Коморбидные заболевания широко распространены у больных ревматоидным артритом (РА). При обследовании 9874 пациентов с РА из 34 стран мира выявили более 30 коморбидных заболеваний [1—3].

Согласно Американской ассоциации здоровья и потери трудоспособности, если медицинское состояние вызвано другой ситуацией, такой как болезнь или травма, данное состояние называют вторичным.

Вторичный остеоартроз (ОА), как известно, развивается уже в первоначально видоизмененном суставе при нарушении конгруэнтности суставных поверхностей, что в дальнейшем вызывает перераспределение нагрузки на них с концентрацией давления на определенном участке [2—4].

РА, острый или хронический инфекционный артрит и другие заболевания приводят к развитию ОА [4]. Несмотря на достаточную распространенность вторичного ОА, в современной литературе мало работ, посвященных диагностике и лечению данной категории пациентов.

В последние годы появляется все больше данных о патогенетической роли активных форм кислорода и инициированных ими процессов в развитии и прогрессировании воспалительно-деструктивных изменений у больных Р.А. Оксидативный стресс рассматривают как один из важных факторов риска при РА: постоянная генерация активных форм кислорода в суставах больных активированными нейтрофилами и макрофагами, а также за счет циклически повторяющихся процессов гипоксии—реперфузии при работе суставов приводит к повреждению синовиальных клеток, разрушению хряща и эрозии костной ткани. Более того, показано, что низкий антиоксидантный статус клеток и тканей организма является возможным фактором риска для данного заболевания. В целом у больных РА увеличивается окислительный стресс и уменьшаются антиоксидантные факторы. Среди маркеров окислительного стресса одним из распространенных является показатель окислительной модификации белков (ОМБ) [5—10].

Лечение РА и ОА остается одной из наиболее сложных задач клинической медицины [11]. Включение лазерной терапии (ЛТ) в комплексное лечение вторичного ОА у больных РА клинико-патогенетически обосновано, так как обладает противовоспалительным, противоотечным, регенераторным, иммунокорригирующим эффектами [12, 13].

В исследование включены 50 больных в возрасте от 30 до 65 лет, 48 женщин и 2 мужчины с достоверным диагнозом РА (согласно критериям ACR 1987 [14]/EULAR 2010 [15]) с преимущественным поражением коленных суставов, подписавших информированное согласие, и 25 здоровых добровольцев (табл. 1). Все больные находились на стационарном лечении в ревматологическом отделении БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 20» в период с 2011 по 2014 г.

Критерии включения в исследование: возраст 55—75 лет, отсутствие системного и внутрисуставного применения глюкокортикостероидов (ГКС) в течение 3 мес до и после исследования, преимущественно женский пол пациентов, длительное течение заболевания, серопозитивность по IgM ревматоидного фактора (РФ) и антителам к циклическому цетруллинированному пептиду (АЦЦП) в 80% случаев.

Критерии исключения из исследования: высокая активность РА по DAS 28 (Disease Activity Score), неконтролируемая артериальная гипертензия, почечная, печеночная, сердечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, злокачественные новообразования.

Больные РА были разделены на группы: в 1-ю группу (n=25) вошли больные РА с вторичным ОА, которые наряду с базисным лечением прошли курс лазерной терапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ); 2-ю группу составили больные (n=25), получавшие только базисную терапию; 25 здоровых добровольцев (группа контроля) составили 3-ю группу (контрольная). Все пациенты получали терапию базисным противовоспалительным препаратом метотрексатом в дозе 10—15 мг/нед и нестероидные противовоспалительные препараты. Больные 1-й и 2-й групп были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания.

Больные РА с вторичным ОА помимо традиционной терапии прошли 2-недельный курс комбинированной ЛТ методом надвенного лазерного облучения крови (НЛОК) и накожного облучения последовательно по полям коленных суставов по стандартной методике В.А. Буйлина, С.В. Москвина [12, 13].

Методика ЛТ заключалась в накожном лазерном облучении коленных суставов по проекции суставной щели последовательно по полям: облучались по одному — два поля по боковой поверхности (справа и слева) по проекции суставной щели, а также центр коленной ямки. ЛТ проводилась полупроводниковым лазерным оптическим аппаратом «Мустанг 2000» с излучающей головкой ЛО1. Для накожного излучения использовалось инфракрасное импульсное лазерное излучение длиной волны 0,89 мкм. Частота импульсов составляла 80—1500 Гц, импульсная мощность 5 Вт, длительность экспозиции на поле 1—2 мин, за один сеанс суммарное время излучения не превышало 10—15 мин.

При НЛОК воздействие осуществлялось через кожный покров и стенку венулы сосудистого пучка в области локтевой ямки, строго перпендикулярно облучаемому крупному кровеносному сосуду по контактной стабильной методике. НЛОК проводили с использованием аппарата ЛТ «Матрикс ВЛОК» с излучающей головкой КЛ-ВЛОК. Для НЛОК использовалось красное лазерное излучение мощностью 1,5—2 мВт, длина волны 0,63 мкм. Продолжительность процедуры по 1 мин слева и справа.

Курс ЛТ состоял из 12 ежедневных процедур, кроме воскресенья, проводимых 1 раз в сутки в одно и то же время ±2 ч. Эффективность терапии оценивали на основании клинических показателей: боль по ВАШ, индекс DAS 28, а также динамика ОМБ. Для определения ОМБ использовали сыворотку крови. Принцип метода определения ОМБ был основан на взаимодействии окисленных аминокислотных остатков (альдегидные и кетонные группировки) с 2,4-динитрофенилгидразином (2,4-ДНФГ) с образованием 2,4-динитрофенилгидразонов [7, 16, 17]. Исследование проводили в день забора.

Использовались расчеты стандартных статистических показателей; сравнение выборок проводилось по результатам оценки типа распределения и сравнения дисперсий с использованием t-критерия Стьюдента. Значения исследуемых показателей представлены в виде М±m, где М — среднее арифметическое, а m — стандартная ошибка среднего. Результаты считались статистически достоверными при p<0,05. Зависимость показателей оценивали с помощью коэффициента корреляции (r).

При оценке динамики клинических показателей больных РА в сравниваемых группах можно сделать вывод о преимуществах комплексной терапии с использованием НИЛИ по сравнению с базисным лечением (табл. 2 и 3).

При исследовании концентрации ОМБ выявлено превышение данного показателя у больных РА с вторичным ОА в сравнении с группой здоровых добровольцев, показатели последних находились в пределах 54,30±1,82 нмоль на 1 мг белка (см. рисунок).

При этом исследуемый показатель повышался наряду с возрастанием активности заболевания по DAS 28 (r=0,732; p<0,05). Превышение уровня ОМБ у больных вторичным ОА при РА может свидетельствовать об интенсификации процессов радикального окисления, что говорит о процессе дезинтеграции клеточных структур в условиях данной патологии.

Наряду с клинической эффективностью комплексной терапии больных РА (1-я группа) наблюдалось и снижение лабораторного маркера оксидативного стресса (см. табл. 2 и 3, рисунок).

Достоверное снижение показателя ОМБ в группе больных, получавших лазерную терапию (p<0,05) по сравнению с базисным лечением у больных 2-й группы, может свидетельствовать об антиоксидантном эффекте НИЛИ.

Несмотря на то что активация процессов свободнорадикального окисления описана при многих заболеваниях, в том числе аутоиммунных, включая РА и т. д., в настоящее время существует много нерешенных вопросов [18]. Активно ведется поиск белков, наиболее подверженных ОМБ. Неясно, какой из путей целевой деградации белков преимущественно запускается с началом патологических изменений в организме и какой из них ответственен за прогрессирование Р.А. Ответы на эти вопросы расширят понимание механизмов развития наиболее распространенных ревматологических заболеваний: РА и вторичного ОА и позволят сформировать новые подходы к лечению.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, обзор литературных источников: И.С., Л.В.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста: И.С.

Редактирование: Л.В.