Актуальность проблемы дорсопатий обусловлена такими факторами, как распространенность (порядка 45% населения развитых стран) и высокая обращаемость за медицинской помощью (вторая по частоте после респираторных заболеваний) [1—10]. Дорсалгия как неотъемлемый симптом дорсопатии, характеризующаяся этиологической и прогностической гетерогенностью, возникает на протяжении жизни у 70—90% населения, ежегодно у 15—25%, стоит на третьем месте по частоте госпитализации и является самой частой причиной продолжительной временной нетрудоспособности после 45 лет [1, 2, 7, 11—15]. В возрасте около 50 лет дорсопатии диагностируются примерно у 80% мужчин и 60% женщин [11]. Заболевания, относимые к данной группе, многочисленны. Среди них: остеохондроз, спондилез, спондилоартроз (наиболее распространенные), остеопороз, аномалии позвоночника (стеноз позвоночного канала и/или позвоночных отверстий, люмбализация, сакрализация, асимметрия суставных щелей), спондилит, спондилоартрит, протрузии и грыжи диска, остеоартрит, ревматоидный артрит, ахондроплазия, остеомиелит, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, функциональные нарушения и др. [1, 3, 5, 11, 13—20]. Хотя болевой синдром при дорсопатиях изначально содержит ноцицептивный компонент и нередко носит кратковременный характер, у 1/3 пациентов он в дальнейшем трансформируется в хроническую дорсалгию различной продолжительности в связи с вовлечением психогенного и нейропатического звеньев патогенеза [4, 7, 13, 18, 19, 21, 22]. На интенсивность боли и вероятность ее хронизации влияют такие факторы, как особенности личности, выраженность психологического дистресса, преморбидные и развившиеся в результате заболевания аффективные расстройства, социокультурный и гендерный факторы, когнитивный компонент восприятия пациентами своего состояния (в том числе уровень катастрофизации, выбор стратегий преодоления боли) [3, 4, 7, 17—19, 21—23]. Болевое поведение, представляющее собой сообщение окружению о наличии боли и являющееся при дорсопатиях закономерным и, как правило, адекватным уровню физического страдания, в ряде случаев может принимать гипертрофированные формы, усугубляя боль и уровень инвалидизации [17, 21, 23]. Причины такой непропорциональности заключаются в доминировании когнитивного и эмоционального восприятия боли над ее непосредственным проживанием на уровне ощущений [17, 23]. Признаками чрезмерного болевого поведения являются драматизация жалоб, отказ от физической активности, просьбы о помощи, отсутствие стремления к восстановлению двигательных функций, несоответствие жалоб пациента и наблюдений близких родственников, отдаление от социума и др. [17, 23, 24].

Сопряженные с дорсопатиями физические страдания и изменения психоэмоционального состояния значительно ухудшают качество жизни (КЖ) по причине ограничения контактов, снижения профессиональной пригодности, временной нетрудоспособности, инвалидности и дисквалификации, нарушения привычных взаимодействий в семье, что делает данную группу заболеваний проблемой высокой социальной и финансовой значимости [1—3, 7, 9, 20, 25—30]. По мере увеличения срока хронического течения дорсопатий, имеющих многофакторный патогенез, происходит нарастание симптомов сочетанной патологии, прежде всего болезней желудочно-кишечного тракта и системы кровообращения [1]. В связи с этим становится важным повышение эффективности реабилитационных мероприятий, обеспечивающих восстановление трудоспособности и привычного образа жизни, а также профилактику обострений и хронизации дорсопатий [2, 9, 29, 30].

В настоящее время дорсопатии рассматриваются как заболевания, для которых характерна высокая психосоматическая корреляция [3, 4, 7, 9, 18, 21, 29, 31, 32]. Это объяснимо ответственностью церебральных структур как за координацию мышечной активности, формирование двигательного паттерна, так и за включение стрессовой реакции в виде активизации симпатоадреналовой системы в ответ на психический стресс. Последнее приводит к развитию болевого синдрома и других симптомов дорсопатий, обусловленных локальной ишемией вследствие вазоконстрикции и повышением мышечного тонуса [3]. Достоверная корреляция выраженности психопатологии с интенсивностью дорсалгии говорит о психоорганическом характере дорсопатий [3, 4, 7, 9, 18, 21]. О.Г. Тюрина [33], В.Н. Кожевников и соавт. [3] отмечают взаимосвязь выраженности болевого синдрома с ригидностью психических процессов, тревожно-депрессивными и ипохондрическими расстройствами у больных с остеохондрозом позвоночника. К.Б. Турсунова, Л.С. Чутко [34] в своих исследованиях говорят о весомой роли психоэмоционального фактора в патогенезе цервикогенной головной боли. По данным А.Д. Бучнова и соавт. [1], Н.Н. Тихомировой, С.Б. Артифексова [29], исследовавших дорсопатии у военнослужащих и представителей других опасных профессий (для которых характерно психическое «выгорание» в ответ на длительный стресс), у данного контингента больных имеют место снижение мотивации, повышенная тревожность, дисбаланс процессов возбуждения и торможения, являющиеся звеньями патогенеза, в котором психологические изменения коррелируют с соматической патологией и усугубляют ее. Выявлена сильная прямая корреляция выраженности боли и уровня тревожности [29]. Н.Г. Воропай, О.Б. Доронина [4] отмечают частую хронизацию острого болевого синдрома, а также наличие стойкой, трудно купируемой дорсалгии у больных, имевших изначально повышенные показатели тревоги и депрессии. С.П. Маркин [18] говорит о депрессии (встречающейся у 47,8% больных с остеохондрозом позвоночника) как об одной из причин снижения эффективности восстановительного лечения и повышения в 4 раза риска обострения болевого синдрома при дорсопатиях. Ю.А. Меркулов и соавт. [9], изучающие развитие дорсалгии у работников железнодорожного транспорта, также отмечают взаимное потенцирующее влияние неблагоприятных факторов физического характера (гиподинамия, механическое и шумовибрационное воздействие на опорно-двигательный аппарат и др.) и повышенной психоэмоциональной нагрузки на развитие дорсопатий. Названные исследователи сообщают о статистически достоверном преобладании скрытой тревоги и депрессии у пациентов с дорсалгией в сопоставлении с контрольной группой. М.Н. Клюшин [20], исследовавший особенности психического состояния у больных ортопедической клиники, отмечает корреляцию нарастающих в ходе заболевания психопатологических проявлений с такими преморбидными чертами, как низкая стрессоустойчивость, акцентуации тормозного типа, ипохондричность, гипернозогнозический вариант реагирования на болезнь, слабая установка на исцеление. По данным Ф.И. Василенко, Е.А. Сазоновой [31], А.Э. Батуевой, А.Н. Якушевой [32], чрезмерное количество стрессовых ситуаций в сумме с несбалансированными физическими нагрузками являются причинами развития патологии опорно-двигательного аппарата и дисфункции лимбической системы. С.Я. Бабушкин [2] отмечает такой характерный поведенческий паттерн больных с дорсопатиями, как нежелание брать ответственность за состояние своего здоровья, что оказывает негативное влияние на эффективность медицинских мероприятий. Так, например, по данным автора, почти каждый четвертый больной осознанно отрицает таковую ответственность, делегируя ее государству, медицинским учреждениям и непосредственно работникам системы здравоохранения, а в ряде случаев медицинским страховым компаниям. Помимо этого более чем у половины пациентов имеют место проявления неосознанного отказа от ответственности за здоровье, такие как низкая информированность о своем заболевании, несоблюдение предписанных рекомендаций, следование вредным привычкам, самолечение, нежелание тратить время на укрепление здоровья, объяснение обострения заболевания случайным стечением обстоятельств [2]. Согласно данным E. Thomas и соавт. [35], S. Linton [36], Ф.А. Хабирова, Э.И. Хузяшевой [17], Е.В. Подчуфаpовой [19, 21], при дорсопатиях пояснично-крестцовой локализации интенсивность болевого синдрома, склонность к хронизации и уровень инвалидизации предопределяются такими составляющими, как повышенные показатели личностной тревожности и депрессии, катастрофизация, кинезиофобия, невротический сверхконтроль, индивидуалистичность, малый оптимизм и социальная неудовлетворенность; причем влияние перечисленных психологических факторов более существенно, чем характер и интенсивность ноцицептивного раздражителя, связанного с объективными ортопедическими повреждениями. При нарастании дорсалгии наиболее частой стратегией преодоления боли является ограничение физической активности, предпочтение положения лежа, что представляет собой вариант неадаптивной стратегии преодоления боли [21]. При этом среди адаптивных стратегий преобладает стремление игнорировать боль, и только треть больных делают выбор в сторону активного выполнения рекомендованных упражнений и комплексов релаксации [19, 21]. На формирование способов реагирования на боль оказывают влияние накопленный личный опыт проживания боли, запечатленные в детстве модели болевого поведения в семье, особенности социальной и культурной среды, фактор вторичной выгоды болевого поведения, генетическая предрасположенность [17].

Одновременно с этим длительная дорсалгия, влекущая за собой морфометрически выявляемые атрофические изменения таламуса и серого вещества префронтальной коры, приводит к психической дезадаптации с дальнейшим развитием когнитивных нарушений и других стойких патологических изменений в эмоциональной и личностной сферах [3, 4, 15, 21, 37—39]. Международная ассоциация по изучению боли рассматривает хроническую боль как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления» [17]. Характерными особенностями хронической боли в спине различной этиологии и патогенеза являются несоответствие выраженности болевого синдрома тяжести объективных изменений [3, 4, 17, 29]. Его устойчивость, приводящая к невротическим расстройствам, снижению установки на выздоровление и комплаентности, является причиной увеличения восстановительного периода и снижения качества реабилитации [2, 17]. Согласно исследованиям Е.В. Подчуфаpовой [21], показатели тревожности, импульсивности, индивидуалистичности, невротического сверхконтроля увеличиваются пропорционально продолжительности периода обострения. К тому же, больные с высокими показателями кинезиофобии оценивают боль при движении как более интенсивную в сравнении с пациентами, у которых уровень кинезиофобии ниже, что может говорить в равной степени и о том, что страх движения делает болевые ощущения более интенсивными, и о большем страхе движения у пациентов с выраженной дорсалгией [21]. И.А. Миненко, Р.Э. Валеев [40], Е.А. Салина и соавт. [22] сообщают о наличии у больных с хронической мышечно-скелетной дорсалгией тревожно-депрессивных, ипохондрических расстройств, а также о формировании болевого поведения с признаками «рентного» отношения к своему заболеванию и нарастающей социальной дезадаптации [41]. По данным J. Karp и соавт. [42], К.А. Мелкумовой и соавт. [39], болевой синдром при дорсопатиях вместе с его аффективной и сенсорно-дискриминативной составляющими негативно влияет на когнитивные функции, в частности страдают внимание, гибкость мышления, память, процесс обработки информации, скорость психомоторных реакций. Согласно наблюдениям M. Crowe и соавт. [6], Н.Е. Комлевой, В.Ф. Спирина [30], при хроническом болевом синдроме психическая составляющая здоровья страдает в большей степени по сравнению с физической, что обусловлено истощением эмоциональных резервов организма и социальной дезадаптацией. Имеющий место в этом случае хронический эмоциональный стресс, проявляющийся в постоянном напряжении, тревожности, повышенной утомляемости, эмоциях вины, стыда, обиды, депрессивном настрое, будет формироваться с большей вероятностью у пациентов со слабой антиноцицептивной активностью и незрелыми механизмами психической защиты [27].

Таким образом, соматическая и психическая составляющие дорсопатий образуют порочный круг. Высокие показатели катастрофизации, невротического сверхконтроля, тревоги и депрессии в сумме с неадаптивными стратегиями преодоления боли являются предикторами низкой эффективности проводимого лечения [4, 21]. Хронический болевой синдром, затрагивая центральные структуры нервной системы, приводит к снижению порога болевой чувствительности и соответственно к усилению боли, влекущей за собой новую волну астенизации и депрессивных расстройств, начинающих преобладать над симптомами тревоги [43]. Все вышесказанное является этиопатогенетическим обоснованием включения в комплекс медицинских мероприятий методов психотерапии и психокоррекции, что на данный момент начинает активно осуществляться [2, 4, 14, 18, 21, 37, 38, 44—48]. Индивидуальная программа психологической реабилитации формируется по совокупности результатов обследований психиатром, психотерапевтом и психологом.

Для оценки психического состояния, качественных характеристик боли, особенностей болевого поведения и стратегии преодоления боли у пациентов с дорсопатиями используется ряд методик, среди которых: тест цветовых выборов М. Люшера, «пространственно-временная экстраполяция», «сравнение чисел», методика для психологической диагностики типа отношения к болезни (ТОБОЛ), стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ), опросник SF-36 оценки показателей КЖ, систематизированный перечень признаков, включающий 90 вопросов (Symptom Check List 90, или SCL-90); госпитальная шкала депрессии, самооценка психического состояния (СПС-2), шкала Цунга для самооценки депрессии, шкала Гамильтона, опросник невротических расстройств, комплексный болевой опросник, многосторонний метод исследования личности в адаптации Ф.Б. Березина, опросник инвалидизации Освестри, опросник для диагностики невропатической боли DN4, ситуационный опросник болевых ощущений, опросник стратегий преодоления хронической боли, шкала болевого поведения алабамского университета, Тамповская шкала кинезиофобии (Tampa Scale of Kinesiophobia, или TSK-17), оценка различных показателей по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), шкала катастрофизации боли, методика «Локус контроля» Дж. Роттера, опросник Спилбергера—Ханина и др. [1—4, 21, 26, 27, 29, 30, 39, 49].

Спектр используемых психотерапевтических методик широк. Однако в научных источниках, освещающих вопросы психологической реабилитации пациентов с дорсалгией, наиболее часто встречаются упоминания о когнитивно-поведенческой (КП) и рациональной психотерапии (ПТ) [18, 19, 21, 44—48]. Задачами названных психотерапевтических направлений у данной категории больных являются: снижение уровня катастрофизации посредством коррекции представлений пациента о причинах и механизме боли, обучение техникам самоконтроля, релаксации, отвлечения внимания, активизация, прекращение подкрепления болевого поведения, уменьшение зависимости от анальгетиков, преодоление кинезиофобии с помощью метода экспозиции, позволяющего десенсибилизировать эмоциональную составляющую боли [21, 47]. Эффективность изолированного применения КП ПТ при дорсалгиях составляет в среднем 20—30%, в связи с чем данный метод используют в комплексе с другими методиками [44—48]. С.П. Маркин [18] рекомендует применение рациональной ПТ при дорсалгиях в подостром периоде при персистирующем болевом синдроме. R. Smeets и соавт. [46] сообщают о результатах включения КП ПТ в комплекс лечения хронических дорсалгий [46]. Вектор психотерапевтической работы был направлен на физическую активацию, уменьшение боли и нормализацию эмоционального фона. По данным авторов, выраженность улучшений по всем интересующим показателям (кроме увеличения объема движений) была статистически значима и сопоставима в трех группах исследования: при изолированном применении КП ПТ, при сочетании КП ПТ с физическими методами лечения и при лечении только физическими методами. Показатели физической активации не изменились в группе монотерапии КП ПТ [46]. Е. В Подчуфаpова [19, 21, 50] пишет об отсутствии доказанной эффективности ПТ у пациентов с острым болевым синдромом, однако сообщает об успешном применении КП ПТ и рациональной ПТ в комплексе с лечебной физкультурой у больных с хронической дорсалгией, имеющих высокий уровень тревожности, невротического сверхконтроля, катастрофизации и выраженное болевое поведение. По данным автора, в результате терапии происходит снижение уровня инвалидизации на 28%, уменьшается степень катастрофизации, а также наблюдается понижение интенсивности боли, сопоставимое с таковым в группе больных, в комплекс лечения которых была включена терапия антидепрессантами в сочетании с лечебной физкультурой [21].

Ряд исследователей начинают активно расширять психотерапевтический арсенал, включая в программу реабилитации больных с дорсопатиями комплекс психотерапевтических методик из нескольких модальностей в разном сочетании, формируя программы групповой и индивидуальной ПТ. С.Я. Бабушкин [2] рекомендует ведение психотерапевтических групп, направленных на улучшение информированности пациентов об особенностях течения дорсопатий, на коррекцию паттерна поведения, определяющего ответственность за состояние своего здоровья и приверженность лечению, а также на формирование копинг-стратегии взаимодействия с лечащим врачом. В программу групповой психокоррекции включены такие направления и методики, как поведенческая и рациональная ПТ, обучение техникам визуализации и аутогенной тренировки (АТ). В результате наблюдается достоверное снижение тревожности и возрастание осознания ответственности, причем не только за свое состояние здоровья, но и за все происходящее в жизни [2]. Н.Н. Тихомирова, С.Б. Артифексов [29] сообщают об успешном использовании у больных с дорсопатиями индивидуально подобранной программы психокоррекции, включающей в себя в различных сочетаниях символдраму, метод десенсибилизации и переработки движениями глаз, АТ, арт-терапию, телесно-ориентированную ПТ, ароматерапию, прогрессивную мышечную и аудиовизуальную релаксацию и др. В результате коррекции наблюдается снижение показателей боли по ВАШ, уменьшение выраженности тревожно-депрессивных и астенических расстройств, увеличение объема движений, повышение работоспособности и уровня мотивации, продление периода ремиссии, сокращение случаев временной нетрудоспособности. Также в ходе освоения техник десенсибилизации и гашения патологических стимулов пациенты приобретают модели здорового реагирования [29]. В.И. Айдаров [49] приводит результаты применения интегративной модели медико-психолого-педагогического сопровождения в рамках реабилитации инвалидов c заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата. Данная модель включает в себя психологическое консультирование, методы рациональной, педагогической ПТ, АТ, внушение и обучение самовнушению, различные варианты арт-терапии, а также авторский тренинг «Адаптивная методика — универсальные технологии», представляющая собой сочетание различных методик ПТ в сумме с обучающим психокорректирующим взаимодействием. В результате применения программы реабилитации наблюдаются существенные улучшения КЖ по показателям и физического, и психологического компонента здоровья.

Таким образом, согласно представленному обзору исследований, для дорсопатий характерен выраженный психосоматический компонент. Часто развиваясь на фоне уже имеющихся расстройств в психоэмоциональной сфере, дорсопатии усугубляют их тяжесть, значительно ухудшая КЖ, усложняя лечение и реабилитацию. В связи с этим актуально включение психокоррекции и ПТ в комплекс лечения дорсопатий, что на данный момент начало осуществляться. Наиболее часто применяемыми методиками до сих пор являются КП и рациональная ПТ, хотя ряд специалистов следуют мультимодальному подходу, являющемуся более эффективным по сравнению с изолированным использованием отдельных методов и модальностей ПТ.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: А.А.К., Д.В., А.В.К., А.Г.

Сбор и обработка материала: Д.В., А.А.К., А.В.К.

Написание текста: Д.В., А.А.К.

Редактирование: А.А.К., А.Г.