В настоящее время, в связи с широкой распространенностью и устойчивой тенденцией к росту желчнокаменной болезни (ЖКБ) увеличивается число проводимых холецистэктомий. Своевременно выполненная холецистэктомия обеспечивает благоприятный прогноз отдаленных результатов лечения ЖКБ. При этом, несмотря на огромные компенсаторные возможности органов пищеварения, адаптации к «потере» желчного пузыря у большинства прооперированных больных не наступает [1—4]. У большинства больных послеоперационный период сопровождается разнообразными клиническими проявлениями, которые обусловлены функциональными и (или) органическими нарушениями в системе желчевыделения, что требует проведения реабилитационных мероприятий [5—6].

Сегодня наряду с медикаментозными средствами реабилитации широко используется и физиотерапия с использованием природных и преформированных факторов [7—9]. Современные методы аппаратной физиотерапии, воздействуя на основные звенья патогенеза послеоперационных нарушений, уменьшают напряженность метаболических процессов и улучшают функциональное состояние органов гепатобилиарной системы. Современные физические факторы, такие как магнитотерапия, лазеротерапия, крайне высокочастотная (КВЧ) терапия и др., обладают полилечебным эффектом, который обусловлен благоприятным влиянием на адаптационные возможности организма, улучшением регионарного кровообращения, стимуляцией процессов репарации и регенерации, развитием противовоспалительного и обезболивающего эффектов. Это обосновывает возможность использования их в реабилитации пациентов после холецистэктомии, в том числе в раннем послеоперационном периоде [7, 9—14]. В комплексное лечение данной категории пациентов, кроме аппаратной физиотерапии, часто включают питьевые минеральные воды, которые оказывают как местное действие на секреторную и моторно-эвакуаторную функцию органов желудочно-кишечного тракта, так и на состояние внутренней среды организма в целом [15].

В настоящее время технологии использования методов физиотерапии предусматривают проведение реабилитационных мероприятий на 14—21-й день после холецистэктомии, эффективность которых достаточно высока [16]. А факт того, что пациенты с ЖКБ, прооперированные в плановом порядке, обращаются в поликлинику не позднее 7—10-го дня после операции, обосновывает необходимость разработки новых подходов для ранней реабилитации этих больных. Важным остается вопрос о разработке оптимальных комплексов ранней реабилитации, сопряженных с высокой эффективностью проводимых мероприятий.

Нами обследованы и пролечены 108 пациентов с ЖКБ, прооперированных в плановом порядке. Пациентам проводили клинико-лабораторное и инструментальное исследования в динамике.

Все группы пациентов были репрезентативны по полу, возрасту, длительности заболевания и т. д. Средний возраст пациентов 1-й группы был 50,5±1,1 года, 2-й группы — 50,6±1,0 года, 3-й группы — 51,2±1,0 года.

В клиническое исследование включались пациенты, соответствующие следующим критериям: состояние после плановой лапароскопической холецистэктомии с легкими и среднетяжелыми проявлениями ЖКБ (диагноз K80.2 «желчнокаменная болезнь», диагноз Y83.6 «удаление желчного пузыря» по МКБ-10) на 7—10-й день после выписки из стационара при удовлетворительном состоянии); мужчины и женщины в возрасте до 55 лет; наличие письменного согласия на проведение обследования и лечения в рамках настоящего исследования; способность пациента к адекватному сотрудничеству в процессе исследования.

При проведении клинического исследования оценивались жалобы и симптомы в баллах, на основании которых вычислялся интегральный клинический показатель (ИКП). Для оценки функционального состояния печени и желчевыделительной системы проводилось исследование биохимического анализа крови (билирубин, аспартатаминотрансфераза — АСТ, аланинаминотрансфераза — АЛТ, гамма-глютаминтрансфераза — ГГТ, щелочная фосфатаза — ЩФ). Показатели печеночной гемодинамики изучались по данным цветового допплеровского картирования печени [17]. Адаптационные возможности организма определялись по уровню лимфоцитов в периферической крови, отражающему типы реакции адаптации [8]. Для исследования вегетативного статуса рассчитывались вегетативный индекс Кердо (ВИК) и коэффициент Хильдебранда (КХ) [18]. Психоэмоциональный статус (показатели уровня стресса, уровня психоэмоционального напряжения, физического функционирования и состояния здоровья) оценивали с помощью метода цветовых выборов М. Люшера и неспецифического опросника оценки качества жизни (тест SF-36) [19, 20].

Эффективность проводимого лечения оценивалась по динамике жалоб, клинических симптомов, показателей лабораторных и инструментальных методов исследования (в баллах) с расчетом коэффициента эффективности, который позволял оценивать непосредственные результаты лечения каждого больного. При этом учитывались только категории эффективности: «значительное улучшение» и «улучшение», которые и составляли показатель непосредственной эффективности лечения [21].

Во всех группах назначалось лечение, включающее щадяще-тренирующий режим, лечебное питание, соответствующее диете № 5 по Певзнеру, и внутренний прием маломинерализованной минеральной воды. Кроме этого, в 1-й группе (n=35) назначалась магнитолазерная терапия (МЛТ) на область эпигастрия, проекцию правого и левого подреберья; во 2-й группе (n=35) — КВЧ-терапия на область правого подреберья и нижнюю треть грудины, а в основной группе (3-я группа; n=38) в комплекс лечения включали МЛТ- и КВЧ-терапию.

Методики лечения:

— двигательный режим: щадяще-тренирующий;

— лечебное питание с ограничением продуктов, оказывающих химическое, термическое и механическое раздражение слизистой, рекомендованное институтом питания РАМН (соответствующее диете № 5 по Певзнеру);

— внутренний прием хлоридно-гидрокарбонатной натриевой воды общей минерализации до 5 г/дм³ («Карачинская»), температурой 38—40 °С, за 30—40 мин до еды, по 50—100—150 мл на прием, 3 раза в день в течение курса лечения;

— МЛТ от аппарата МИЛТА последовательно на 3 проекционные зоны (область правого подреберья, область эпигастрия, область левого подреберья), контактно, частотой 5 Гц, по 4 мин на каждую зону, ежедневно, на курс 10 процедур;

— КВЧ-терапия от аппарата СЕМ-ТЕСН-БФ последовательно на 2 проекционные зоны (область правого подреберья и нижняя треть грудины) [18] широкополосным шумовым излучателем частотой 40—63 ГГц (излучатель маркирован: № 4), по 10 мин на каждую зону, ежедневно, на курс 10 процедур. Процедуры проводились с 09:00 до 12:00, расстановка процедур в комплексном лечении осуществляется с соблюдением принципов физиотерапии — перерыв между процедурами составлял не менее 40 мин.

Статистический анализ полученных данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА (е-mail: point@stn.tomsk.ru) под руководством доцента факультета информатики Томского государственного университета, к.т.н. В.П. Леонова. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9, Statistica 8 и SPSS-17. Для сравнения внутригрупповых и межгрупповых различий использовался непараметрический критерий Вилкоксона и критерий Колмогорова—Смирнова для двух несвязанных групп. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратичных (стандартных) ошибок среднего. Эти дескриптивные статистики в тексте представлены как M±m, где М — среднее, а m — ошибка среднего. Различия считали достоверными при значениях р<0,05. Исследование взаимосвязи между парами дискретных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряженности.

Все пациенты переносили лечение удовлетворительно. Анализ динамики клинических жалоб и симптомов свидетельствовал о том, что после проведенного лечения у большинства пациентов (78,9% — 3-я группа, 65,7% — 2-я группа, 57,1% — 1-я группа) были купированы боли. У остальных больных отмечалось значительное снижение интенсивности болевого синдрома (р=0,0001). Анализ динамики остальных жалоб свидетельствовал также об уменьшении их интенсивности, что отражалось и на динамике ИКП (см. таблицу). Динамика показателей общего анализа крови оценивалась как положительная и выражалась в благоприятном влиянии лечения на уровень эритроцитов и гемоглобина, которые повышались по сравнению с исходными показателями. Результаты анализа динамики числа пациентов с адаптационной реакцией в виде спокойной и повышенной активации (РСА и РПА) свидетельствовали о приросте этого показателя во всех группах. В 3-й группе, где пациенты получали МЛТ и КВЧ-терапию, этот показатель увеличился с 57,9% (n=22) до 86,8% (n=33), в 1-й группе, где пациенты получали МЛТ, — с 60,0 до 74,3%, а во 2-й группе, где пациенты получали КВЧ-терапию, — с 57,1 до 77,1%. Проводимое лечение оказывало благоприятное влияние и на биохимические показатели крови. При этом показатели, которые исходно определялись в рамках контрольных значений (билирубин, АСТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТ), оставались без изменений или снижались от максимально допустимых до средних значений, что свидетельствовало об отсутствии негативного действия проводимого лечения на показатели функционального состояния гепатобилиарной системы. Положительная динамика исходно повышенных значений АЛТ, проявлялась в виде их нормализации (р=0,0001) во всех группах пролеченных больных (см. таблицу), что расценивалось как уменьшение явлений холангита. Динамика показателей печеночного кровотока оценивалась по приросту показателя кровотока относительно исходных значений. Так, в 1-й группе печеночный кровоток повышался на 26,1%, во 2-й группе — на 31,9% и в 3-й группе — на 51,7%. При оценке динамики показателей вегетативного статуса были выявлены следующие закономерности. После лечения ВИК снижался в 3-й группе с 22,5±3,1 до 10,2±2,7 (p=0,0013), во 2-й группе — с 23,6±3,9 до 9,8±2,1 (p=0,0031), в 1-й группе — с 26,7±3,7 до 13,8±2,9 (p=0,0043), что свидетельствовало об уменьшении симпатического влияния. У пациентов с преобладанием парасимпатикотонии после лечения отмечалось повышение показателей до –10,2±2,8 (p=0,0011) в 3-й группе, до  –9,3±3,4 (p=0,0013) во 2-й группе и до –14,1±2,9 (p=0,017) в 1-й группе, что свидетельствовало об уменьшении парасимпатического влияния, а значит  — об уменьшении спастических явлений в желчных протоках. У пациентов с относительным вегетативным равновесием, которых было 10,5% в 3-й группе, 22,8% в 1-й группе и 20,0% во 2-й группе, значительных изменений изучаемого показателя не отмечалось, что свидетельствовало об отсутствии отрицательного влияния проводимого лечения на показатели вегетативного статуса. При этом число пациентов с эйтонией во всех группах повышалось после лечения: до 92,1% в 3-й группе, до 80,0% во 2-й группе и до 62,8% в 1-й группе, что, как известно, способствует улучшению и нормализации показателей функционального состояния желчевыделительной системы. Динамика К.Х. была аналогичной и свидетельствовала об уменьшении дисбаланса вегетативного обеспечения организма и значительном улучшении (p=0,0001) межсистемного соотношения.

Результаты анализа динамики показателей психоэмоционального статуса свидетельствовали о значительном их улучшении. Так, показатели уровней стресса и психоэмоционального напряжения значительно (р=0,0001) снижались (см. рисунок). При этом снижение уровней стресса и психоэмоционального напряжения на фоне достигнутой уравновешенности симпатического и парасимпатического влияния отделов ВНС способствовало повышению показателей физического функционирования и состояния здоровья (р=0,0001), что косвенно свидетельствовало о повышении качества жизни прооперированных больных, заключавшегося в повышении физических возможностей организма и в большей удовлетворенности состоянием своего здоровья.

Результаты анализа непосредственной эффективности комплексной реабилитации позволили выявить, что она составила 94,8% в 3-й группе, 82,9% в 1-й группе и 85,7% во 2-й группе. При этом в основной группе число больных со «значительным улучшением» составляло 63,2%, а с «улучшением» — 31,6%, в 1-й группе — 22,9 и 60,0%, во 2-й группе — 28,6 и 57,1% соответственно.

Анализ отдаленных результатов лечения, по данным анкетирования, свидетельствовал о том, что через 6 мес после лечения интенсивность основных жалоб и симптомов несколько повышалась, но оставалась ниже исходных значений. Это наглядно видно по динамике ИКП, который в 1-й группе составлял 0,95±0,02 (р=0,042), во 2-й группе — 0,87±0,07 (р=0,039), а в основной группе (3-я группа) отмечалось еще большее снижение этого показателя (0,19±0,04; р=0,031) по сравнению с результатами, полученными после лечения. Сохранение клинического эффекта расценивалось нами как косвенный признак отсутствия симптомов постхолецистэктомического синдрома. Через 6 мес после лечения число пациентов с адаптационной реакцией в виде РА (РСА и РПА) от всех обследованных составляло по 66,6% в 1-й и 2-й группах, 75,0% в 3-й группе, что свидетельствовало о сохранении адаптационных возможностей организма пролеченных пациентов на уровне РА и отсутствии признаков перенапряжения системы адаптации.

Вышеизложенные результаты комплексной реабилитации больных ЖКБ в раннем послеоперационном периоде свидетельствовали о высокой эффективности проводимых мероприятий, при этом лучшие результаты, по данным сравнительного анализа, были получены при использовании комплекса, включающего и МЛТ и КВЧ-терапию.

Для оценки статистической закономерности полученных результатов проводился анализ таблиц сопряженности непосредственной эффективности с особенностями используемых лечебных комплексов (ЛК). При этом дифференцированно анализировались разные категории эффективности («улучшение» и «значительное улучшение») и их сопряженность с особенностями используемых Л.К. Анализ результатов этого исследования выявил следующее. Эффективность проводимых мероприятий была сопряжена с особенностями всех используемых ЛК (χ²=10,72; p=0,029; r=0,22), при этом максимальный вклад в итоговую статистику Пирсона имела сопряженность «значительного улучшения» с использованием ЛК 3-й группы, где пациентам назначали прием минеральной воды, МЛТ и КВЧ-терапию (χ²=3,77), меньший вклад имела сопряженность использования ЛК 2-й группы, где пациентам назначали прием минеральной воды и КВЧ-терапию (χ²=1,61), еще менее значимый вклад имела сопряженность с использованием ЛК 1-й группы (χ²=0,56), где назначали прием минеральной воды и МЛТ. Анализируя сопряженность полученного эффекта в виде «улучшения» с используемыми ЛК были выявлены аналогичные зависимости вклада в итоговую статистику Пирсона (3-я группа — χ²=3,02; 2-я группа — χ²=1,29; 1-я группа — χ²=0,44). Были изучены результаты анализа таблиц сопряженности отдаленных результатов с особенностями Л.К. Так, ИКП был сопряжен с особенностями ЛК (χ²=16,83; p=0,036; r=0,31), при этом максимальный вклад в итоговую статистику Пирсона имела сопряженность минимальных клинических проявлений (<1,5 балла) через 6 мес после лечения с использованием ЛК основной 3-й группы (χ²=4,27), меньший вклад имела сопряженность этих проявлений с использованием ЛК 1-й и 2-й групп (χ²=2,03; χ²=2,61 соответственно). Анализируя сопряженность адаптационных возможностей организма через 6 мес после лечения с используемыми ЛК (χ²=47,09; p=0,0001; r=0,305), было выявлено, что максимальный вклад в итоговую статистику Пирсона имела сопряженность РСА и РПА с использованием ЛК 3-й группы (χ²=5,71; χ²=3,11), меньший вклад имела сопряженность РСА и РПА с использованием ЛК 1-й и 2-й групп (χ²=1,89 и χ²=1,04; χ²=2,01 и χ²=1,17 соответственно).

Эти данные подтверждали достоверность анализируемых выше результатов, свидетельствующих о благоприятном влиянии комплексного лечения, включающего МЛТ и КВЧ-терапию, при этом полученные результаты сохранялись до 6 мес после лечения. Кроме этого, полученные результаты подтверждают необходимость проведения реабилитационных мероприятий на раннем послеоперационном этапе, что уменьшает или предупреждает риск развития постхолецистэктомических нарушений. С целью поддержания и пролонгирования получаемого эффекта, согласно принципам физиотерапии, можно рекомендовать проведение повторных курсов лечения через 6 мес.

Эффективность ранней послеоперационной реабилитации больных ЖКБ была сопряжена с особенностями используемых лечебных комплексов (χ²=10,72; p=0,029; r=0,22), при этом эффективность использования комбинированной МЛТ и КВЧ-терапии сопрягается со «значительным улучшением» и «улучшением» (χ²=3,77 и χ²=3,02) и составляет 94,8%, что выше на 9,1%, чем при использовании в лечении только КВЧ-терапии (χ²=1,61 и χ²=1,29; 85,7%) и на 11,9%, чем при использовании только МЛТ (χ²=0,56 и χ²=0,44; 82,9%).

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, написание текста: О.П.

Сбор и обработка материалов, анализ полученных данных: С.М.