Индивидуальные подходы к контролю реабилитационных мероприятий и прогнозированию восстановления больных, перенесших инсульт

В настоящее время инсульт - одна из основных причин стойкого нарушения физиологических функций и дезадаптации среди взрослого населения, в связи с чем необходимость совершенствования подходов к реабилитации таких больных не вызывает сомнений. Определение индивидуального прогноза на восстановление той или иной функции является обязательным, поскольку от этого зависит построение программы реабилитации. К сожалению, в настоящее время не разработаны объективные критерии, позволяющие производить «отбор» пациентов для индивидуализированного проведения наиболее эффективных реабилитационных мероприятий. Таким образом, отсутствие необходимой информации для правильного «отбора» пациентов зачастую приводит к потере времени, потраченного на попытку реализации недостижимых целей, при этом должное внимание к реабилитации функции, перспективной для восстановления, не уделяется. Так, нарушение функции руки у больных после инсульта часто выступает как ведущая причина стойкой инвалидизации и снижения социальной активности. Учитывая результаты фундаментальных исследований, мы предположили, что сопутствующие когнитивные расстройства (КР) могут влиять на функциональный прогноз, и поэтому раннее выявление КР позволит более адекватно подойти к процессу индивидуальной реабилитации. Что же касается ходьбы, то «плохой» прогноз на восстановление часто связывают с выраженным нарушением функции руки [1]. Кроме того, в качестве фактора, препятствующего достижению успеха в реабилитации ходьбы, мы предположили наличие у больного постуральных расстройств (нарушение равновесия, риск падений).

Нейропсихологические и нейрофизиологические методы исследования позволяют не только «локализовать» очаг поражения, но и выявить нарушенные функциональные связи, что очень важно для оценки реабилитационного прогноза, поскольку пациенты с одинаковой локализацией очага, по данным нейровизуализации, могут иметь различный прогноз на восстановление именно вследствие различной сохранности функциональных связей. Цель работы - оценка возможности определения функционального прогноза и контроля процесса реабилитации пациентов, перенесших инсульт, с помощью нейропсихологических и нейрофизиологических методов.

Мы применяли следующие методы для объективизации имеющихся расстройств в динамике: неврологический осмотр; расширенное нейропсихологическое обследование с качественной и количественной оценкой результатов; нейрофизиологическое обследование (коротколатентные слуховые стволовые вызванные потенциалы (СВП), когнитивный потенциал Р300); оценка по общим и локальным функциональным шкалам, применяемым в реабилитации. Обследованы 44 пациента с инсультом, проходившие реабилитацию в стационаре нашего центра, и 35 добровольцев контрольной группы (табл. 1).

У всех больных были выявлены когнитивные расстройства легкой (ЛКР) или умеренной (УКР) степени выраженности (критерии R. Petersen, 1999). ЛКР выявлены у 17 (38,6%), УКР - у 27 (61,4%) больных. У больных с ЛКР выявленные нарушения имели нейродинамический характер. У пациентов с УКР изменения обусловлены преимущественно дисфункцией лобно-подкорковых структур, проявляющейся следующими симптомами: нарушение планирования и контроля произвольной деятельности, снижение оперативной памяти, зрительно-пространственные расстройства (табл. 2).

Выявлены корреляции количественных показателей изучаемых неврологических функций с нейрофизиологическими параметрами: планирования и контроля произвольной деятельности, беглости речи, оперативной памяти, зрительно-пространственной ориентации, а также постуральной неустойчивости и высокого риска падений - с межпиковой латентностью I-V компонентов СВП; планирования и контроля произвольной деятельности с абсолютным значением латентного периода когнитивного потенциала Р300, а также с выраженностью межполушарной асимметрии (табл. 3).

Установлена линейная регрессионная зависимость между показателями оперативной памяти (по тесту 12 слов) и межпиковой латентностью I-V компонентов СВП (т.е. чем более удлинена межпиковая латентность I-V, тем хуже показатели оперативной памяти у пациентов) (рис. 1).

Кроме того, выраженность постуральных нарушений, расстройства планирования и контроля и значение межпиковой латентности I-V компонентов СВП находятся в трехсторонней линейной регрессионной зависимости (т.е. чем более удлинена межпиковая латентность I-V и выражены нарушения лобных функций, тем сильнее выражены и пост­уральные расстройства) (рис. 2).

Установлена четкая двусторонняя прямая зависимость между нарушением функции руки (снижением силы и ловкости) и выраженностью лобно-подкорковой дисфункции по тесту повторения цифр в обратном порядке и зрительно-пространственных расстройств по тесту рисования часов (т.е. чем более выражено нарушение функции руки, тем хуже показатели по тестам на лобно-подкорковую дисфункцию и зрительно-пространственную ориентацию) (рис. 3, 4).

В результате проведенного исследования были сделаны следующие выводы:

1. Выявленные КР при достижении степени УКР могут рассматриваться как прогностически неблагоприятный фактор для восстановления функции руки. Показана четкая двусторонняя прямая зависимость между нарушением функции руки (снижением силы и ловкости) и выраженностью лобно-подкорковой дисфункции и зрительно-пространственных расстройств.

2. Установлено, что удлиненные межпиковые латентные периоды СВП, удлинение латентности потенциала Р300 (выходящее за пределы возрастной нормы) были характерны преимущественно для пациентов с УКР, имевших постуральные расстройства с высоким риском падений. Данные пациенты, по предварительно полученным нами данным, практически не имели улучшения двигательных функций (ходьбы) на фоне реабилитации по сравнению с больными, имевшими УКР, у которых параметры вызванных потенциалов головного мозга оставались в пределах возрастной нормы (p<0,05).

Таким образом, согласно полученным нами данным, вызванные потенциалы головного мозга в сочетании с результатами расширенного нейропсихологического обследования могут являться объективным показателем для прогнозирования и, возможно, контроля динамики восстановления когнитивных и двигательных функций в процессе реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.М., А.Р.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста: Е.М.

Редактирование: А.Р., Е.М.