Айрапетова Н.С.

ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России, Москва;
городская клиническая больница №79 Департамента здравоохранения Москвы

Нитченко О.В.

ФГБУ "РНЦ медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России

Куликова О.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Антонович И.В.

ФГБУ "РНЦ медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России

Уянаева А.И.

ФГБУ "РНЦ медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России

К вопросу о целесообразности включения общих ванн с биолонгом в лечебно-реабилитационный комплекс больных обструктивными заболеваниями органов дыхания

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2014;91(4): 7‑12

Просмотров : 987

Загрузок : 6

Как цитировать

Айрапетова Н.С., Нитченко О.В., Куликова О.В., Антонович И.В., Уянаева А.И. К вопросу о целесообразности включения общих ванн с биолонгом в лечебно-реабилитационный комплекс больных обструктивными заболеваниями органов дыхания. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2014;91(4):7‑12.
Aĭrapetova NS, Nitchenko OV, Kulikova OV, Antonovich IV, Uianaeva AI. On the usefulness of including general biolong baths in the combined therapeutic and rehabiliatative treatment of the patients presenting with obstructive diseases of the respiratory organs. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2014;91(4):7‑12. (In Russ.).

Авторы:

Айрапетова Н.С.

ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России, Москва;
городская клиническая больница №79 Департамента здравоохранения Москвы

Все авторы (5)

Недостаточно высокая эффективность существующих методов лечения и профилактики болезней современного общества служит основанием для разработки и совершенствования технологий восстановительной медицины.

В настоящее время одной из наиболее серьезных, но управляемых проблем здравоохранения является обструктивная патология респираторной системы, в частности хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА), которые лидируют по распространенности, инвалидности, занимают 4-е место среди причин смерти и наносят существенный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности активной части населения [1-4]. Необходимо подчеркнуть, что даже на фоне базисной медикаментозной терапии у большинства (до 72%) больных БА наблюдается недостаточный или плохой контроль симптомов заболевания, а у пациентов с ХОБЛ - неуклонно прогрессирующее течение процесса; при этом постоянное применение лекарственных средств сопровождается побочными реакциями, аллергическими проявлениями и не обеспечивает достижения устойчивой ремиссии [5, 6]. Для повышения клинической эффективности, замедления прогрессирования заболеваний, удлинения ремиссий, снижения медикаментозной нагрузки, достижения комплаентности целесообразно включение в схемы лечения пульмонологических больных реабилитационных воздействий: применение физических факторов в комплексе с медикаментозной терапией существенно повышает непосредственные и отдаленные результаты лечения [7-9]. Значительная роль оксидативного стресса, интенсификации процессов перекисного окисления липидов в становлении и прогрессировании БА и ХОБЛ служит основанием для применения методов и средств, обладающих антиоксидантными свойствами [10, 11].

С этой точки зрения представляется целесо­образным использование лечебных ванн с биолонгом, основу которого составляет митофен, сочетающий свойства антигипоксанта и антиоксиданта. Биологическая активность последнего связана с переносом электронов между I, II, III комплексами дыхательной цепи митохондрий, ингибированными вследствие гипоксии, увеличением эффективности использования кислорода [12, 13]. Присутствие в молекуле митофена нескольких гидроксильных групп (до 12), позволяет ему связать большое количество свободных радикалов, а наличие тиосульфатной группы обеспечивает нейтрализацию продуктов ПОЛ [14]. Митофен - водорастворимый полимерный структурно-функциональный аналог природного кофермента коэнзима Q10 - во время бальнеопроцедуры диффундирует через кожные покровы [15]. Это обстоятельство выгодно отличает его от других антигипоксантов - цитохрома С и убихинона (коэнзима Q10), действие которых ограничено трудностями преодоления клеточных оболочек и высокими дозировками, необходимыми для достижения клинического результата. Научно доказана эффективность применения биолонга у больных с вегетососудистой дистонией, нарушениями мозговой гемодинамики, нейродермитом, дорсопатиями, синдромом хронической усталости, у спортсменов после интенсивных тренировочных нагрузок [16, 17]. Наличие теоретических предпосылок к использованию бальнеотерапевтического метода и отсутствие сведений, касающихся его применения у больных с обструктивной патологией органов дыхания, послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Материал и методы

В соответствии с задачами исследования в отделении пульмонологии реабилитационного комплекса ФГБУ «РНЦМРиК» проведены проспективные рандомизированные контролируемые клинические наблюдения у 109 больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания в возрасте от 27 до 65 лет, среди них 52 больных ХОБЛ и 57 - БА.

Критериями включения в исследование больных ХОБЛ были: установленный диагноз ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в фазе полной или неполной ремиссии, дыхательная недостаточность (ДН) не выше II степени; вариабельность показателя объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), не превышающая 15%. Критерии исключения: тяжелая и крайне тяжелая степень тяжести ХОБЛ, обострение воспалительного процесса.

Критериями включения в исследование пациентов с БА служили: подтвержденный диагноз персистирующей БА легкой и средней степени тяжести, частично контролируемое течение заболевания; ДН не выше II степени; вариабельность бронхообструкции по ОФВ1≥15%; потребность в использовании короткодействующих бронходилататоров (КДБД) как средств скорой помощи. Критерии исключения: легкая интермиттирующая и тяжелая персистирующая БА, неконтролируемое течение заболевания; применение системных глюкокортикостероидов (ГКС). Критериями исключения для обеих нозологических форм служили указания на применение лекарственных средств, оказывающих антиоксидантное и антигипоксическое действие, наличие сопутствующих заболеваний, ухудшающих состояние пациентов, искажающих клиническую картину и интерпретацию полученных результатов.

Большая часть больных ХОБЛ была представлена мужчинами (31 человек - 59,6%) в возрасте 54,5±6,4 года. Основными факторами риска служили табакокурение (25 человек - 48,1%, индекс курения - 27,9 пачки/лет), вредные производственные факторы (22 человека - 42,3%), сенсибилизация к различным аллергенам (6 человек - 11,5%). С учетом принятых критериев (GOLD, 2008), у 28 (53,9%) больных диагностирована ХОБЛ легкого, у 24 (46,1%) - среднетяжелого течения. Эмфизема легких выявлена у 20 (38,5%), диффузный пневмосклероз - у 12 (23,1%), вялотекущий воспалительный процесс - у 22 (42,3%) пациентов. ДН I и II степени определялась у 25 (48,1%) и 11 (21,1%) больных соответственно.

В группе больных БА (57 человек) преобладали женщины (37 человек - 64,9%), средний возраст которых составил 42,3±11,6 года. Курящих пациентов оказалось 10 (17,5%) человек с индексом курения - 16,9 пачки/лет. Контакт с вредными производственными факторами прослеживался у 40,3%, сенсибилизация к бытовым, пищевым, профессиональным, пыльцевым аллергенам - у 36 (63,1%), наследственная отягощенность - у 21 (36,8%) обследованных. При верификации диагноза в соответствии с рекомендациями GINA (2006) установлена персистирующая БА легкой (32 человека - 56,1%) и средней (25 человек - 43,9%) степени тяжести с частично контролируемым течением. Наличие эмфиземы отмечено у 18 (31,6%), пневмосклероза - у 8 (14%), аллергического воспаления - у 31 (54,4%), ДН I и II степени - у 17 (29,8%) и 12 (21%) больных.

Функцию внешнего дыхания (ФВД) определяли методом спирометрии на спироанализаторе японской фирмы «Fukuda» с регистрацией кривой поток-объем форсированного выдоха; полученные результаты сопоставляли с расчетными должными величинами. Активность воспалительного процесса оценивали с помощью клинических проявлений заболевания, характерных изменений показателей морфологической картины крови и биохимических тестов: С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, сиаловых кислот. Уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ) регистрировали методом, основанным на реакции конечного продукта пероксидации - малонового диальдегида (МДА) с тиобарбитуровой кислотой. Состояние гуморального звена иммунитета анализировали посредством изучения количественного содержания сывороточных иммуноглобулинов классов G, A, М методом простой радиальной иммунодиффузии, общего IgE - методом твердофазного иммуноферментного анализа, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - посредством теста, основанного на осаждении ЦИК с помощью полиэтиленгликоля. Для определения физической работоспособности пациентов использовали нагрузочный 6-минутный шаговый тест (6-MWТ); должные величины пройденного расстояния рассчитывали по специальным формулам с учетом возраста, пола, роста, массы тела пациента. Оценку состояния психоэмоциональной сферы проводили с помощью теста САН по шкалам «самочувствие», «активность», «настроение».

Полученные результаты проанализированы с привлечением методов вариационной статистики на основе компьютерной программы Statistica 6,0. Достоверность различий определяли с помощью критерия Стьюдента (различия считали достоверными при значении р<0,05). Репрезентативность выборки достигали способом рандомизации.

Результаты и обсуждение

Основными клиническими проявлениями обструктивной респираторной патологии были кашель, выделение мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера, одышка при физической нагрузке, а у больных БА наряду с этим эпизоды экспираторного диспноэ. Наличие вялотекущего системного воспаления установлено у 38,5% больных ХОБЛ и 36,8% - БА; у 51,3% лиц воспалительный процесс носил преимущественно эозинофильный характер, у 47,7% - нейтрофильный. Более чем у половины больных ХОБЛ и БА (53,8 и 61,4% соответственно) наблюдалась интенсификация ПОЛ в виде повышения уровня МДА. Стимуляция деятельности гуморального иммунитета сопровождалась повышением уровня ЦИК (44,2 и 75,4% соответственно), сывороточных иммуноглобулинов G, A, M (от 12,3 до 67,3%), а у 26,3% больных БА - избыточной продукцией IgE. Исходные нарушения бронхиальной проходимости у пациентов с обеими нозологическими формами характеризовались снижением скоростных показателей легочной вентиляции: объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), индекса Тиффно - ИТ (ОФВ1/ФЖЕЛ), экспираторных воздушных потоков (МОС25, 50, 75). Высокая обратимость обструкции в бронхолитическом тесте, выявленная преимущественно у больных БА, служила критерием наличия гиперреактивности бронхов. Уменьшение толерантности к физическим нагрузкам (6-MWT) более отчетливо проявлялось у больных ХОБЛ. Нарушение психоэмоционального состояния проявлялось ухудшением самочувствия, настроения, снижением активности.

Для решения поставленных задач пациенты были разделены на 4 группы. В 1-ю (26 человек.) и 2-ю (26 человек) группы включены больные ХОБЛ; в 3-ю (30 человек) и 4-ю (27 человек) - пациенты с БА; лица 1-й и 2-й и соответственно, 3-й и 4-й групп были сопоставимы по клинико-функциональной характеристике. Всем больным назначали ЛФК и стандартную медикаментозную терапию, идентичную в основных и контрольных группах. Пациенты с ХОБЛ получали бронхолитические и мукоактивные препараты, больные БА - ингаляционные ГКС и длительно действующие бронходилататоры (ДДБД) в качестве базисной терапии, КДБД для устранения эпизодов диспноэ. Больным 1-й и 3-й групп (основных) дополнительно назначали общие ванны с биолонгом.

При проведении бальнеопроцедуры в ванну объемом 200 л наливали пресную воду температурой 38-39 °С, добавляли 30 мл 1% раствора биолонга, тщательно перемешивали. Процедуры, длительностью 15-20 мин каждая, проводили ежедневно, 5 раз в неделю, на курс 10-12 ванн.

После курсового применения общих ванн с биолонгом у больных ХОБЛ (1-я группа) с исходно измененными показателями гемограммы наблюдалось достоверное уменьшение уровня лимфоцитов (с 41,33±1,61 до 35,61±1,25%; р<0,02), СОЭ (с 19,28±1,45 до 14,56±1,09 мм/ч; р<0,05) и избыточного содержания фибриногена (с 5,50±0,46 до 4,12±0,37 г/л; р<0,05). У пациентов с БА (3-я группа), наряду с более отчетливым снижением лимфоцитоза (с 43,12±1,49 до 36,54±1,37%; р<0,01), фибриногенемии (c 5,62±0,41 до 3,90±0,34 г/л; р<0,01) и СОЭ (с 18,62±1,11 до 13,83±0,94 мм/ч; р<0,01) наблюдалось достоверное уменьшение уровня эозинофилов (с 8,13±0,69 до 5,33±0,74%; р<0,02), СРБ (с 1,38±0,24 до 0,47±0,16; р<0,02), тенденция к снижению содержания сиаловых кислот (с 179,6±3,21 до 167,5±3,65; 0,05<р<0,1). Вместе с тем у 3 больных ХОБЛ и 2 - БА с повышенными до лечения значениями СОЭ, лейкоцитов и СРБ произошел дальнейший количественный их рост на фоне увеличения объема и гнойности мокроты (по данным визуального контроля). Это послужило причиной отмены реабилитационного метода и коррекции медикаментозной терапии. У больных контрольных групп динамика изучаемых параметров оказалась недостоверной (р>0,5), за исключением уменьшения исходно повышенного уровня фибриногена у больных БА (р<0,05). Согласно приведенным данным, лечебные воздействия оказали благоприятное влияние на процессы аллергического воспаления; при наличии текущего воспаления нейтрофильного характера водные процедуры могут провоцировать его усиление.

Немаловажным следствием курсового применения общих ванн с биолонгом у больных с обструктивной патологией бронхов явилось снижение содержания конечного продукта ПОЛ - МДА. Более значимое уменьшение концентрации МДА у больных БА (с 5,78±0,21 до 4,67±0,27 мкмоль/л; р<0,01) по сравнению с ХОБЛ (с 6,12±0,32 до 5,08±0,41 мкмоль/л; р<0,05) позволяет говорить о преимуществе влияния физического фактора на свободнорадикальные процессы и выраженность липидной пероксидации, обусловленные эозинофильным воспалением. У больных контрольных групп уровень МДА остался без изменений (р>0,5).

При применении общих ванн с биолонгом у больных ХОБЛ (1-я группа) прослеживалась тенденция к снижению высокого стартового содержания IgG (с 13,86±0,51 до 12,34±0,57 г/л; 0,05<р<0,1) и ЦИК (с 0,152±0,011 до 0,116±0,014 усл. ед.; 0,05<р<0,1). У пациентов с БА (3-я группа) отмечено уменьшение избыточного уровня сывороточных IgG (с 14,25±0,46 до 12,40±0,53 г/л; р<0,02), IgA (с 2,73±0,17 до 2,11±0,19 г/л; р<0,05), IgE (с 137,5±9,6 до 112,3±7,8 МЕ/мл; р<0,05) и ЦИК (с 0,164±0,014 до 0,113±0,009 усл. ед.; р<0,01). Медикаментозная терапия не оказала влияния на уровень гуморальных факторов системного иммунитета у больных с обеими нозологическими формами (р<0,5).

Лечебно-реабилитационные воздействия способствовали улучшению респираторной функции пациентов (табл. 1).

Повышение пиковой скорости выдоха (ПСВ), МОС25, тенденция к увеличению МОС50 у лиц с ХОБЛ (1-я группа) свидетельствовали об улучшении проходимости центральных дыхательных путей. Лучшие результаты получены у больных БА: рост значений интегральных показателей, характеризующих бронхиальную проходимость (ОФВ1 и индекса Тиффно) сопровождался увеличением ПСВ и мгновенных скоростных потоков на всех уровнях респираторного тракта, включая мелкие периферические бронхи (МОС75), что принципиально важно для больных с обструктивной патологией бронхов. Достоверное снижение коэффициента бронходилатации по ОФВ1 - с 27,5±4,9 до 15,9±3,4% (р<0,05) позволило судить об уменьшении бронхиальной гиперреактивности, а следовательно, об улучшении контроля над симптомами БА. В контрольных группах у пациентов с ХОБЛ (2-я группа) существенных изменений спирометрических показателей не выявлено, а у больных БА (4-я группа) наблюдалось увеличение МОС25 и тенденция к росту ПСВ.

Курсовое лечение сопровождалось повышением физической толерантности больных основных групп, которое было более значимым у пациентов с БА. Так, длина дистанции, пройденной за 6-минутный отрезок времени, увеличилась у больных БА (3-я группа) с 457,8±14,1 до 529,7±15,9 м (р<0,01), в то время как у пациентов с ХОБЛ (1-я группа) - с 397,0±19,2 до 448,5±14,3 м (р<0,05). У лиц контрольных групп существенного прироста пройденного расстояния не зарегистрировано (р>0,5).

Реабилитационные воздействия оказали благоприятное влияние и на психоэмоциональное состояние пациентов. Более выраженное уменьшение жалоб на раздражительность, плаксивость, повышенную утомляемость, нарушение сна, слабость у больных БА подтверждалось результатами психологического теста САН (увеличение С - с 4,25±0,28 до 5,20±0,25 балла, р<0,02; А - с 3,95±0,23 до 4,90±0,24 балла, р<0,01; Н - с 4,16±0,23 до 5,00±0,27 балла, р<0,02); у больных ХОБЛ повышение значений соответствующих показателей было умеренным (р<0,05). В контрольной группе больных с БА (2-я группа) прослеживалась тенденция к увеличению показателя по шкале «самочувствие» (0,05<р<0,1).

Благоприятная динамика функционального состояния физиологических систем организма обусловила улучшение клинических параметров у больных с обструктивной патологией бронхов (табл. 2).

Деградация клинических симптомов характеризовалась исчезновением или уменьшением выраженности кашля, одышки, изменением количества и характера отделяемой мокроты. Уменьшение числа дневных и ночных приступов экспираторного диспноэ у больных БА повлекло за собой снижение суточной потребности в КДБД как средств скорой помощи в 2,3 раза (с 3,21±0,57 до 1,39±0,49; р<0,02).

Преимущество применения общих ванн с биолонгом у больных БА подтверждается результатами клинической эффективности (83,3%), которые достоверно (р<0,05) превосходили соответствующий показатель у пациентов с ХОБЛ (69,2%); при этом только в группе больных БА выявлено значительное улучшение (13,3%). В контрольных группах улучшение констатировано у 44,4% больных БА и у 38,5% - ХОБЛ.

По данным катамнеза, положительные результаты сохранялись у 33,3% больных БА более 8 мес, в то время как у подавляющего большинства (85%) пациентов с ХОБЛ стабилизация процесса не превышала 4 мес. Установлено, что низкие результаты и отсутствие динамики наблюдались у больных БА и ХОБЛ средней тяжести течения с развитием отчетливых структурных изменений бронхов и легких: эмфиземы, диффузного пневмосклероза, ремоделирования бронхов.

С учетом полученных данных и сведений, приведенных в источниках литературы [10, 14-16], можно полагать, что увеличение уровня митофена во внутренней мембране митохондрий и последующая активация ферментов дыхательной цепи, в частности каталазы, приводит к быстрой разгрузке тканей от недоокисленных продуктов, детоксикации, нейтрализации прооксидантов (активных форм кислорода - АФК, перекисей), торможению процессов ПОЛ. Стабилизация клеточных мембран, предупреждение дегрануляции тучных клеток, стимуляция иммунных элементов кожи под влиянием бальнеофактора способствуют улучшению иммунного ответа и усилению противовоспалительного действия. Повышение проходимости дыхательных путей у больных БА мы объясняем как инволюцией аллергического воспаления, так и уменьшением бронхоспазма, принимая во внимание способность митофена вызывать стимуляцию аденилатциклазы и повышение уровня цАМФ в клетках гладкой мускулатуры.

Улучшение вентиляционной функции легких, повышение доставки кислорода к работающим мышцам, снижение избыточной работы дыхания приводят к инволюции одышки, которая служит главным фактором ограничения физической активности. Этому способствует рост эффективности работы митохондриальной дыхательной цепи: ускорение процесса фосфорилирования приводит к повышению выхода энергии на единицу потребленного кислорода, которая мигрирует к актин-миозиновому комплексу поперечно-полосатых мышц, в том числе дыхательных, и используется в мышечном сокращении. Уменьшение дыхательной недостаточности, повышение уровня повседневных нагрузок и психоэмоциональной адаптации служат залогом повышение качества жизни больных с обструктивной патологией, особенно БА.

Результаты проведенных исследований, посвященных изучению действия общих ванн с биолонгом на активность воспаления, процессы ПОЛ, ФВД, состояние гуморального иммунитета, физическую толерантность и психологическую адаптацию больных ХОБЛ и БА, позволяют говорить об адекватности и патогенетической обоснованности применения бальнеофактора в качестве реабилитационного метода, особенно у больных БА.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.А., О.Н.

Сбор и обработка материала: О.Н., О.К., И.А., А.У.

Статистическая обработка данных: О.Н.

Написание текста: Н.А.

Редактирование: Н.А.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail