Боль в нижней части спины (БНЧС) - клинический синдром, проявляющийся дискомфортом, болевыми ощущениями и мышечным напряжением, локализующимися в области между нижними краями XII ребер и нижними ягодичными складками с иррадиацией в ногу или без нее. У взрослого населения России распространенность хронической боли в спине составляет 48,2-56,7% без существенных различий между мужчинами и женщинами, а ежегодная заболеваемость - 5%. Чаще всего болями в спине страдают люди трудоспособного возраста 35-55 лет, что приводит к выраженным материальным потерям и затратам на диагностику, лечение и реабилитацию больных [1, 2].

В группе неспецифических болей в спине наиболее часто (в 85% случаев) встречаются невертеб­рогенные миогенные болевые синдромы [2, 3]. Мышечно-тонические синдромы - это повышение тонуса скелетных мышц, которое может быть рефлекторным в ответ на афферентацию от внутренних органов, структур позвоночника, либо миоадаптивным при позных перегрузках. Вертеброгенные неспецифические боли в спине, не связанные с поражением корешков, обусловлены раздражением рецепторов фиброзного кольца, мышечно-суставных структур позвоночника и ноцицептивной активацией синувертебрального нерва Люшке. Они относятся к рефлекторным болевым синдромам с ноцицептивным механизмом формирования алгического синдрома [4]. Наиболее часто среди вертеброгенных неспецифических болей в спине встречаются цервикалгия, люмбалгия и люмбоишиалгия, которые могут быть связаны в равной степени как с дегенеративными изменениями межпозвоночных дисков, так и со спондилоартрозом фасеточных суставов [5]. Синдром вертеброгенной радикулопатии выявляется в 4-10% случаев [2]. Длительная болевая стимуляция, сопровождающая вертеброгенные поясничные дорсопатии, приводит к поломке естественных антиноцицептивных систем организма и формированию хронической боли в 10-17% случаев как самостоятельного патологического процесса [6-8]. Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о большой роли серотонинергической системы в модуляции аналгезии. Снижение его содержания приводит к ослаблению анальгетического эффекта, понижению болевых порогов, большей частоте развития болевых синдромов [4, 9-11].

Одной из основных задач терапии боли в спине является максимально полное купирование болевого синдрома. Это достигается, как правило, комплексом мероприятий, которые направлены на угнетение различных звеньев ноцицептивной и активацию антиноцицептивной системы организма [4]. Оправданы поиски новых безопасных и эффективных методов лечения болей в спине, которые могли бы повысить эффективность существующих способов.

В реабилитации и профилактике дорсопатии физические и курортные факторы занимают важное место, что связано с их направленностью на повышение адаптационных возможностей организма, дифференцированным воздействием на различные звенья патогенеза заболевания, а также эффективностью [11-14]. Одним из физиотерапевтических методов, применяющихся в комплексе санаторно-курортного лечения, является магнитолазеротерапия (МЛТ), оказывающая мощное стимулирующее воздействие на кровообращение, мембранный клеточный обмен веществ, активацию нейрогуморальных факторов [14]. Кроме того, на базе курорта «Ключи» проводится изучение многокомпонентных мазей на основе Эфтидерма, которые обладают обезболивающим, противовоспалительным, антиоксидантным, цитопротективным и репаративным действием [15].

Цель исследования - оценка эффективности МЛТ в сочетании с бальнеогрязевыми факторами курорта «Ключи» в комплексном лечении больных дорсопатией.

Обследованы 78 человек с хронической БНЧС, находившихся на курорте «Ключи» Пермского края. Среди них было 48 (61,5%) женщин и 30 (38,5%) мужчин в возрасте от 26 до 73 лет (средний возраст 49,13±8,8 года). Критерием включения в исследование было наличие боли в поясничном отделе позвоночника продолжительностью более 12 нед с подтвержденной лучевыми методами диагностики вертеброгенной причиной.

В структуре объективных невропатологических синдромов хронической дорсопатии преобладали рефлекторные синдромы - у 55 (70,5%) больных. Компрессионный корешковый синдром имел место у 23 (29,5%) больных. Согласно Международной классификации болезней и причин, связанных со здоровьем, 10 пересмотра, у 8 (10,3%) человек классифицировалась спондилопатия (без радикулопатии у 5 человек, с радикулопатией у 3). У 30 (38,5%) человек диагностирована деформирующая дорсопатия. У 39 (50%) человек квалифицирована дегенерация межпозвонковых дисков, из них с радикулопатией - у 20 человек, без радикулопатии - у 19. В группе дорсалгий представлен 1 (1,2%) человек. Таким образом, в наших наблюдениях наиболее частой причиной болей в нижней части спины выступают ирритативные мышечно-тонические синдромы с наличием дегенеративных изменений межпозвонковых дисков без радикулярной компрессии (50%).

Комплекс обследования включал классическую оценку клинико-неврологического и вертебрологического статуса, оценку болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли, шкале PainDETECT, болевому опроснику Мак-Гилла, опроснику DN4, Освестровскому опроснику нарушения жизнедеятельности (ООНЖ) при боли в нижней части спины, мониторинг психовегетативных показателей (шкалы Бека, HADS, опросник Спилбергера-Ханина на реактивную и личностную тревожность, «Вопросник» и «Схема» для выявления степени вегетативных изменений А.М. Вейна). Для определения сывороточного серотонина использовался метод иммуноферментного анализа с помощью набора реактивов Серотонин ELISA (SerotoninELISA).

По предпринятому в условиях курорта лечению пациенты методом случайной выборки разделены на 3 группы. Группы статистически не различались по возрастно-половому составу, продолжительности болевого синдрома и формам вертеброгенной патологии. В 1-ю группу вошли 43 больных, которым в течение 14 дней проводилась бальнеогрязевая терапия (общие сероводородные ванны в концентрации 50-120 мг/л, температурой 36 °С, продолжительностью 8-10 мин в количестве 7 процедур через день, иловые сульфидные грязи на поясничную зону и нижние конечности температурой 38-40 °С, продолжительностью 10-15 мин, 7 процедур через день, массаж 8 процедур, ЛГ ежедневно). 2-ю группу составили 15 больных, которые получали базисную бальнеогрязевую терапию в течение 14 дней в сочетании с МЛТ на поясничный отдел позвоночника. Использовался аппарат «РИКТА-04» паравертебрально на пояснично-крестцовый отдел, частота 50 Гц, мощностью 60 мВт, продолжительность процедуры 1 мин на каждую точку (зону), на курс 8 процедур. 3-я группа представлена 20 больными, которым укороченный 14-дневный курс базисного бальнеогрязевого лечения дополнялся МЛТ в сочетании с Эфтидермом МПЭ на поясничную область. Мазь «Эфтидерм МПЭ» наносилась накожно на поясничный отдел позвоночника за 1 ч до процедуры МЛТ на 15 мин.

В качестве контроля проведено обследование 20 практически здоровых лиц, не страдающих хроническими болями, депрессией и тревогой, аналогичных по возрасту и полу. Среди них было 14 (70%) женщин и 6 (30%) мужчин в возрасте 24-59 лет (средний возраст 46,2±8,9 года).

Всем больным данные методы исследования проводились до и после лечения на курорте «Ключи». Статистическая обработка результатов проводилась на IBM PC с помощью интегрированного пакета для статистического анализа Statistica v.6 с использованием определения среднего (М) и стандартного отклонения (σ) и непараметрических методов статистики при пороговом уровне достоверности р<0,05. Достоверность различий результатов между группами для независимых выборок устанавливалась с использованием U-критерия Манна-Уитни, при сравнении двух зависимых групп применяли критерий Вилкоксона (р^Wilc).

Анализ интенсивности боли (по 100-миллимет­ровой ВАШ) показал, что на момент первичного обследования у больных поясничной дорсопатией преобладали боли умеренной степени выраженности. Наибольшая интенсивность боли в среднем отмечалась у больных при стоянии (52,6±1,4 мм) и сидении (51,8±1,9 мм). Согласно опроснику DN4, вероятная нейропатическая боль в группе с корешковым синдромом до лечения наблюдалась у 19 человек (5,7±1,8 балла). По шкале PainDETECT в группе корешкового синдрома средний балл составил 15,4±5,03, что расценивается как средняя вероятность наличия невропатического компонента боли (неопределенный результат). По болевому опроснику Мак-Гилла, количество выбранных терминов по индексу сенсорной шкалы до лечения составило 5,75±2,6, по индексу аффективной шкалы - 4,1±2,97. Сумма порядковых номеров дескрипторов в субклассах по рангам сенсорной и аффективной шкал составила 20,14±5,75. Интенсивность боли по рангу эвалюативной шкалы в среднем составила 3±0,7 балла, что характеризует боль как мучительную.

Известно, что наличие болевого синдрома существенно влияет на качество жизни. По Освестровскому опроснику среднее значение качества жизни больных до лечения снижено на 23,6±13,7%, что достоверно (р<0,05) выше, чем в группе контроля.

При психометрическом исследовании было выявлено достоверное повышение уровня депрессии, тревоги, степени вегетативных нарушений по сравнению с контрольной группой. Согласно шкале депрессии Бека, у большинства больных (35 человек, 44,9%) выявлен невротический уровень депрессии (11-19 баллов), у 29 (37,2%) человек - легкая степень депрессивных нарушений и у 5 (6,4%) - тяжелая степень депрессии. Средний балл составил 10,8±6,1 (р<0,05). Согласно данной шкале, депрессия отсутствовала у 9 (11,5%) человек. Госпитальная шкала (HADS) подтвердила наличие субклинически выраженной депрессии у 23 (29,5%) пациентов, клинически выраженной - у 8 (10,3%) человек, средний балл составил 7,5±3,5 (р<0,05). У 47 (60,2%) обследованных по данной шкале достоверно выраженных симптомов депрессии выявлено не было. Подшкала HADS «Тревога» показала наличие субклинически выраженной тревоги у 26 (33,4%) обследованных, клинически выраженной - у 16 (20,5%) пациентов. Средний балл составил 10,24±3,6, что достоверно выше, чем в контрольной группе (4,85±2,5). У 36 (46,1%) обследованных по данной шкале достоверно выраженных симптомов тревоги выявлено не было. По опроснику Спилбергера-Ханина, до лечения выраженные расстройства в виде высокой реактивной тревожности имелись у 34 (43,6%) больных, высокой личностной тревожности - у 59 (75,6%). Умеренная реактивная тревожность регистрировалась у 44 (56,4%) больных, умеренная личностная - у 19 (24,4%). Среднее значение реактивной тревожности составило 44,6±4,9 балла (в контрольной группе - 31,6±2,96 балла, р<0,05), что квалифицируется как тревожность умеренная, а тревожности личностной - 50±5,5 балла (в контрольной группе - 40,4±6,77 балла, р<0,05) - квалифицируется как тревожность высокая. Степень вегетативной дез­адаптации в среднем в группе составила 38,0±16,1 балла по «Вопроснику» и 38,3±14,6 балла по «Схеме», что достоверно отличает их от представителей контрольной группы.

До лечения концентрация серотонина в сыворотке крови больных во всех группах оказалась сниженной (в среднем 154,4±44,7 нг/мл, что достоверно ниже, чем в группе контроля - 252,1±28,7 нг/мл, p=0,000) (см. таблицу).

После проведения базисного курса бальнеогрязелечения на курорте «Ключи» в 1-й группе у всех больных отмечалось достоверное относительно показателей до лечения уменьшение болевого синдрома и болезненности мышц при пальпации, исчезновение субъективных симптомов поясничного дискомфорта, увеличение объема движений в позвоночнике. Проведение тестирования выявило редукцию болевого синдрома, средний балл по ВАШ составил 31,6±13,6 в положении сидя и 30,7±11,8 в положении стоя (рWilc=0,000). По шкале PainDETECT в группе корешкового синдрома средний балл составил 10,1±5,03 (рWilcv=0,000), что говорит о маловероятности невропатического компонента боли (отрицательный результат). Качество жизни пациентов после проведенного курса лечения улучшилось и составило 17,5±10,3%, что достоверно (рWilc=0,000) по сравнению с показателем до лечения (26,4±12,8%). По результатам тестирования выявлена оптимизация психоэмоционального статуса в виде снижения в большей степени уровня реактивной тревожности (38,8±6,3 балла), степени депрессии по шкале Бека до 6,7±2,1 балла (рWilc=0,000). Анализ показателей вегетативной регуляции продемонстрировал снижение выраженности изменений по «Вопроснику» до 30,7±10,5 балла (рWilc=0,023) и «Схеме» до 32,7±10,7 балла (рWilc=0,028). Выявлена тенденция к незначительному повышению количественного содержания серотонина сыворотки крови до 170,9±41,8 нг/мл (рWilc=0,119) относительно показателей до лечения (см. таблицу).

У пациентов 2-й группы при сочетании бальнеогрязелечения и МЛТ выявлено снижение болевого синдрома (по ВАШ - 27,3±16,2 балла в положении сидя, 26,4±16,2 (рWilc<0,05) относительно цифр до лечения), качество жизни улучшилось и составило 13,5±4,7% (рWilc=0,001). По опроснику DN4 и шкале PainDETECT в группе корешкового синдрома отмечается уменьшение вероятных нейропатических показателей боли до 2,5±1,8 и 7,5±2,8 балла соответственно (рWilc=0,001). Выявлено снижение уровня реактивной и личностной тревожности (39,9±8,0 и 49,4±4,75 балла соответственно), степени депрессии по шкале Бека до 4,2±2,9 балла, тревоги и депрессии по шкале HADS до 4,7±1,6 и 3,1±2,3 балла соответственно (рWilc=0,001), выраженности изменений по «Вопроснику» и «Схеме» до 25,3±9,4 балла (рWilc=0,001) и 27,4±7,4 балла (рWilc=0,002) соответственно. Выявлено повышение содержания гуморального серотонина до 193,2±35,9 нг/мл, что достоверно выше (рWilc=0,001) показателя до лечения (см. таблицу).

Наибольшая результативность была получена у больных 3-й группы, когда укороченный курс бальнеогрязелечения дополнялся МЛТ и аппликацией Эфтидерма МПЭ на поясничный отдел позвоночника. Субъективная оценка больными своего состояния, интенсивности боли и качества жизни изменилась наиболее значимо, что подтверждается положительной динамикой всех исследуемых показателей. В таблице продемонстрировано, что в 3-й группе достоверно (рWilcv=0,000) улучшились следующие показатели: ВАШ - 15,8±1,2 балла, качество жизни пациентов - 10,8±7,9%, DN4 и PainDETECT - 1,1±1,4 и 3,1±3,3 балла соответственно, реактивная тревожность - 37,6±7,8 балла, степень депрессии по шкале Бека - 2,8±2,6 балла, тревога и депрессия по шкале HADS - 3,9±2,2 и 2,57±2,13 балла соответственно, выраженность вегетативных изменений по «Схеме» - 23,4±6,3 балла и «Вопроснику» - 18,3±8,5 балла. После лечения получено статистически достоверное повышение количественного содержания серотонина крови до 209,9±37,7 нг/мл (рWilc=0,000) (см. таблицу).

При проведении сравнительного анализа терапевтической эффективности установлено, что после лечения у больных 3-й группы наблюдения отмечено достоверно более значимое уменьшение интенсивности болевого синдрома по 100-миллиметровой ВАШ в положениях стоя (р^M-W1-3=0,000), сидя (р^M-W1-3=0,000). По опроснику DN4 отмечается достоверное уменьшение показателя нейропатической боли в 3-й группе наблюдения относительно 1-й (р^M-W1-3=0,021). Шкала PainDETECT идентифицировала значимо (р^M-W1-3=0,006, р^M-W1-3=0,002) низкий суммарный балл боли в 3-й и 2-й группах больных после лечения по отношению к 1-й. Сравнение показателей вертеброневрологического статуса, качества жизни, уровня тревоги и депрессии после лечения в различных группах продемонстрировало сопоставимую терапевтическую эффективность во всех группах наблюдения. Оценка динамики эмоционально-вегетативных характеристик показала позитивные сдвиги во всех группах больных. Отмечено достоверное снижение уровня депрессии и тревоги в 3-й группе по отношению к 1-й и 2-й группам пациентов. Наиболее оптимальные сдвиги показателей вегетативной регуляции после лечения, как по «Вопроснику», так и по «Схеме», отмечены у пациентов 2-й и 3-й групп наблюдения относительно 1-й при включении в бальнеогрязевой курс МЛТ, обладающей выраженным вегетокорригирующим воздействием на организм. Наиболее значимая динамика показателей качества жизни отмечена у пациентов 3-й группы (р^M-W1-3=0,023). При сравнении показателей гуморального серотонина в различных группах после лечения определены достоверные различия между 1-й и 3-й группами больных (р^M-W1-3=0,001). Результаты исследования показывают, что оценку количественного содержания серотонина в периферической крови можно использовать в качестве объективного показателя непосредственной терапевтической эффективности терапии лечебными санаторно-курортными факторами.

Сравнительный анализ терапевтической эффективности методик лечения БНЧС на курорте «Ключи» показал, что 14-дневный курс бальнеогрязелечения с включением МЛТ в сочетании с Эфтидермом МПЭ оказывает более существенное действие, чем традиционная базисная двухнедельная терапия. Показано, что санаторно-курортное лечение оказывает непосредственное воздействие на компенсаторно-приспособительные процессы при дорсопатиях. Присоединение МЛТ к базисному курсу лечения во 2-й и 3-й группах больных наиболее оптимизирует вегетативный статус, улучшает трофические процессы, активизирует антиноцицептивную систему на периферическом и центральном уровнях, способствуя уменьшению болевого синдрома. Применение Эфтидерма можно считать новационным методом, обладающим высокой безопасностью, отсутствием риска лекарственного взаимодействия, который в комплексе с магнитолазером и уникальными природными факторами курорта «Ключи» способствует получению терапевтического эффекта от санаторно-курортного лечения в более короткие сроки. МЛТ в комплексе с Эфтидермом МПЭ, дополняющая базисный лечебный комплекс, способствует саногенетическому феномену насыщения церебральных анальгетических структур в более короткие сроки, что сопровождается увеличением концентрации нейромедиатора серотонина в периферической крови.

Курсы бальнеологической реабилитации являются системным процессом, ориентированным на «пробуждение», активацию неспецифических защитных сил организма и целостное оздоровление, в основе своей базирующиеся на положениях адаптационной медицины. Бальнеогрязевая терапия на курорте «Ключи» оказывает непосредственное лечебное воздействие на компенсаторно-приспособительные и вегетативно-трофические процессы больных поясничной дорсопатией, что проявляется снижением уровня болевого синдрома, оптимизацией показателей вертеброневрологического и психовегетативного статусов, улучшением качества жизни больных, повышением концентрации серотонина в сыворотке крови. Применение МЛТ и Эфтидерма МПЭ в сочетании с бальнеогрязетерапией повышает эффективность лечения больных с БНЧС, способствует ускорению саногенетических процессов при дорсопатии.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, редактирование: Е.В., Ю.К.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных: Е.М.

Написание текста: Ю.К.