нормализацией уровня секреторных иммуноглобулинов.

Таким образом, результаты исследований выявили высокую эффективность методик местной и комбинированной ОТ и целесообразность их применения при комплексном лечении пациенток, страдающих Б.В. Что касается необходимости и целесообразности назначения комбинированной ОТ, то, по нашему мнению, она предпочтительна при резко выраженных клинических проявлениях БВ, значительной длительности заболевания, а также при наличии сопутствующих воспалительных заболеваний, в том числе женской половой системы, так как в этих случаях в большей мере происходят нарушения со стороны общих механизмов регуляции, вследствие чего дополнительное проведение процедур системного воздействия озоном позволяет достичь более значимых и стойких результатов лечения.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, написание текста: О.Я., А.К.

Сбор и обработка материала: Л.Ш.

Статистическая обработка данных: Л.Ш., А.К.

Редактирование: А. К.