Рожа в настоящее время представляет собой одну из актуальных проблем стрептококковых инфекций. Отмечается эволюция заболевания к более тяжелому клиническому течению с развитием местного геморрагического синдрома, ранним развитием нарушений лимфообращения [1, 2]. Параллельно наблюдается нарастание удельного веса первичных форм с преимущественным поражением нижних конечностей, отсутствие тенденции к снижению частоты рецидивирования, что приводит к значительному экономическому ущербу [3, 4].
Важным фактором в патогенезе заболевания является развитие нарушений микроциркуляции. При этом происходит активация различных звеньев гемостаза, усиливается внутрисосудистое микросвертывание крови. Инфекционно-аллергический и иммунокомплексный механизмы воспаления при роже обусловливают серозный или серозно-геморрагический характер заболевания, что проявляется отеком, мелкоклеточной инфильтрацией дермы, доходящей до подкожной клетчатки и более выраженной вокруг капилляров. Морфологические изменения сосудов в местном воспалительном очаге при роже характеризуются как микрокапиллярный артериит, флебит и лимфангит. При геморрагических формах данного заболевания в очаге поражения отмечается тромбирование мелких кровеносных сосудов, выход эритроцитов (диапедез) в межклеточное пространство, обильное отложение фибрина. При рецидивирующем течении рожи в дерме постепенно происходит разрастание соединительной ткани, что со временем может приводить к нарушениям лимфооттока из пораженной области.
Широкое внедрение в практику антибактериальных средств, препаратов иммуно- и ангиотропной терапии, ряда физиотерапевтических методов улучшили результаты лечения больных рожистым воспалением и значительно снизили летальность. Однако непредсказуема возможность возникновения упорных рецидивов рожи, которые способствуют развитию необратимых изменений в виде лимфостаза и слоновости, нарушению трофики тканей, что приводит к инвалидности.
Недостаточная эффективность применяемых традиционных схем лечения рожи как в отношении обратного развития клинических симптомов, так и применительно к профилактике рецидивов требует разработки новых эффективных терапевтических подходов. Представляет интерес изучение возможности применения физических факторов системного действия. Одним из таких методов является общая магнитотерапия. В проведенных ранее исследованиях [5-7] было показано, что данный физиотерапевтический метод обладает противоотечным, противовоспалительным и обезболивающим действием, улучшает микроциркуляцию и гемодинамику, оказывает нормализующее действие на иммунную систему, способствует улучшению состояния центральной и вегетативной нервной системы.
В связи с этим цель данного исследования - изучение возможности применения и эффективности общей магнитотерапии в комплексном лечении и реабилитации пациентов с геморрагическими формами рожи.
Материал и методы
В специализированном отделении ИКБ №2 Москвы проведено обследование 102 больных рожей (средний возраст 51,6±4,8 года), в том числе 64 женщин и 38 мужчин с локализацией воспалительного очага в области нижних конечностей. У 73,5% пациентов регистрировалась первичная рожа, у 26,5% - рецидивирующая.
Все больные методом простой рандомизации были разделены на 2 группы (основная и контрольная), сопоставимые по возрасту, полу и клинико-физиологическим характеристикам. Пациентам основной группы (62 человека) на фоне необходимой базисной медикаментозной терапии назначали процедуры общей магнитотерапии, пациенты контрольной группы (40 человек) получали только базисную терапию.
Процедуры общей магнитотерапии проводили на аппарате УМТИ-3Ф «Колибри-эксперт» (ММЦ «МАДИН», рег. удостоверение №ФС 022а2006/3550-06). Применяли бегущее импульсное магнитное поле (конфигурация «цилиндр») с величиной магнитной индукции от 1,5 до 5 мТл. Предварительно были проанализированы различные режимы воздействия на данном аппарате. В результате была определена наибольшая клиническая результативность при использовании II режима работы, предусматривающего перемещение магнитного поля вдоль тела пациента от нижних конечностей к голове. В течение курса лечения величина магнитной индукции постепенно возрастала с 30 до 80-100% используемой мощности. Курс лечения состоял из 8-10 процедур с экспозицией 20-25 мин, назначаемых ежедневно. Данная методика лечебного воздействия подтверждена получением патента РФ на изобретение №2477157 от 2013 г. «Способ лечения больных рожей».
Предварительное обследование пациентов до начала проводимой терапии включало сбор анамнестических данных, исследование очага воспаления, изучение клинических и биохимических показателей крови, оценку микроциркуляции на основании результатов лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-02 (Россия) и термографическое исследование нижних конечностей на аппарате Иртис-2000 (Россия). Пациентам обеих групп все клинические и функциональные исследования проводили до и после курса лечения.
Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), по данным выполненных ранее многочисленных работ, является высокоинформативным методом, предназначенным для неинвазивного измерения скорости движения крови в капиллярах и диагностики состояния микроциркуляции в тканях и органах [8, 9]. Метод ЛДФ основывается на зондировании ткани лазерным излучением и последующей регистрации этого излучения, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани. Отражение от подвижных компонентов (эритроцитов) имеет допплеровское смещение частоты относительно зондируемого сигнала. Регистрируемый при ЛДФ сигнал характеризует кровоток в объеме 1-1,5 мм3 ткани, что соответственно дает интегральную информацию по большому количеству эритроцитов, одновременно находящихся в зондируемом объеме крови.
Термографические исследования проводили на аппарате Иртис-2000, имеющем спектральный диапазон 3-5 мкм с чувствительностью до 0,03 °С, с соблюдением правил проведения термографических исследований [10]. Во время исследования осуществляли качественный и количественный анализ измерений.
Результаты и обсуждение
При поступлении у всех пациентов наблюдались симптомы общей интоксикации (слабость, озноб, головная боль). Температурная реакция наблюдалась у 100% больных. Было выявлено повышение СОЭ у 97% пациентов с впервые зарегистрированной рожей и у 85% - с рецидивирующей формой заболевания; часто выявлялся лейкоцитоз, преимущественно нейтрофильного характера. У всех пациентов был выявлен отек нижней конечности на стороне поражения и геморрагии в области очага.
При обследовании у 60 пациентов определялась эритематозно-геморрагическая форма рожи с геморрагиями по объему очага и регионарным лимфаденитом. В 42 случаях наблюдалась буллезно-геморрагическая форма с наличием булл разного диаметра. Регионарный лимфаденит наблюдался у 64,3% пациентов.
При исследовании микроциркуляции у 82,4% пациентов был выявлен гиперемически-застойный тип микроциркуляции. У части (17,6%) больных, в основном имеющих буллезно-геморрагическую форму рожи, определялся гиперемически-застойный тип микроциркуляции со спастическими изменениями. У пациентов обеих изучаемых групп до начала лечения в области очага регистрировалось (по-видимому, вследствие локального воспалительного процесса и застойных нарушений кровотока, прежде всего по капиллярному руслу) повышение значений показателя микроциркуляции (М) в среднем до 4,62±0,23 пф.ед. и снижение величины показателя Кv до 9,98±0,79%, что характеризует определенные нарушения кровотока и расстройства вазомоторной деятельности сосудов.
Анализ параметров амплитудно-частотного спектра вазомоторных колебаний выявил у подавляющего большинства пациентов застойную форму нарушений микроциркуляции. В структуре амплитудно-частотного спектра отмечено существенное снижение относительной величины активного компонента микроциркуляторного кровотока (А
При термографическом исследовании определялись зоны патологической гипертермии в области очагов рожистого воспаления с разницей температуры с симметричным участком здоровой конечности у пациентов с эритематозно-геморрагической рожей на 1,9±0,2 °С, у пациентов с буллезно-геморрагической рожей - на 2,9±0,3 °С. Характерной особенностью результатов термографических исследований явилось то, что зоны патологической гипертермии зачастую существенно превышали границы видимых клинических проявлений патологического процесса.
Анализ результатов повторного обследования пациентов основной и контрольной групп показал, что исчезновение и уменьшение воспалительного процесса происходило в обеих группах, но степень выраженности различалась. Так, значительное улучшение отмечено у 51,6%, а улучшение - у 30,0% больных основной группы, тогда как в контрольной группе данные показатели составляли лишь 20,0 и 35,0% соответственно.
Более интенсивный регресс местных воспалительных проявлений также происходил в основной группе: купирование эритемы отмечалось на 3-4 дня раньше, чем в контрольной группе. Причем более быстрое уменьшение эритемы отмечено у пациентов с эритематозно-геморрагической формой - в среднем после 5,2±0,3 дня лечения. Аналогичная тенденция наблюдалась и в отношении регресса регионарного лимфаденита. По результатам лечения установлены различия между изучаемыми группами по скорости и интенсивности устранения отечности пораженной конечности, что проявлялось уменьшением длины ее окружности. В контрольной группе показатели были менее значимыми: снижение составило в среднем 1,7±0,3 см в срок 13,5±0,7 дня, тогда как в основной группе уменьшение было в среднем на 3,8±0,5 см уже через 10,2±0,8 дня (табл. 1).
Изучение динамики показателей микроциркуляции, по данным ЛДФ, показало, что значимое их улучшение происходило у 71,4% пациентов основной группы, тогда как в контрольной группе улучшение наблюдалось лишь в 46,6% случаев. Установлено снижение под воздействием общей магнитотерапии застойных явлений в капиллярах, уменьшение отечности тканей и повышение устойчивости кровотока. У пациентов основной группы к концу курса лечения происходило достоверное снижение изначально повышенного вследствие имеющегося воспалительного процесса показателя микроциркуляции (М) до 2,38±0,16 пф.ед. (р<0,05), что значительно превосходило результаты, наблюдаемые в контрольной группе (3,76±0,28 пф. ед.). Выявлено статистически значимое улучшение соотношения амплитудных значений показателей, характеризующих миогенный компонент вазомоторных колебаний (медленные волны), по отношению к волнам в интервале кардиоритма (пассивный компонент микрогемоциркуляции) у пациентов основной группы (до 0,21±0,03 отн.ед.; р<0,05) при существенно меньшем характере изменений в контрольной группе (снижение до 0,37±0,05 отн.ед.; р>0,1).
Все эти изменения привели к повышению ключевого параметра, характеризующего состояние микрогемодинамических процессов - ИЭМ, в целом по основной группе до 1,62±0,11 отн.ед. (норма 2,40±0,19 отн.ед.). Изменения показателей допплерограммы у пациентов контрольной группы также свидетельствовали о некоторой положительной тенденции, однако в большинстве случаев не носили достоверного характера (табл. 2).
Анализ результатов термографических исследований выявил различие температуры кожи в зоне очага по сравнению с симметричным участком здоровой конечности в среднем по группам на 2,1±0,3 °С. Анализ динамики термографических показателей после окончания курса лечения позволил установить значительно более выраженное у пациентов основной группы сокращение зон патологической гипертермии со средним уменьшением температуры кожи на 1,40±0,08 °С, чем в контрольной группе, где локальное снижение температуры на пораженном участке кожи происходило в среднем по группе лишь на 0,82±0,09 °С (см. рисунок).
Сравнение частоты и степени уменьшения или исчезновения основных клинических проявлений заболевания, параметров микрогемоциркуляции в очаге поражения позволило сделать заключение о том, что курсовое применение общей магнитотерапии способствует более быстрой ликвидации симптомов общей интоксикации, более выраженному купированию локального воспалительного процесса, снижению отечности пораженной конечности, улучшению трофики тканей и усилению микроциркуляции. Отмечено, что степень выраженности положительных изменений при эритематозно-геморрагической форме была более значимой по сравнению с буллезно-геморрагической формой. Результатами лазерной допплеровской флоуметрии подтверждено, что курсовое лечение с использованием общей магнитотерапии существенно улучшает функциональное состояние микроциркуляторного русла в пораженной области. При оценке по совокупности позитивных изменений клинических, лабораторных и функциональных показателей эффективности лечения было установлено, что среди лиц основной группы, получавших процедуры общей магнитотерапии, она составила 80,6%, что существенно превышает эффективность в контрольной группе - 58,0%.
Изучение отдаленных результатов лечения показало, что частота рецидивирования рожи в срок от 6 до 12 мес в основной группе составила 13% против 24% в контрольной группе. Таким образом, результаты выполненных исследований свидетельствуют о возможности применения и высокой эффективности общей магнитотерапии при различных формах рожи, что делает целесообразным ее включение в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий при данной патологии.
Конфликт интересов отсутствует.