Сидоров В.Д.

ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России, Москва

Першин С.Б.

ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России, Москва; городская клиническая больница №79 Департамента здравоохранения Москвы

Реабилитация пациентов с остеоартрозом

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;92(5): 28-34

Просмотров : 643

Загрузок : 16

Как цитировать

Сидоров В. Д., Першин С. Б. Реабилитация пациентов с остеоартрозом. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;92(5):28-34.
Sidorov V D, Pershin S B. Rehabilitation of the patients with osteoarthritis. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2015;92(5):28-34.
https://doi.org/10.17116/kurort2015528-34

Авторы:

Сидоров В.Д.

ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России, Москва

Все авторы (2)

Под остеоартрозом (остеоартритом — ОА) подразумевается клинический синдром, обусловленный болью в суставах, сопряженный с нарушением функциональной активности и снижением качества жизни. ОА является наиболее частым болевым синдромом и одной из ведущих причин инвалидизации в мире. Факторами риска ОА считаются: наследственность (у родственников 40—60% пациентов регистрируются признаки ОА); конституциональные факторы (возраст, женский пол, ожирение, высокая плотность костной ткани); локальные факторы (травмы суставов, снижение мышечной силы, патологическая подвижность сустава). Часто имеет место сочетание нескольких факторов [1]. ОА по своей распространенности лидирует среди болезней опорно-двигательного аппарата. При О.А. в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, в котором развиваются дегенеративные процессы, фибрилляция, образование трещин, ульцерация, и в конечном итоге происходит полная потеря хряща, но и, прежде всего, субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная мембрана, периартрикулярные мышцы и энтезисы [1—5].

Установлено, что начальные дегенеративные изменения при ОА, характеризующие дебют заболевания, начинаются с патологического процесса в субхондральной кости, обеспечивающей метаболизм хряща, что в дальнейшем коррелирует с клиническими симптомами ОА и ассоциируется с постоянным прогрессированием заболевания и увеличением маркеров костного обмена, инициируя разрушение хрящевой ткани как в синовиальных, так и в несиновиальных суставах. Самая распространенная форма патологии у пожилых людей и главная причина нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни, особенно после каждого обострения, — ОА коленных и тазобедренных суставов [6, 7].

Основная цель лечения пациентов с ОА вообще и данной локализации в частности заключается в ограничении прогрессирования заболевания, а реабилитации, в которой нуждаются все пациенты практически после каждого очередного обострения патологического процесса, — в уменьшении болевого синдрома, восстановлении утраченной за период обострения функциональной способности суставов и в конечном итоге в повышении качества жизни пациентов с постоянно прогрессирующим дегенеративным процессом в опорно-двигательном аппарате. Критерии эффективности базируются на оценке динамики боли, функциональной активности и общем состоянии пациента. Эти критерии выбраны в соответствии с рекомендациями международной рабочей группы OMERACT (Outcome measures in Rheumatology). Оценивались также качество жизни, связанное со здоровьем, и побочные эффекты проводимых реабилитационных мероприятий [1, 2].

При этом следует принимать во внимание, что пациенты с ОА — в основном люди пожилого возраста, у которых повышена частота и выраженность побочных эффектов симптоматической медикаментозной терапии, в частности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Кроме того, практически у всех больных имеется сопутствующая патология, также требующая проведения терапии, что повышает опасность полипрагмазии и взаимодействия лекарственных препаратов. На фоне коморбидности избыточное и нерациональное назначение лекарств без учета их взаимодействия приводит к резкому возрастанию вероятности развития нежелательных эффектов терапии и усугублению течения заболевания. Поэтому одним из важных направлений является научное обоснование для все более широкого использования естественных и преформированных методов физической терапии, лечебной гимнастики и массажа как для купирования обострения вторичного асептического воспалительного процесса при ОА, так и для последующей реабилитации с целью восстановления утраченного локомоторного стереотипа и качества жизни пациентов [8, 9].

Одним из эффективных методов физиотерапии, используемых в лечении и реабилитации пациентов с дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, является криотерапия (КТ). Данный метод основан на отведении тепла от организма различными хладагентами, в ответ на что компенсаторно и/или рефлекторно активируются процессы теплопродукции в тканях в результате стимуляции метаболических процессов, сосудистых, нейроэндокринных и иммунных систем регуляции гомеостаза, приводя к терапевтическому эффекту в виде купирования вторичного асептического воспаления и дегенеративно-дистрофического процесса при ОА [10—12].

Современной инновацией является метод гипербарической газовой КТ (ГГКТ), эффект которой достигается быстрым снижением температуры эпидермиса с 33 до 2 °C в течение 20—40 с. Этому способствует давление в 50 бар на кожу струи испаряющегося сжиженного углекислого газа (СО2) температурой –78 °С.

В результате развития так называемого термического шока активизируются нейроэндокринная и иммунная системы организма пациента, а также локальные сосудистые реакции в виде рефлекторной максимальной дилатации артериоло-капиллярной сети, сопровождающейся ускорением процессов венулярного и лимфатического оттока. Все это вызывает улучшение трофики тканей, снятие воспаления и боли. Метод ГГКТ с использованием СО2 рассматривается сегодня как наиболее оптимальный способ холодового воздействия и может использоваться как самостоятельно, так и на фоне медикаментозной и/или физической терапии, а оценка результатов реабилитации пациентов с ОА происходит на основе унифицированных международных индексов: Lequesne, WOMAC и Likert) [13].

В связи с этим цель настоящего исследования заключалась в научном обосновании использования ГГКТ в реабилитации больных с гонартрозом и коксартрозом в раннем периоде после очередного обострения патологического процесса.

Пациенты и методы

Под наблюдением находились 110 пациентов (22 мужчины и 88 женщин) с гонартрозом и коксартрозом II—III стадии (по классификации Kellgren) в возрасте от 40 до 75 лет, которые методом рандомизации были разделены на 2 группы (по 55 пациентов) — основную и контрольную.

Методы исследования пациентов включали клиническое обследование, определение индексов Lequesne, WOMAC, шкалы Likert, ультразвуковое исследование коленных и тазобедренных суставов, рентгенологические исследования, ядерно-магнитный резонанс и денситометрию (по представлению).

Лабораторные методы включали: определение СОЭ периферической крови, а в сыворотке крови — уровня кальция, концентрацию щелочной фосфатазы и фибриногена. Анализ результатов исследования показал отсутствие существенных различий по основным исходным клинико-функциональным показателям между изучаемыми группами пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Методики гипербарической криотерапии

Лечебный комплекс в основной и контрольной группах больных ОА уже на начальном этапе восстановительного лечения состоял из разгрузки пораженных суставов (ограничение пребывания на ногах, использование палочки, бандажей при ходьбе).

Для снятия болевых миогенных контрактур и восстановления мышечного корсета, обеспечивающего уменьшение на 50—60% динамической нагрузки на костно-хрящевые структуры суставов, назначался лечебный массаж соответствующего отдела позвоночника и мышц, окружающих пораженный сустав, избегая при этом воздействия на сам сустав [14, 15].

В лечебный комплекс облигатно включали занятия лечебной гимнастикой [16—18], которые проводились в лежачем или сидячем положении больного, позволяющем исключить статическую нагрузку на суставы. Использовали упражнения на изотоническое напряжение для укрепления мышц и улучшение кровообращения в области суставов, не прибегая к нагрузочным тренировкам [19—22].

Всем пациентам назначали методы аппаратной физиотерапии и бальнеотерапевтические процедуры, направленные, прежде всего, на снятие алгического синдрома, оказание стимулирующего влияния на обмен веществ, усиление трофических процессов в суставах, улучшение двигательной функции суставов конечностей и позвоночника, предотвращение мышечных атрофий и тугоподвижности суставов [8, 9, 23].

Пациенты обеих групп получали лазерную терапию (ЛТ) инфракрасного диапазона от аппарата Милта (λ=0,89 мкм, частота следования импульсов 3000 Гц, плотность потока мощности до 0,2 мВт/см​2​᠎). Процедуры Л.Т. проводили контактно на кожные покровы пораженных суставов по сканирующей методике по полям. Площадь воздействия за одну процедуру составляла 200 см​2​᠎, а время воздействия — 20 мин. Курс лечения составлял 10—12 процедур, проводимых ежедневно.

Кроме того, всем больным назначали общие хлоридные натриевые ванны концентрацией 20 г/л, продолжительностью 15 мин при температуре воды 36—37 °С, на курс 10—12 процедур. Хлоридные натриевые ванны стимулируют обмен веществ, микроциркуляцию, повышают упруговязкие свойства стенок венозных сосудов и тем самым способствуют улучшению венозного оттока, что особенно важно для больных ОА.

Помимо указанного пациенты основной группы получали ГГКТ от аппарата CRYO+ фирмы «Cryonic Medical» на коленные или тазобедренные суставы.

Методика ГГКТ при гонартрозе заключалась в том, что процедуру проводили лежа, сканирующими круговыми движениями с распылением СО2 (температура –78 °С) под контролем датчика температуры, воздействовали на переднюю и боковые поверхности коленного сустава, области верхнего и нижнего заворота с захватом медиального и латерального отделов суставной поверхности (4 поля). Температура поверхности кожи при этом не должна опускаться ниже 10—12 °С. Общее время воздействия в зависимости от размера коленного сустава составляло 45—60 с.

При коксартрозе процедуру ГГКТ проводили сканирующими движениями по передней поверхности бедра (верхняя треть) с распылением СО2 (температура –78 °С) под контролем датчика температуры кожи (2—3 поля), затем такими же сканирующими движениями обрабатывалась верхняя треть задней поверхности бедра от проксимального отдела к дистальному (2—3 поля) и область большой ягодичной мышцы от проксимального отдела к дистальному (1—2 поля). Температура поверхности кожи также не должна опускаться ниже 10—12 °С. Курс лечения составлял 8—10 процедур, проводимых через день (табл. 1). В процессе лечения фоновая медикаментозная терапия не изменялась.

Полученные фактические данные подвергались статистической обработке с применением параметрических биометрических показателей — критерий t Стьюдента для связанных выборок, различия считались достоверными при значениях p≤0,05​*​​*​​1​᠎ и вероятной тенденцией при 0,1>p>0,05​*​​2​᠎). Выполнялся корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции r, проводился анализ полученных результатов с применением критерия согласия χ​2​᠎ [24].

Статистический анализ осуществлялся с использованием программ Microsoft Excel 2000, Microsoft Access 2000 в операционной системе Windows XP.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного комплексного восстановительного лечения были выявлены существенные различия в клинико-функциональном состоянии пациентов основной и контрольной групп.

В основной группе наблюдалось отчетливое уменьшение общей воспалительной активности патологического процесса в виде снижения СОЭ и уровня фибриногена в сыворотке крови, аналогичная благоприятная динамика отмечена со стороны маркеров метаболизма костной и хрящевой тканей (табл. 2).

Таблица 2. Динамика клинико-лабораторных показателей в изучаемых группах (M±σ) Примечание. В числителе — до курса лечения; в знаменателе — после курса лечения. Здесь и в табл. 3 и 4: * — 0,1>p>0,05; ** — p<0,05 внутри группы; ^ — p<0,05 между группами.

Положительная динамика со стороны общей воспалительной активности у пациентов основной группы проявлялась значительным улучшением показателей по основным индексам, отражающим снижение уровня болевого синдрома, тугоподвижности в суставах и расширение локомоторной активности пациентов с гонартрозом и коксартрозом после курса восстановительного лечения (см. табл. 2).

Корреляционный анализ исходного состояния пациентов основной группы выявил тесную зависимость изначально высоких показателей основных индексов, отражающих алгодисфункциональное состояние пациентов с гонартрозом и коксартрозом, от степени выраженности как воспалительной активности, так и нарушения обменных процессов костной ткани.

Высокое значение индекса WOMAC до восстановительного лечения определялось исходно повышенной концентрацией в крови пациентов фибриногена (r=0,46​*​​*​) и кальция (r=0,47​*​​*​), индекс LEQUESNE также находился в тесной прямой связи с указанными показателями общей воспалительной активности и костного метаболизма: r=0,45​*​​*​ и r=0,44​*​​*​ соответственно.

Следует подчеркнуть, что шкала Likert, по значению которой в нашем исследовании определялась эффективность проведенного восстановительного лечения (в балльной оценке положительной динамики эффекта от 0 до 5 баллов) с использованием криотерапии, находилось в обратной корреляционной зависимости от исходного уровня фибриногена в сыворотке крови больных остеоартрозом (r=–0,61​*​​*​). Таким образом, выявленные изменения указанных показателей у больных с ОА коленных и тазобедренных суставов могут расцениваться как предикторы включения в восстановительное лечения процедур ГГКТ.

Для оценки эффективности курса восстановительного лечения больных с ОА (табл. 3), нами был использован тренд балльной оценки функционального состояния суставов по шкале WOMAC в абсолютных величинах, так как известно, что индекс является общепринятой анкетой, предназначенной для оценки симптомов ОА (функциональности) самим пациентом [24, 25].

Таблица 3. Динамика индекса WOMAC в исследовательских группах больных с ОА в течение курса лечения (M±σ)

Учитывая клинический полиморфизм основной группы в виде наличия у пациентов гонартроза или коксартроза, нами был проведен дисперсионный анализ эффективности криотерапии в зависимости от локализации патологического процесса (табл. 4).

Таблица 4. Динамика клинико-лабораторных данных под влиянием курса криотерапии у пациентов основной группы в зависимости от формы остеоартроза (M±σ)

Заключение

В результате проведенного анализа удалось охарактеризовать и количественно оценить динамику боли и функциональную активность пациентов с ОА, а также клиническую эффективность проводимой криотерапии в зависимости от локализации патологического процесса в крупном прикорневом (тазобедренном) суставе либо в крупном периферическом (коленном) суставе.

В результате проводимой терапии в основной группе дополнительное включение в лечебный комплекс криотехнологии позволило существенно повысить его клиническую эффективность, по динамике шкала Likert, в сравнении с контрольной группой (см. табл. 2). Как показал дисперсионный анализ внутри основной исследовательской группы (см. табл. 4) высокий клинический эффект (90%) проводимого лечения отмечен у пациентов с гонартрозом, а при коксартрозе эффективность внутри основной группы достигала лишь 64%.

Таким образом, проведенные исследования по использованию ГГКТ при ОА показали, что технология сублимации микрокристаллов ледяной двуокиси углерода температурой –78 °С и давлением 50 бар, реализуемая в виде двойной реакции: быстрого снижения температуры эпидермиса кожи от 36 °C до желаемой в течение 20—40 с и возникновения рефлекторного ответа в виде «термического шока», приводит к максимальному клиническому результату уже после первой процедуры. В дальнейшем, колеблясь в референтных значениях, достигнутый результат сохраняется до конца курса лечения (см. табл. 3, 4).

В контрольной группе в течение курса восстановительного лечения была выявлена на 6-й процедуре характерная для физиотерапии «бальнеореакция» в виде незначительного ухудшения состояния больных, связанная с перестройкой функциональной активности нейроэндокринной системы пациентов [15, 26]. Основной клинический эффект при этом достигался в контрольной группе лишь к концу курса лечения и составлял по шкале Likert 51%, что достоверно ниже (см. табл. 2, 4) клинической эффективности в целом по основной группе, составившей 84%​*​​*​. Таким образом, можно заключить, что терапевтическая эффективность комплексного восстановительного лечения больных с коксартрозом и гонартрозом при использовании гипербарической газовой криотерапии достигает 84%. Предикторами включения ГГКТ в состав лечебного комплекса для данной категории больных являлись исходно повышенный уровень в сыворотке крови фибриногена и низкое содержание кальция. Эффект ГГКТ реализуется через развитие «термического шока», оказывая анальгетическое, противовоспалительное, миорелаксирующее и остеохондропротективное действие при ОА.

Однако отмеченные выше эффекты были наиболее значимы при криовоздействии на крупный, относительно доступный, «поверхностно» расположенный коленный сустав, температура тканей которого в норме более зависима от окружающей среды и изначально была ниже глубоко расположенного тазобедренного сустава, температура которого в норме не только постоянна, но и соответствует температуре «ядра тела». Возможно, в случае криовоздействия на область тазобедренного сустава терапевтический эффект физического фактора реализуется преимущественно опосредованно через кожно-висцеральный рефлекс. В случае же ГГКТ на коленный сустав весьма высока вероятность развития не только накожного «термического шока», но и температурного, а также механического воздействия газовой струи на близко (неглубоко) расположенные периартрикулярные (связки, сухожилия, фасции, капсула сустава, прилегающие мышцы) и артрикулярные ткани, что приводит к снижению чувствительности нервных окончаний и выраженным последующим гемодинамическим сдвигам со стороны микроциркуляторного русла, оказывая клинически более значимое анальгетическое, противовоспалительное, миорелаксирующее и остеохондропротективное действие при гонартрозе [8, 15, 26, 27].

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, сбор и обработка материала, написание текста: В.С.

Статистическая обработка данных: В.С., С.П.

Редактирование: С.П.

1Здесь и далее по тексту: ** — p≤0,05.

2Здесь и далее по тексту: * — 0,1>p>0,05.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail