В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), наряду с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом, входит в группу наиболее распространенных хронических заболеваний и занимает третье место среди всех неинфекционных причин смерти. Всемирная организации здравоохранения относит ХОБЛ к заболеваниям с высоким уровнем социального бремени [1]. Ежегодно от этой болезни погибают 2,9 млн человек [2]. «Хроническая обструктивная болезнь легких — заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ» [3]. Системные проявления ХОБЛ (кахексия, потеря мышечной массы, остеопороз) утяжеляют течение заболевания и значительно снижают качество жизни больных. Эти проблемы не могут быть решены только с помощью лекарственной терапии.

Пульмореабилитация (ПР) является одной из ключевых стратегий в комплексном лечении больных хроническими респираторными заболеваниями. Ее эффективность подтверждается бесчисленными рандомизированными контролируемыми исследованиями. «За последние 30—40 лет ПР превратилась из «art of medicine» («медицины как искусства») в терапию с высоким уровнем доказательности» [4].

В Положениях Американского торакального общества (ATS)/Европейского респираторного общества (ERS) по ПР пересмотра 2013 г. предложено новое определение ПР: «Пульмореабилитация является комплексной системой мероприятий, основанных на тщательном обследовании пациентов с индивидуальным подбором лечения, включающего физические тренировки, обучение и ориентирование пациентов на поддержание здоровья. Эти мероприятия направлены на улучшение физического и психологическое состояния людей, страдающих хроническими респираторными заболеваниями, и обеспечение привыкания пациентов к здоровому образу жизни» [5].

В настоящее время ПР рассматривается как интегрированная помощь, которую Всемирная организация здравоохранения определяет как «концепцию, объединяющую ресурсы, доставку, управление и организацию служб, связанных с диагностикой, лечением, уходом, реабилитацией и содействием здоровью» [6]. В результате интеграции этих служб улучшается доступность, качество, эффективность медицинской помощи и удовлетворение нужд пациента. В этом случае ПР обеспечивает возможность координирования помощи на всех этапах клинического течения каждого заболевания в отдельности [5, 7]. Несмотря на наличие обновленного определения и усиления акцента на доказательную базу, суть определения ПР остается прежней: мультидисциплинарный подход и подбор индивидуальной программы для каждого конкретного пациента в соответствии с его нуждами с целью уменьшения симптомов, увеличения физической активности, улучшения связанного со здоровьем качества жизни и повышения физического и эмоционального участия пациента в повседневной жизни [4].

ПР может быть инициирована на любой стадии заболевания ХОБЛ, в периоды клинической стабильности, во время или непосредственно после обострения [5, 8, 9] и должна применяться на всех этапах лечения: в стационаре, в амбулаторных условиях, при санаторно-курортном лечении, на дому.

Отбор пациентов и возможные варианты программы. Перед началом программы ПР пациенту должно быть проведено обследование, основные цели которого — оценка реабилитационного потенциала пациента (исходной толерантности к физической нагрузке) и подбор индивидуальной программы (выбор вида, частоты, продолжительности и интенсивности нагрузки, необходимость подключения кислородотерапии, других специальных методов реабилитации). Программа реабилитации зависит от степени тяжести, фазы заболевания, осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, наличия сопутствующих заболеваний. Противопоказания к проведению ПР — заболевания, препятствующие проведению реабилитации (нарушения зрения, слуха, речи; тяжелые неврологические, ортопедические и психические расстройства, выраженный когнитивный синдром), сопутствующие заболевания, значительно увеличивающие риск осложнений при физической тренировке (нестабильная стенокардия, менее 1 мес назад перенесенный инфаркт миокарда, высокое АД в покое (САД >200 мм рт. ст, ДАД >110 мм рт.ст.), неконтролируемая аритмия, активный миокардит или перикардит, недавняя тромбоэмболия легочной артерии, тромбофлебит, тяжелая легочная гипертензия, рефрактерная сердечная недостаточность, терминальные печеночная и почечная недостаточность, неконтролируемый диабет, опухоль с метастазами); наркологическая и алкогольная зависимость. Пожилой или старческий возраст не являются противопоказанием для реабилитационных мероприятий, их эффективность не зависит ни от возраста, ни от тяжести заболевания и ни от фазы (стабильное течение/обострение) [10]. Установлено, что на всех стадиях у больных ХОБЛ отмечаются положительные сдвиги в результате физической тренировки (улучшается способность к физической нагрузке, снижается восприятие одышки, улучшается обусловленное здоровьем качество жизни, уменьшаются тревога и депрессия, связанные с ХОБЛ) [5, 11] Раннее подключение реабилитационных программ у больных способно сократить сроки пребывания в стационаре, улучшить качество жизни и снизить смертность по сравнению с теми, к кому в ходе лечения такие программы не применялись [12].

ХОБЛ часто сочетается с другими заболеваниями [13], и количество пациентов с комплексом коморбидных состояний увеличивается. Сердечно-сосудистые заболевания, вероятно, наиболее значимые из сопутствующих ХОБЛ заболеваний, и прогноз при таком сочетании неблагоприятен. Клиническая картина в этой ситуации характеризуется развитием «синдрома взаимного отягощения», сопровождающегося прогрессирующей дыхательной и сердечной недостаточностью, что в конечном итоге утяжеляет состояние больных и приводит к высоким трудовым потерям, ранней инвалидности и высокой летальности.

Кинезитерапия очень важна при сочетанной кардиореспираторной патологии. С одной стороны, у больных ХОБЛ она позволяет уменьшить одышку и повысить переносимость физических нагрузок, способствуя улучшению подвижности грудной клетки и диафрагмы, устранению напряжения дыхательных мышц, формированию правильного стереотипа дыхания, улучшению дренажной функции, бронхиальной проходимости, увеличению растяжимости легких, оптимизации газообмена; с другой стороны, программы длительных физических тренировок у кардиальных больных влияют на эндотелиальную функцию, атерогенез, кардиопульмональную систему в целом, на эффективность тканевого дыхания. В результате у больных ИБС улучшается физическая работоспособность; при этом происходит значительное увеличение длительности физической нагрузки при нагрузочной ЭКГ-пробе, повышение мощности и объема выполненной работы. Затраты энергии и потребление кислорода при выполнении единицы работы после тренировок снижаются, а максимальное потребление О2 и величина кислородного пульса (потребление О2 за 1 сердечное сокращение) достоверно увеличивается [14]. Кардиореспираторные тренировки могут быть постепенно нарастающими до ограниченного симптомами максимума или непрерывными с постоянным объемом работы.

Компоненты программ ПР могут значительно различаться, тем не менее полноценная реабилитационная программа должна включать в себя физические тренировки (физическая реабилитация — ФР), коррекцию нутритивного статуса, обучение и психологическую поддержку. Кинезитерапия включает лечебную гимнастику (специальные комплексы дыхательной и общей ЛФК, направленные на максимальную адаптацию пациента к привычному образу жизни), дозированную ходьбу, терренкур, гидрокинезитерапию, занятия на тренажерах (циклических и силовых), тренировки инспираторных мышц, пространственную гимнастику, катание на лыжах, игровые виды спорта, плавание. Наиболее распространены ходьба на тредмиле и велотренировки. Тем не менее другие виды физических тренировок также полезны. Выбор типа реабилитационных мероприятий зависит от нужд и целей конкретного пациента, а также от оснащения реабилитационного центра. Текущие данные показывают, что пешие прогулки, скандинавская ходьба, силовые тренировки, тай-чи, упражнения в воде и другие виды тренировок вполне выполнимы и эффективны в группах пациентов с ХОБЛ [15].

Физические тренировки являются основным компонентом легочной реабилитации. Возможная продолжительность тренировок 4—12 нед, оптимальным сроком считают 6—8 нед [16]; чем дольше продолжается программа, тем больший наблюдается эффект. Частота физических тренировок (от двух раз в неделю до ежедневных), их длительность (10—45 мин) и интенсивность от величины, соответствующей 50% максимального потребления кислорода (VO2max) до максимально переносимой нагрузки, подбираются в зависимости от физических возможностей пациента [17]. При возможности рекомендуется тренировка физической выносливости на уровне нагрузки, соответствующей 60—80% ограничиваемой симптомами максимума [18]. Тем не менее тренировки как низкой, так и высокой интенсивности улучшают состояние здоровья больных ХОБЛ. Тренировки выносливости могут быть как непрерывными, так и интервальными, поскольку их эффективность в улучшении физических возможностей, симптомов и качества жизни одинакова [19—21]. В последнем случае пациентам предлагается выполнять ту же суммарную работу, но разделенную на короткие периоды субмаксимальных нагрузок, перемежающиеся коротким отдыхом — это может быть полезно, когда работоспособность ограничена сопутствующими заболеваниями. Сочетание тренировок на выносливость с силовыми упражнениями увеличивает силу мышц, но не отражается на общей физической подготовке или состоянии здоровья пациента. Тем не менее такие тренировки могут облегчить выполнение ряда повседневных задач, как, например, подъем по лестнице [22].

Наиболее широко используемыми методами физической реабилитации являются:

— дозированная ходьба — простая ходьба по коридору, когда пациенту предлагается идти с максимально возможной скоростью, ограничением которой являются симптомы легочного заболевания;

— скандинавская ходьба (англ. Nordic Walking, фин. sauvakävely — ходьба с палками) — прогулки на свежем воздухе с парой модифицированных лыжных палок [23, 24];

— ходьба на тредмиле;

— в условиях санатория или специализированных центров — терренкур;

— велотренировки, в ряде случаев дополняемые тренировкой инспираторных мышц (ТИМ). Последние могут в некоторой степени обеспечить дополнительные преимущества, когда используются как часть полноценной программы ПР [25].

До настоящего времени нет окончательного мнения специалистов относительно эффективности ТИМ у больных хроническими заболеваниями легких. Но появляется все больше исследований достоверно подтверждающих, что ТИМ улучшает физическое состояние и качество жизни у этих больных, особенно у пациентов с ХОБЛ [26, 27].

Тренировки верхней группы мышц или другие силовые упражнения (ручной эргометр, эспандеры, гантели) увеличивают силу, позволяют в большей степени активизировать диафрагмальное дыхание, но не влияют на качество жизни и переносимость физических нагрузок [28].

Реабилитационные программы должны сопровождаться оптимальной лекарственной терапией — их сочетание, как было многократно доказано, дает наилучший лечебный эффект [11].

В течение последних десятилетий тренировки с использованием различных видов циклических тренажеров нашли широкое применение в П.Р. Однако перспективным направлением является активное внедрение в программы ФР динамических тренировок с отягощением и статическим компонентом на силовых тренажерах, эффективности которых у больных ХОБЛ посвящено немного работ. Несмотря на изначальную направленность силовых тренажеров на цели фитнеса и спорта, их применение в области реабилитации больных ХОБЛ было возможным благодаря наличию специальных биомеханических конструкций, обеспечивавших безопасность, эффективность и комфортность при проведении тренировки. Сочетанное применение циклических и силовых тренажеров по специально разработанной методике с телеметрическим мониторингом состояния кардиореспираторной системы во время занятия обозначено термином «кардиореспираторная тренировка» (КРТ).

Важнейшим компонентом КРТ является мониторинг состояния кардиореспираторной системы в течение всего занятия с использованием телеметрической аппаратуры, которая, в частности, изначально применялась в реанимационных условиях и обладает рядом преимуществ перед проводными устройствами. Важнейшими из них являются отсутствие лишних электрических проводов, что создает меньше помех на центральном дисплее, меньший риск повреждения дополнительных проводящих путей персоналом или одновременно занимающимися пациентами; этот же фактор способствует выполнению упражнений без каких-либо ограничений движений или дискомфорта. Мониторируемые показатели заносятся в ежедневный протокол занятий с целью коррекции нагрузок. Телеметрический мониторинг следует считать обязательным у всех больных, которым проводится курс КРТ, так как его применение обеспечивает безопасность проведения занятий, возможность остановить нагрузочные упражнения в случае появления тахикардии или брадикардии, смещения сегмента ST на 0,2 мВ выше или ниже исходного уровня, появления аритмий, снижения показателя насыщения гемоглобина кислородом (SpO2) менее 92% с последующей коррекцией нагрузок, их вида, количества повторений и времени занятия на соответствующем тренажере. Измерение А.Д. рекомендуется проводить классическим аускультативным способом по Короткову до занятия на каждом циклическом тренажере и на комплексе силовых тренажеров, сразу после выполнения нагрузки и через 1—3 мин спустя в восстановительном периоде. После регистрации исходных значений мониторируемых показателей следует приступать к КРТ в индивидуальном режиме под руководством инструктора-методиста ЛФК и постоянным наблюдением врача.

Конкретные компоненты КРТ как технологии ПР у больных ХОБЛ:

— в начале занятия применяется динамическая нагрузка на электрических циклических тренажерах: ножной велоэргометр (вертикальный или горизонтальный) с целью циклической нагрузки на нижние конечности (наиболее значимые по массе группы мышц, требующие активизации периферического кровообращения), продолжительность упражнения — 5—10 мин, средняя нагрузка — 55—75 Вт в зависимости от индивидуальной переносимости;

— после восстановительного периода больной занимается на ручном эргометре с целью активизации пояса верхних конечностей и периферического кровообращения в области грудной клетки, продолжительность 3—7 мин, нагрузка — 50—65 Вт. Нагрузки подбираются исходя из результатов спирографии и спироэргометрии.

После активизации периферического кровообращения вначале нижнего отдела туловища, затем верхнего, достигнутого циклической работой с участием крупных мышечных массивов, рекомендуется приступить к работе отдельных групп мышц. Цели данного этапа — постановка адекватного диафрагмального дыхания, улучшение бронхиальной проходимости и альвеолярной вентиляции, повышение активности дыхательной мускулатуры грудной клетки и брюшного пресса, достижение оптимальной оксигенации работающих органов и систем, в первую очередь сердца, легких, центральной нервной системы, достижение активизации периферического кровообращения, оттока крови от сердца, расширения периферических сосудов.

Механические силовые тренажеры следует применять в индивидуальном режиме для каждого больного, нагрузка подбирается эмпирически в зависимости от основного и сопутствующего заболеваний, клинического состояния, массы тела и психологического комплайенса пациента. При невозможности выполнить весь цикл из 10 тренажеров больным рекомендуется заниматься на тех из них, которые являются максимально комфортными и эффективными в качестве статодинамической нагрузки (как правило, тренажеры № 1, 2, 4, 5, 10 — см. ниже). Представляются достаточно условными и противоречивыми критерии нагрузок занятий на силовых тренажерах, приводимые в немногочисленной литературе, посвященной ФР больных ХОБЛ. Поэтому главными ориентирами являются клинические данные, показатели ЭКГ и другие мониторируемые параметры состояния кардиореспираторной системы, а также практический опыт медицинского персонала и субъективные ощущения больного. На каждом тренажере упражнение повторяется до 10—12 раз в спокойном темпе и плавном ритме со строгой синхронизацией дыхания. Упражнения выполняются по круговому методу в положении сидя на выдохе, кроме тренажеров № 3 и 6, на которых нагрузка осуществляется на вдохе (см. ниже). У больных ХОБЛ рекомендуется применять следующие силовые тренажеры (фотографии представлены с разрешения больного Т.):

— тренажер № 1 «Leg Press» (жим бедрами сидя) — достигается активизация периферического кровообращения в области крупных скелетных мышц нижних конечностей, работающих как наружное «сердце» и обеспечивающих максимальное кровоснабжение жизненно важных органов; одновременно осуществляется постановка диафрагмального дыхания путем ритмично повторяющихся упражнений на вдох и пролонгированный выдох, нагрузка составляет 10—40 кг в зависимости от индивидуальной переносимости (рис. 1);

— тренажер № 2 «Rotary Calf» (жим икроножными мышцами, нагрузка 5—10 кг) — с помощью этого тренажера происходит активизация дистальных областей нижних конечностей — икроножных мышц, области, в которой образуется максимальный застой крови. Работа этой группы мышц при постановке соответствующего дыхания является высокоэффективной в отношении оптимизации сердечного выброса и венозного возврата крови к сердцу (рис. 2).

Следующие 4 тренажера позволяют активизировать пояс верхних конечностей в различных направлениях и плоскостях, тем самым добиваясь максимально адекватной легочной вентиляции:

— тренажер № 3 для работы дельтовидных мышц «Delts Machine» (работа дельтовидными мышцами с нагрузкой 10—25 кг) позволяет задействовать боковые стенки грудной клетки, в связи с этим упражнение выполняется на вдохе, чем достигается увеличение легочных объемов и альвеолярной вентиляции (рис. 3);

— упражнение на тренажере № 4 «Chest Press» (жим от груди сидя, нагрузка 5—25 кг) выполняется на выдохе и способствует улучшению бронхиальной проходимости, отхождению бронхиального содержимого и повышению эффективности работы вентиляционно-перфузионного компонента. При этом достигается оптимальная тренировка аппарата внешнего дыхания, в первую очередь грудных дыхательных мышц, что необходимо не только для больных с изолированной ХОБЛ, но и при сочетанной кардиореспираторной патологии, в частности после реконструктивных операций на коронарных артериях (рис. 4);

— тренажер № 5 «Vertical Traction» (махи руками через стороны, нагрузка 10—25 кг) используется для активизации верхних конечностей в плоскости, перпендикулярной работе на предыдущем тренажере, тем самым достигается равномерность нагрузки и улучшение легочных объемов, упражнение выполняется также на выдохе (рис. 5);

— эллиптический ручной тренажер № 6 «Upper Back» (упражнение на разгибание позвоночника с элементами имитации гребли, нагрузка 5—15 кг) позволяет задействовать в работу в первую очередь грудной отдел позвоночника и значительно улучшить кровоснабжение органов грудной клетки (упражнение выполняется на вдохе), а также повысить вентиляцию в нижних и латеральных отделах легких (рис. 6);

— тренажер № 7 «Leg Extension» (махи ногами вперед, нагрузка 10—25 кг) задействует мышцы передней и медиальной поверхностей бедер, что разгружает работу сердца и влияет на диафрагмальное дыхание (рис. 7);

— задача тренажера № 8 «Abdominal Crunch» (упражнение на брюшной пресс, нагрузка 10—25 кг) в первую очередь заключается не в «накачивании» мышц брюшного пресса, как могло бы показаться из названия тренажера, а в максимальной активизации работы диафрагмы, целью которой является улучшение вентиляции нижних отделов легких и повышение кровоснабжения органов грудной клетки с вовлечением в процесс кровообращения дополнительных коллатеральных сосудов. Упражнение рекомендуется выполнять с активным участием инструктора или инструктора-методиста ЛФК, который, стоя позади больного при наклоне туловища вниз на прерывистом выдохе, активно сжимает нижнелатеральные отделы грудной клетки с обеих сторон, что позволяет активно повысить дренаж бронхиального содержимого (рис. 8);

— тренажер № 9 «Leg Curl» (махи ногами назад, нагрузка 10—35 кг) нагружает мышцы задней поверхности бедра, преследуя те же задачи, что и тренажер № 7, но движение осуществляется в противоположном направлении. Следует отметить, что применение комбинации тренажеров № 7 и 9, работа на которых происходит в противоположных направлениях, позволяет избегать перегрузок каких-либо одних групп мышц. Чередование нагрузок на переднюю и заднюю поверхность бедра с вовлечением в работу ягодичных мышц способствует более равномерному распределению крови в крупных массивах скелетной мускулатуры, создавая эффект дополнительной «помпы», что облегчает работу диафрагмы как основной дыхательной мышцы и сердца в качестве насосного органа (рис. 9);

— заключительный тренажер № 10 «Lat Machine» (упражнение для широчайшей мышцы спины, нагрузка 10—35 кг) не только задействует широчайшую мышцу спины, но и позволяет активизировать всю грудную клетку с вовлечением пояснично-грудного отдела позвоночника, тем самым добиваясь максимальной оптимизации альвеолярной вентиляции и вентиляционно-перфузионных отношений (рис. 10).

На завершающем этапе КТ больному предлагается ходьба по тредмилу, так как ходьба является самым физиологическим методом движения. Основным принципом занятия на тредмиле, как и при выполнении упражнений на всех других тренажерах, является наблюдение за адекватными объективными изменениями мониторируемых параметров гемодинамики и газообмена и клиническим состоянием больного. Обычно стартовые нагрузки на тредмиле составляют 40—50 Вт при скорости 2,5—3 км/ч и угле подъема 0%, продолжительность — 5—7 мин. К концу курса ФР эти нагрузки допустимо увеличивать до 100—130 Вт (скорость — 5,5 км/ч, угол наклона — 8—10%, продолжительность занятия — 10—20 мин), а у более молодых и компенсированных больных ХОБЛ — до 160 Вт.

Таким образом, комплексное применение как циклических, так и статодинамических дозированных физических нагрузок при адекватно подобранном режиме и соблюдении методики проведения занятий у больных ХОБЛ является современной высокоэффективной технологией П.Р. При выполнении этих условий и использовании соответствующего оборудования достигается безопасность и минимизация осложнений со стороны кардиореспираторной, нервной системы или опорно-двигательного аппарата. Описанные технологии ФР у больных ХОБЛ благоприятно сочетаются с базисной медикаментозной терапией, позволяя корригировать дозы и оптимизировать выбор лекарственного препарата. Комплексную тренажерную гимнастику допустимо применять как изолированно в качестве долгосрочной ПР, так и в комбинациях с другими технологиями медицинской реабилитации у больных ХОБЛ, чем достигается синергичность саногенетических эффектов немедикаментозной терапии у больных с данной патологией.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, редактирование: Ф.М.

Сбор и обработка материала, написание текста: М.С., Ф.М., М.Р.

Статистическая обработка материала: М.С., М.Р.