Мельникова Е.А.

Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета, Москва

Подходы к клинической классификации функционального резерва у больных, перенесших инсульт

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;92(4): 4-12

Просмотров : 120

Загрузок :

Как цитировать

Мельникова Е. А. Подходы к клинической классификации функционального резерва у больных, перенесших инсульт. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;92(4):4-12.
Mel'nikova E A. Approaches to the clinical classification of the functional status in patients with stroke. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2015;92(4):4-12.
https://doi.org/10.17116/kurort201544-12

Авторы:

Мельникова Е.А.

Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета, Москва

Все авторы (1)

Распределение больных с инсультом, включенных в исследование, по группам.

Инсульт является 3-й ведущей причиной смерти во всем мире после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Кроме того, инсульт — одно из наиболее частых неврологических заболеваний, сопровождающихся инвалидизацией и снижением уровня повседневной активности. Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) подразделяют на 2 основных патогенетических типа: ишемический инсульт (ИИ) и геморрагический инсульт (ГИ). Почти 70% больных имеют ишемический тип инсульта, 20% — геморрагический, у 10% наблюдается идиопатический вариант. Более 50% пациентов, выживших после инсульта, имеют выраженный двигательный и/или нейропсихологический дефицит [1, 2].

В связи с высокой распространенностью инсульта проблема постинсультной реабилитации является одной из наиболее актуальных в современной медицине. И на первый план среди вопросов, которые необходимо решить, встает определение «реабилитационных подгрупп», характеризующих функциональные резервы, имеющих прогностическое значение и позволяющих дифференцированно использовать реабилитационные методы для повышения эффективности реабилитации в каждом конкретном случае [1, 2].

Мы обследовали в динамике 203 больных, перенесших инсульт, которые проходили реабилитацию в ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ. В исследование были включены больные трех групп: с ИИ полушарной локализации — 133 (65,5%) человека, с ИИ в вертебробазилярном бассейне (ВББ) — 40 (19,7%), с внутримозговой гематомой полушарной локализации (ГИ) — 30 (14,8%) больных. Контрольную группу для оценки результатов нейропсихологического обследования составили 59 здоровых добровольцев. Все обследованные больные и здоровые добровольцы были правшами.

Критериями исключения из исследования являлись: отказ больного от участия в исследовании; наличие установленных противопоказаний к проведению методов исследования; установленный кардиоэмболический генез инсульта; наличие имплантированных стимуляторов; наличие в анамнезе диагностированных психических заболеваний, алкогольной и наркотической зависимости, эпилепсии; наличие гидроцефалии, являющейся показанием для хирургического лечения; наличие стенозов магистральных артерий головы и шеи, являющихся показанием для хирургического лечения; ГИ, сопровождавшийся формированием внутримозговой гематомы, подлежащей хирургическому лечению; наличие грубых афазических расстройств (при левополушарном инсульте), значимо затрудняющих вербальный контакт; наличие языкового барьера, затрудняющего вербальное общение; наличие в анамнезе черепно-мозговых травм средней и тяжелой степени; наличие декомпенсированных соматических заболеваний; наличие инфекционных болезней и гипертермических состояний другого генеза.

Больные с инсультом в группах были сопоставимы между собой и со здоровыми добровольцами контрольной группы по полу, возрасту и уровню образования. В группе пациентов с ИИ полушарной локализации (n=133) средний возраст больных составил 60,23±9,3 года, давность инсульта — 26,7±26,74 мес. В группе с ИИ в ВББ (n=40) средний возраст больных составил 58,5±11,9 года, давность инсульта — 20,5±24,74 мес. У больных с ГИ (внутримозговые гематомы) (n=30) средний возраст составил 58,7±8,8 года, давность инсульта — 42,6±39,7 мес.

При клинико-неврологическом обследовании устанавливали степень пареза (по 6-балльной шкале оценки мышечной силы) [3] на стороне гемипареза, спастичности (по шкале Ашфорт) [3], выраженность нарушения глубокой (по 3-балльной шкале) [4] и поверхностной (по 5-балльной шкале) чувствительности [5].

При оценке по метрическим общим и локальным реабилитационным шкалам изучали следующие показатели: функцию руки (по тесту для руки Френчай) [3]; индекс мобильности (по индексу Мотрисайти) для руки и ноги [3]; вероятность падений (по шкале вероятности падений) [6]; возможность общения, мобильность, уход за собой, занятость и межличностные отношения по шкале «Реабилитационный профиль активностей» [3] до и после лечения. У больных также оценивали уровни тревоги и депрессии по шкале HADS (Госпитальная шкала для оценки тревоги и депрессии) [3] и уровень самоконтроля (или уровень мотивации к восстановлению) по шкале «Восстановление локуса контроля» [3].

Были проведены следующие нейропсихологические методики: тесты на литеральные и семантические категориальные ассоциации [7], краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination) [8], батарея тестов для оценки лобной дисфункции (frontal assessment battery) [9], заучивание и воспроизведение 12 слов в модификации Гробера и Бушке [10], тест рисования часов [7], тест повторения цифр в прямом и обратном порядке по методу Векслера [7], Бостонский тест называния [11], тест на символьно-цифровое сочетание из шкалы интеллекта взрослых Векслера [12]. Проведена качественная и количественная оценка результатов нейропсихологического тестирования [13—16].

При количественной оценке уровня снижения когнитивных функций у больных с ИИ полушарной локализации выявлено, что число больных с деменцией I стадии составило 35 (26%) больных, с синдромом умеренных когнитивных расстройств (УКР) — 48 (36%), с синдромом легких когнитивных расстройств (ЛКР) — 39 (29%), когнитивные расстройства (КР) отсутствовали у 11 (9%) больных. При И.И. в ВББ число больных с деменцией I стадии — 8 (20%), с синдромом УКР — 17 (42,5%), с синдромом ЛКР — 13 (32,5%), КР отсутствовали у 2 (5%) больных. У всех больных с ГИ было выявлено снижение уровня когнитивных функций: до уровня деменции I стадии — у 8 (26,7%), до уровня УКР — у 13 (43,3%), до уровня ЛКР — у 9 (30%).

Кроме того, больным, перенесшим инсульт, были проведены магнитно-резонансная томография (или компьютерная томография) головного мозга, дуплексное сканирование брахицефальных артерий, электроэнцефалография, вызванные потенциалы головного мозга (Р300 и условно-негативное отклонение).

Первичное обследование всем больным проводили в течение двух суток с момента поступления в стационар, контрольное — по окончании курса реабилитации (в среднем через 4 нед). Все больные получали медикаментозную терапию по показаниям. Стандартный курс реабилитации включал индивидуальные и групповые занятия лечебной физкультурой, механотерапию, ручной массаж конечностей по показаниям, занятия с нейропсихологом и трудотерапию по показаниям.

При проведении статистического анализа больные в группах ишемического полушарного инсульта, инсульта в ВББ и ГИ распределены по реабилитационным подгруппам, имеющим определенные характеристики неврологического, когнитивного, психологического статуса и результаты обследования по локальным и общим реабилитационным шкалам (табл. 1—3). Следует отметить, что при описании неврологического статуса наибольшее значение имели наличие/отсутствие нарушений глубокой чувствительности (F=8,5, р=0,027), степень спастичности в руке (F=4,4, р=0,027) и выраженность пареза в дистальных отделах руки (F=8,6, р=0,009), поэтому перечисленные показатели положены в основу неврологической характеристики подгрупп больных. Некоторые параметры в табл. 1—3 имеют неправильное (но близкое к нормальному) распределение, что особенно видно при описании средних значений по шкале «Реабилитационный профиль активностей» до и после лечения у больных 1-й подгруппы ИИ в ВББ. Такое распределение произошло при статистическом автоматическом выделении подгрупп внутри группы без удаления крайних значений. В группе больных параметр имеет четкое правильное распределение: так для больных с ИИ в ВББ общий средний балл по «Реабилитационному профилю активностей» до лечения — 13,0±8,57, медиана 13,5 [25 — 4,25; 75 — 20,75], после лечения — 9,85±8,05, медиана 9,5 [25 — 1,0; 75 — 16,5], поэтому полученные данные могут быть положены в основу обобщенных выводов.

Таблица 1. Распределение больных с ИИ полушарной локализации по подгруппам на основании данных когнитивного, психологического, неврологического обследования и результатов реабилитационных шкал

Таблица 2. Распределение больных с ИИ в ВББ по подгруппам на основании данных когнитивного, психологического, неврологического обследования и результатов реабилитационных шкал

Таблица 3. Распределение больных с ГИ по ранее выделенным подгруппам на основании данных когнитивного, психологического, неврологического обследования и результатов реабилитационных шкал

Мы установили, что для 1-й подгруппы больных с ИИ полушарной локализации были характерны КР легкой степени выраженности, нейродинамического характера, проявлявшиеся расстройствами внимания и обусловленными этим нарушениями ориентации в месте и времени. В меньшей степени для этих больных были характерны нарушения исполнительных функций, проявлявшиеся снижением беглости речи, повышенной чувствительностью к интерферирующим воздействиям (патологическая отвлекаемость), нарушением реакции торможения (персеверации), ошибками в тесте рисования часов. У больных 1-й подгруппы отсутствовали нарушения восприятия и гнозиса. При сравнении по общему баллу «Реабилитационного профиля активностей» и по отдельным субшкалам до и после лечения у больных наблюдается достоверное улучшение по всем показателям (по общему баллу р=0,000, по субшкале «общение» р=0,004, по субшкале «мобильность» р=0,000, по субшкале «уход за собой» р=0,002), кроме субшкалы «занятость» (см. табл. 1).

Для 2-й подгруппы больных с ИИ полушарной локализации при нейропсихологическом обследовании были характерны КР, обусловленные доминированием лобно-подкорковой дисфункции умеренной степени выраженности, проявлявшейся нарушением восприятия (вследствие нарушения планирования и контроля произвольной деятельности), снижением беглости речи, нарушением динамического праксиса, ошибками в тесте рисования часов и в тесте на символьно-цифровое сочетание. При сравнении по общему баллу «Реабилитационного профиля активностей» и по отдельным субшкалам до и после лечения у больных выявлено достоверное улучшение по общему баллу (р=0,000), а также по результатам субшкал «мобильность» (р=0,004) и «уход за собой» (р=0,012).

У больных 3-й подгруппы с ИИ полушарной локализации степень снижения когнитивных функций достигала синдрома УКР или деменции I стадии. При качественном анализе было выявлено, что имевшиеся нарушения обусловлены грубой лобно-подкорковой дисфункцией, основными проявлениями который были нарушения ориентации в месте и времени, нарушение восприятия, снижение беглости речи, повышенная чувствительность к интерферирующим воздействиям (т.е. повышенная отвлекаемость и невозможность обучения и самоконтроля выполнения задания), снижение реакции торможения (персеверации), нарушения динамического праксиса (т.е. способности повторять и заучивать стереотипные движения, что необходимо для выработки двигательного навыка), грубые ошибки в тесте рисования часов и в тесте на символьно-цифровое сочетание. Кроме того, у больных данной подгруппы, в отличие от 1-й и 2-й подгрупп, спектр лобно-подкорковых нарушений был шире и затрагивал функцию гнозиса и памяти. У больных 3-й подгруппы было существенно нарушено самостоятельное отсроченное воспроизведение в тесте «12 слов», что отражает значительное снижение объема оперативной памяти, неизбежно затрудняющее выработку нового двигательного стереотипа. При сравнении по общему баллу «Реабилитационного профиля активностей» и по результатам отдельных субшкал до и после лечения у больных нет достоверного улучшения по общему баллу, наблюдается достоверное улучшение только по результатам субшкалы «Уход за собой» (р=0,000), что, вероятно, связано не с истинным улучшением когнитивно-двигательных функций, а с приспособляемостью при обучении компенсаторным приемам ухода за собой.

Для больных с ИИ полушарной локализации разных подгрупп был характерен различный уровень коморбидности, что находит отражение в результатах шкалы вероятности падений и определяет тяжесть состояния больных. Кроме того, как видно по результатам психологического обследования, больные всех подгрупп имеют высокий уровень тревоги и депрессии, что, безусловно, должно быть учтено при составлении реабилитационных программ для таких больных. Пациенты 2-й и 3-й подгрупп имеют низкий уровень мотивации к восстановлению, что обусловлено как степенью снижения когнитивных функций, так и нарушением психологического состояния. Снижение мотивации существенно затрудняет активное вовлечение больного в процесс реабилитации, что также необходимо учитывать при составлении индивидуальной реабилитационной программы.

Мы установили, что для 1-й подгруппы больных с ИИ в ВББ было характерно отсутствие КР или когнитивные нарушения легкой степени выраженности, проявлявшиеся нарушениями внимания, ориентации во времени, нарушениями чтения, повторения, рисования, снижением беглости речи, нарушением реакции торможения, самостоятельного непосредственного и отсроченного воспроизведения в тесте «12 слов» (см. табл. 2). Указанные К.Р. были обусловлены преимущественно нейродинамическими расстройствами вследствие дисфункции восходящей ретикулярной формации и нарушения активации вышележащих отделов головного мозга. Частично указанные симптомы были связаны с дисфункцией лобно-подкорковых структур. При сравнении по общему баллу «Реабилитационного профиля активностей» и по результатам отдельных субшкал до и после лечения у больных нет статистически достоверного улучшения, что, очевидно, обусловлено незначительной выраженностью когнитивно-двигательного дефицита до лечения (клиническая шкала не обладает достаточным уровнем чувствительности в таких случаях).

Для 2-й подгруппы больных с ИИ в ВББ были характерны КР легкой и умеренной степени выраженности (в большей степени УКР), проявлявшиеся преимущественно нарушениями памяти, трудностями ориентации во времени, снижением беглости речи, нарушением реакции торможения в когнитивной и двигательной сферах (а также растормаживанием хватательного рефлекса), нарушением самостоятельного непосредственного и отсроченного воспроизведения в тесте «12 слов», снижением скорости реакции в когнитивно-двигательном тесте на символьно-цифровое сочетание и большим количеством ошибок в данном тесте, нарушением повторения цифр в обратном порядке. При качественном анализе было установлено, что указанные расстройства являлись следствием лобно-подкорковой дисфункции, проявлявшейся нарушением исполнительных функций, в частности снижением объема оперативной памяти. Кроме того, у больных 2-й подгруппы было выявлено нарушение отсроченного воспроизведения с подсказкой в тесте «12 слов», что является признаком модально-неспецифических дисмнестических гиппокампальных расстройств. При сравнении по общему баллу «Реабилитационного профиля активностей» и по результатам отдельных субшкал до и после лечения у больных выявлены статистически достоверные различия как по общему баллу (р=0,000), так и по каждой из субшкал: «общение» (р=0,001), «мобильность» (р=0,03), «уход за собой» (р=0,048), «занятость» (р=0,04), «отношения» (р=0,035).

В 3-й подгруппе больных с ИИ в ВББ когнитивные нарушения были умеренной степени выраженности или достигали уровня деменции I стадии и проявлялись, как и у больных 2-й подгруппы, нарушениями памяти, ориентации во времени, снижением беглости речи, нарушением реакции торможения в когнитивно-двигательной сфере (и растормаживанием хватательного рефлекса), нарушением непосредственного самостоятельного и отсроченного воспроизведения в тесте «12 слов», нарушением отсроченного воспроизведения с подсказкой в данном тесте, снижением скорости выполнения теста на символьно-цифровое сочетание и увеличением количества ошибок в этом тесте, а также нарушением повторения цифр в обратном порядке. Указанные К.Р. обусловлены лобно-подкорковой дисфункций, проявляющейся в различных сферах, и модально-неспецифическими мнестическими гиппокампальными расстройствами. Следует отметить, что при степени снижения когнитивных функций до уровня УКР и деменции I стадии оценка нарушений внимания становится затруднительной. Кроме того, у больных 3-й подгруппы было выявлено снижение номинативной функции речи, обусловленное поражением третичной ассоциативной зоны височно-теменно-затылочной области. Указанные нарушения чаще происходят при хронической недостаточности кровообращения в системе внутренней сонной артерии и коррелируют с более высоким уровнем соматической коморбидности. При сравнении по общему баллу «Реабилитационного профиля активностей» и по результатам отдельных субшкал до и после лечения у больных выявлены статистически достоверные различия только по результатам субшкал «общение» (р=0,04) и «уход за собой» (р=0,048). Статистически достоверных различий по общему баллу шкалы до и после лечения не выявлено. Вероятно, улучшение результатов по субшкале «общение» обусловлено активизацией больного, уменьшением выраженности эмоциональных расстройств на фоне проводимого лечения. Улучшение результатов по субшкале «уход за собой» обусловлено повышением адаптации при освоении компенсаторных приемов при выполнении стереотипных действий.

Таким образом, для всех подгрупп больных с ИИ в ВББ были характерны лобно-подкорковые расстройства различной степени выраженности и различной представленности. У пациентов во 2-й и 3-й подгруппах мы выявили первичные модально-неспецифические мнестические расстройства, что необходимо учитывать при составлении плана реабилитации и медикаментозного обеспечения. Для пациентов 3-й подгруппы были характерны нарушения номинативной функции речи, что также требует коррекции при проведении восстановительного лечения. При анализе результатов психологического тестирования мы выявили, что у больных с ИИ в ВББ уровень мотивации к восстановлению выше (на 20%), чем у больных с ИИ полушарной локализации, что часто имеет решающее значение для эффективного проведения реабилитационных мероприятий. Для 2-й и 3-й подгрупп пациентов с ИИ в ВББ был характерен клинически значимый уровень тревожных расстройств (сопоставимый с таковым у больных с ИИ полушарной локализации), что также требует особого внимания при составлении программы реабилитации. При сравнительном анализе результатов теста «Реабилитационный профиль активностей» между больными 2-й и 3-й подгрупп достоверных различий не выявлено. Выявлены статистически достоверные различия между больными 1-й и 2-й подгрупп по результатам субтеста «отношение» до лечения (р=0,048) и после лечения (р=0,03), а также по результатам субтеста «уход за собой» после лечения (р=0,002). Также выявлены статистически достоверные различия между больными 1-й и 3-й подгрупп по результатам следующих субшкал: «уход за собой» до лечения (р=0,002) и после лечения (р=0,042), а также «отношения» до лечения (р=0,015).

Для больных 1-й подгруппы с ГИ были характерны КР легкой степени выраженности (или отсутствие КР). Синдром ЛКР состоял из нарушений памяти, ориентации во времени, нарушения письма, ошибок в тесте рисования часов, снижения баллов за самостоятельное отсроченное воспроизведение в тесте «12 слов». Указанные нарушения обусловлены нейродинамическими расстройствами вследствие дисфункции срединных структур (восходящей ретикулярной формации) головного мозга (см. табл. 3). При сравнении по общему баллу «Реабилитационного профиля активностей» и по результатам отдельных субшкал до и после лечения у пациентов статистически достоверные различия выявлены по общему (суммарному) баллу (р=0,032).

Для больных 2-й подгруппы геморрагического инсульта было характерно снижение уровня когнитивных функций до степени УКР или деменции I стадии (чаще — до степени УКР). Синдром УКР состоял из нарушений памяти, называния (вследствие повышенной отвлекаемости и трудности инициации произвольной деятельности), нарушения динамического праксиса, повышенной чувствительности к интерферирующим воздействиям, нарушения непосредственного самостоятельного воспроизведения в тесте «12 слов», снижения общего балла в тесте на символьно-цифровое сочетание. При качественном анализе выявлено, что указанные расстройства были обусловлены не только нарушениями нейродинамики, но и лобно-подкорковой дисфункцией, проявлявшейся снижением исполнительных функций. При сравнении по общему баллу «Реабилитационного профиля активностей» и по результатам отдельных субшкал до и после лечения у больных статистически достоверные различия выявлены по общему (суммарному) баллу (р=0,003), по субшкалам «общение» (р=0,025) и «мобильность» (р=0,048).

Для больных 3-й подгруппы ГИ были характерны КР, достигающие степени УКР или деменции I стадии. Синдром К.Р. состоял из нарушений памяти, ориентации во времени, нарушения называния, снижения реакции торможения, нарушения динамического праксиса, повышенной чувствительности к интерферирующим воздействиям, нарушений непосредственного самостоятельного и отсроченного воспроизведения в тесте «12 слов», снижения скорости выполнения теста на символьно-цифровое сочетание. Указанные расстройства, обусловленные лобно-подкорковой дисфункцией, по спектру были шире, чем у больных в других подгруппах. При сравнении по общему баллу «Реабилитационного профиля активностей» и по результатам отдельных субшкал до и после лечения у больных статистически достоверные различия не выявлены (т.е. достоверное улучшение состояния у больных данной подгруппы при клиническом исследовании по общей реабилитационной шкале не наблюдали).

Таким образом, мы установили, что для всех подгрупп больных с ГИ были характерны нарушения исполнительных функций, обусловленные лобно-подкорковой дисфункцией различной степени выраженности. У больных во 2-й и 3-й подгруппах мы наблюдали клинически значимые уровни тревоги и депрессии в сочетании с очень низким уровнем мотивации к восстановлению, что подтверждает значимость психологических расстройств для реабилитации именно у данной категории больных. У пациентов с ГИ наблюдали самые высокие баллы при оценке тревоги и депрессии по сравнению с больными из других групп, кроме того, эти больные имели самые низкие результаты по шкале «Восстановление локуса контроля» по сравнению с больными с ИИ полушарной и стволовой локализации.

Кроме того, для больных с ГИ были характерны самые высокие значения вероятности падений по сравнению с больными из других групп. Подобные особенности можно объяснить различиями в патогенезе патологических симптомов при различных типах инсульта. Так, для ГИ помимо локализации самой гематомы, вероятно, имеют значение диффузные токсические эффекты излившейся крови. При сравнительном анализе результатов шкалы «Реабилитационный профиль активностей» между больными 2-й и 3-й подгрупп статистически достоверных различий не выявлено как до, так и после лечения. Между больными 1-й и 3-й подгрупп статистически достоверные различия были выявлены по субшкале «отношения» до лечения (р=0,047) и после лечения (р=0,047).

Мы установили, что клинически значимым улучшением (по результатам «Реабилитационного профиля активностей») является уменьшение суммарного балла по шкале на 5 баллов и более от первоначального. При проведении бинарной логистической регрессии было установлено, что при наличии суммарного балла 5 и менее по реабилитационному профилю активностей вероятность клинически значимого улучшения составляет 95%, при суммарном балле от 6 до 10 — 67%, при суммарном балле от 11 до 15 — 50%, при суммарном балле более 15 — менее 40%.

Таким образом, на основании результатов анализа всего комплекса проведенных исследований до и после лечения дана полная клиническая неврологическая, когнитивная, психологическая и реабилитационная характеристика выделенных подгрупп. Установлена вероятная степень клинически значимого улучшения нейропсихологических и двигательных функций у больных на фоне реабилитации. Для каждой подгруппы определены функциональные домены («общение», «мобильность» и т. д.) в которых отмечено улучшение на фоне проведения реабилитации.

Следует отметить, что наиболее высокий уровень психологических нарушений наблюдали у больных 3-й подгруппы, эти психологические нарушения сочетались с КР большей степени выраженности (синдром УКР, деменция) и могли являться составной частью синдрома лобно-подкорковой дисфункции.

Выделение подгрупп позволило выявить значительную разнородность внутри каждой из групп больных. Мы установили, что у больных в 3-й подгруппе каждой группы не происходило клинически значимого улучшения на фоне проведения реабилитации при оценке по шкале «Реабилитационный профиль активностей».

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.М., А.Р.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста: Е.М.

Редактирование: А.Р., Е.М.

*В № 5 и № 6 журнала будет опубликовано продолжение, посвященное демографическим, анамнестическим, нейровизуализационным, ультразвуковым и нейрофизиологическим характеристикам выделенных «реабилитационных подгрупп», а также дифференцированному применению транскраниальных и электромиостимуляционных методов в реабилитации больных с инсультом.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail