Болевой синдром является одним из самых распространенных осложнений восстановительного периода инсульта [1]. По разным данным, после перенесенного инсульта боли в конечностях на стороне пареза наблюдаются у 9-84% больных, из них у 9-52% отмечается постинсультный болевой синдром в плече (ПИБСП) [1-8]. ПИБСП является тяжелым осложнением инсульта, для которого характерно длительное, постепенно прогрессирующее течение с вовлечением смежных суставов [5, 9]. Развитию ПИБСП способствуют тяжелые двигательные и чувствительные расстройства в верхней конечности, спастичность параартрикулярных мышц плечевого сустава, низкий уровень повседневной активности, снижение когнитивных функций, локализация инсульта в теменной области, в правом полушарии, сахарный диабет [1, 2, 4, 5, 9-11]. Однако основными причинами его появления считается ограничение активных и пассивных движений в верхней конечности [11] и возраст пациентов [1].

V. Kuptniratsaikul и соавт. [1] квалифицировали возраст пациентов старше 60 лет как единственно важный фактор риска развития этого осложнения в первые 12 мес от начала инсульта.

Исходя из особенностей патогенеза, ПИБСП принято разделять на 2 большие группы: центральный и периферический синдромы [12], которые отличаются по клиническому течению и подходам к восстановительной терапии [13-15].

По мнению ряда авторов, центральный ПИБСП является частью центрального постинсультного болевого синдрома (ЦПБС), возникновение которого обусловлено, в частности, поражением соматосенсорных путей головного мозга [8, 16]. Повышенный выброс нейротрансмиттеров активизирует ноцицепторную, холинергическую, серотонинергическую, норадреналинергическую системы головного мозга, способствуя развитию специфических болевых реакций [17]. Боль чаще распространяется на всю паретичную конечность без четкой точечной локализации, носит жгучий, покалывающий, пульсирующий характер, непрерывного или пароксизмального течения. Боль провоцируется и усиливается при движении, прикосновении, изменении температуры, психоэмоциональном возбуждении и стрессе [17]. Учитывая центральной генез нейропатического болевого синдрома, основным методом его лечения является медикаментозная терапия. Только 2 группы препаратов имеют доказанный терапевтический эффект в терапии данного типа болевого синдрома: антидепрессанты (трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и антиконвульсанты.

Из немедикаментозных способов лечения ЦПБС наиболее эффективным в настоящее время признана ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС). Возбуждение моторных отделов коры головного мозга, вызванное рТМС, подавляет повышенный выброс возбуждающих нейротрансмиттеров, блокирует их воздействие на ноцицептивную систему головного мозга и приводит к уменьшению болевого синдрома [17].

Несмотря на то что на ранних стадиях формирования ЦПБС изменения внутри сустава могут не иметь клинического значения, в случае несвоевременного назначения или неадекватной медикаментозной терапии, при отказе больных от выполнения ЛФК в восстановительном периоде инсульта запускаются каскадные изменения в параартрикулярных и интраартрикулярных структурах, ухудшающие восстановление функциональной активности верхней конечности.

В генезе периферического ПИБСП ключевое значение приобретают изменения биомеханики плечевого сустава, развивающиеся в условиях нарушенной моторики верхней конечности [18]. Слабость параартрикулярных мышц и связочного аппарата на стороне пареза приводят к нестабильности в плечевом суставе, провоцируют развитие асептического воспаления в области сустава и отека параартрикулярных тканей, вызывая формирование стойкого болевого синдрома [14, 19].

Нестабильность и сублюксация (подвывих) плечевого сустава, развивающаяся на ее фоне, приводят к перерастяжению капсулы плечевого сустава, провоцирует повреждение ротаторной манжеты плеча, ограничивает объем движения в суставе и усиливает болевой синдром [13].

Изменения биомеханики плечевого сустава непосредственно связаны с развивающимся на фоне подвывиха в суставе комплексным региональным болевым синдромом (КРБС) и ассоциированным с ним синдромом плечо-кисть. Сочетание асептического воспаления параартрикулярных тканей плечевого сустава и механического воздействия на них головки плечевой кости обусловливает повреждение симпатических ганглиев в области плечевого сустава и дальнейшее распространение болевого синдрома на дистальные отделы верхней конечности и развитие трофических изменений кожных покровов всей верхней конечности [13, 16, 19].

Одна из причин изменений биомеханики при периферическом ПИБСП - спастичность параартрикулярных мышц плечевого сустава. Спастичность, по определению Lance [20], - двигательное расстройство, характеризующееся увеличением мышечного тонуса и гиперрефлексией, возникающее в результате возбуждения рефлекса растяжения. Активация рефлекса растяжения в условиях повреждения пирамидного или кортикоретикулоспинального трактов головного мозга и наличия синдрома верхнего мотонейрона происходит вследствие снижения ингибирующего влияния коры головного мозга на α-мотонейроны и γ-мотонейроны передних рогов спинного мозга [21, 22].

Спастичность параартрикулярных мышц ограничивает объем движения вокруг сагиттальной и вертикальной осей движения плечевого сустава. Для постинсультной спастичности характерно повышение тонуса m. subscapularis, m. pectoralis major и m. biceps brachii. Это приводит к развитию сгибательных установок в локтевом и плечевом суставах, ограничению наружной ротации плеча, формированию типичного спастического патологического двигательного стереотипа в верхней конечности [23, 24].

Ограничение наружной ротации сопровождается отклонением лопатки и подъемом нижнего угла лопатки вверх и латерально. Такое положение лопатки провоцирует соударение акромиона лопатки о головку плечевой кости во время сгибания, которое сопровождается болевой реакцией. Компенсаторное повышение активности m. teres major способствует уменьшению болевого синдрома во время сгибания, препятствуя ее соударению с акромионом лопатки благодаря смещению головки плечевой кости книзу. Данный механизм компенсации обеспечивает лишь кратковременный анталгический эффект, а его закрепление ведет к постепенному прогрессированию болевого синдрома из-за одновременного нарастания нестабильности в плечевом суставе [25]. Кроме того, сгибание в плечевом суставе при наличии ограничения наружной ротации плеча и повышения тонуса заинтересованных параартрикулярных мышц может вызвать компрессию вращательной манжеты плеча на уровне большой бугристости плечевой кости, которая будет усиливать и поддерживать имеющийся болевой синдром [26].

Лечение периферического ПИБСП в первую очередь направлено на уменьшение диастаза головки плечевой кости, снижение спастичности и восстановление баланса параартрикулярных мышц. Это способствует расширению объема движения в плечевом суставе, увеличению наружной ротации плеча и формированию правильного двигательного стереотипа в плечевом суставе [1, 13, 23, 27-29].

Основным методом реабилитации ПИБСП в настоящее время является лечебная физкультура (ЛФК), включающая как мануальные, так и аппаратные роботизированные методики реабилитации [27, 30, 31]. Эффективность традиционных мануальных методов реабилитации не вызывает сомнения. J. Ek и соавт. [32] выявили высокую эффективность длительного применения активных методик ЛФК у больных с КРБС. В соответствии с протоколами лечения, разработанными авторами исследования, 106 больных в восстановительном периоде инсульта занимались ЛФК в течение трех месяцев 5 раз в неделю. В конце лечения у 75 больных выявлено достоверное уменьшение болевого синдрома в верхней конечности, у 95 больных наблюдалось улучшение функционального состояния верхней конечности, а у 45 - отмечалось полное восстановление утраченных двигательных функций.

Наряду с традиционными методиками ЛФК в терапии периферического ПИБСП широко используется двигательная терапия, индуцированная ограничением (сonstraint-induced movement therapy, CIMT-терапия), зеркальная терапия, электростимуляция, массаж, водные процедуры, лазерная терапия, ударно-волновая терапия, иглорефлексотерапия, лечение положением: ортезирование и тейпирование, трудотерапия [14, 23, 28, 33-42].

В зарубежных руководствах CIMT-терапия представлена одним из основных методов реабилитации верхней конечности [11]. В исследовании A. Barzel и соавт. [43] 144 больным в восстановительном периоде инсульта проводили CIMT-терапию в течение двух недель по 5 дней в неделю, по 6 ч в день. В результате лечения было выявлено снижение болевого синдрома, уменьшение спастичности параартрикулярных мышц и объема движения в верхней конечности, улучшение функционального состояния и качества жизни и потенцирование терапевтического эффекта CIMT-терапии в комплексе с ПНФ-терапией и трудотерапией (occupational therapy).

Положительные результаты применения зеркальной терапии в лечении ПИБСП, особенно при наличии КРБС, показаны в работе A. Cacchio и соавт. [44]. Авторы исследования убедительно доказали снижение болевого синдрома (оценка проводилась по ВАШ) и увеличение объема движений в верхней конечности (оценка проводилась по Wolf Motor Function Test и Motor Activity Log) у 48 пациентов с КРБС по сравнению с контрольной группой, включавшей 160 больных после инсульта без КРБС. Различия между двумя группами сохранялись при оценке через 6 мес.

В настоящее время в лечебную практику активно внедряются методики аппаратной реабилитации двигательных постинсультных нарушений [45]. Механотерапевтические аппараты с различными видами приводов позволяют восполнить и корригировать постинсультный двигательный дефицит [41]. Большинство современных механоаппаратов, применяемых для лечения неврологических больных, являются мобильными роботами, обеспечивают движения в пассивном и смешанном активно-пассивном режимах. Преимущество применения роботизированных методик реабилитации перед мануальными заключается в обеспечении точности, повторяемости, длительности выполнения движений с объективным контролем за объемом выполняемой нагрузки и параметрами движений, сохранении данных о предыдущих занятиях и сопоставлении результатов выполненных заданий [46]. Применение биологической обратной связи повышает заинтересованность больного в занятиях и увеличивает мотивацию к выполнению реабилитационных мероприятий [27, 29, 33, 48, 49].

O. Lambercy и соавт. [49] применяли роботизированную терапию в течение шести недель по 3 ч в неделю у больных в восстановительном периоде инсульта с использованием робота, помогающего осуществлять пронацию и супинацию кисти при поддержке биологической обратной связи. Авторы выявили зависимость между воздействием на дистальные отделы паретичной верхней конечности и уменьшением болевого синдрома в плече, а также улучшением функции не только дистальных, но и проксимальных отделов верхней конечности. В результате тренировки на роботизированном устройстве у пациентов достигнуто стойкое улучшение выполнения сложных тонкокоординированных движений и функциональная активность всей верхней конечности. Так, к моменту окончания исследования функциональная активность верхней конечности возросла в среднем на 3,00 балла по шкале Fugl-Meyer, на 4,55 балла по данным Motricity Index, а через 6 нед после окончания терапии - на 4,85 и 6,84 балла соответственно.

Роботизированная терапия, которая позволяет осуществить активно-пассивные движения в условиях сниженной гравитационной нагрузки с целью снижения растяжения капсулы плечевого сустава формирует базовые условия для устранения подвывиха плечевого сустава, и как результат - уменьшения ПИБСП. В своих работах C. Dohle и соавт. [13] и A. Abdullah и соавт. [27] показали высокую эффективность применения подобных роботизированных аппаратных устройств в терапии ПИБСП. Уменьшение подвывиха плечевого сустава у пациентов в восстановительном периоде инсульта привело к снижению болевого синдрома, уменьшению спастичности параартрикулярных мышц и расширению функциональных возможностей верхней конечности.

Традиционное применение физиотерапевтических методов терапии ПИБСП способствует уменьшению болевого синдрома, отека верхней конечности, улучшению ее функционального состояния [23, 37, 50]. Y. Kim и соавт. [23] выявили уменьшение спастичности m. subscapularis, болевого синдрома в плечевом суставе и увеличение объема движений в плечевом суставе после пяти сеансов ударно-волновой терапии m. subscapularis у 57 больных со спастическим постинсультным парезом плеча. A. Karabegović и соавт. [37] выявили уменьшение болевого синдрома в плечевом суставе и отека верхней конечности при использовании лазеротерапии у 70 больных в восстановительном периоде инсульта.

Электростимуляционные методы, ортезирование и тейпирование плечевого сустава обладают умеренной эффективностью в отношении терапии ПИБСП. J. Manigandan и соавт. [28] выявили уменьшение подвывиха головки плечевой кости при электростимуляции параартрикулярных мышц. S. Hesse и соавт. [36] наблюдали уменьшение диастаза головки плечевой кости при ортезировании плечевого сустава. R. Viana и соавт. [41] в своем обзоре литературы отметили умеренную эффективность электростимуляционных методов лечения ПИБСП. J. Pandian и соавт. [40] не выявили эффекта от применения тейпирования плечевого сустава как метода лечения ПИБСП.

W. Wan и соавт. [42], изучая влияние иглорефлексотерапии на ПИБСП у 60 больных, показали достоверное уменьшение болевого синдрома, улучшение микроциркуляции в верхней конечности.

В работе было показано, что эффективность иглорефлексотерапии повышается в комплексном лечении с традиционными методами лечебной физкультуры.

Наряду с методами двигательной терапии и физиотерапии, в зарубежной литературе широко освещены методы психологической коррекции ПИБСП, направленные на устранение центральной сенситизации болевого синдрома, возникающей в условиях длительного течения ПИБСП. Один из основных методических приемов заключается в объяснении больному природы боли. Больной должен активно преодолеть страх перед болью. Это достигается с помощью специальных когнитивных и расслабляющих упражнений [14]. Так, H. Van der Meent и соавт. [51] использовали концепцию противопоставления боли физической терапии (pain exposure physical therapy) - сочетание активной физической реабилитации с психологическими занятиями на отрицание боли. 20 больных с КРБС получили данную терапию. По окончании лечения отмечалась положительная динамика по следующим параметрам: на 57% уменьшалась выраженность болевого синдрома по ВАШ, на 52% увеличилась сила мышц, на 36% улучшилось функциональное состояние верхней конечности, на 29% улучшилась ходьба по данным теста 10 м, на 18% уменьшилась кинезиофобия.

Медикаментозная коррекция периферического ПИБСП направлена на симптоматическое уменьшение болевого синдрома с целью создания максимально комфортных условий для выполнения движений. Применение антидепрессантов и противо­эпилептических препаратов в лечении ПИБСП оказывает лишь умеренный терапевтический эффект в отношении болевого синдрома [39], а применение кортикостероидов, спазмолитиков, анальгетиков является малоэффективным [14, 52]. Умеренной эффективностью обладают инъекции ботулотоксина типа А, что, по-видимому, преимущественно связано с уменьшением спастичности заинтересованных мышц [39, 53]. Убедительно доказано, что медикаментозная терапия периферического ПИБСП не эффективна без применения методов лечебной физкультуры [39].

Таким образом, помимо двигательных нарушений в реабилитации больных, перенесших инсульт, необходимо принимать во внимание наличие ПИБСП. Данный вид болевого синдрома не ограничен только областью плечевого сустава, а может распространяться на всю верхнюю конечность, нарушая функциональное состояние всей верхней конечности. Наряду с тем что наличие ПИБСП затрудняет и замедляет восстановление силы, ограничивает объем активных и пассивных движений, изменяет мышечный тонус, болевой синдром ограничивает восстановление самообслуживания и повседневной активности больного, усугубляет нарушения равновесия и статики, вызывает психические расстройства (тревога, депрессия), отрицательно сказывается на качестве жизни, увеличивает инвалидизацию пациентов после перенесенного инсульта.

В отличие от центрального ПИБСП, основным методом лечения которого является медикаментозная терапия, устранение периферического ПИБСП зависит от коррекции биомеханических нарушений. Подбор и проведение адекватной, биомеханически обоснованной функционально-двигательной терапии является основой достижения максимального эффекта комплексного лечения болевого синдрома, восстановления моторики верхней конечности и бытовой независимости пациента с гемипарезом после перенесенного инсульта.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: М.М., Ф.Б.

Сбор и обработка материала, написание текста: Ф.Б.

Редактирование: М.М., Е.Т.