Особенности иммунного статуса детей с тяжелой церебральной ишемией характеризуются развитием количественной недостаточности и качественной несостоятельности макрофагов - фагоцитарного звена врожденного иммунитета, снижением фагоцитарных функций, сохраняющихся в течение периода новорожденности, обусловленных выраженной гипоксией и стрессом [1, 2]. Рефлексотерапия новорожденных оказывает иммуномодулирующее действие, инициируя немедленную активацию клеточной составляющей врожденного иммунитета - нейтрофилов и моноцитов. Дефицитность зрелых специализированных реакций уравновешивается количественными изменениями - нарастанием клеточных пулов врожденного иммунитета - моноцитов и палочкоядерных нейтрофилов, эффективным функционированием врожденного иммунитета [3].

Актуальны вопросы, какие параметры иммунологической реактивности прогнозируют разделение новорожденных на группы с менее напряженной адаптацией и более высокой резервной возможностью иммунной регуляции, чувствительны к воздействию планируемого варианта рефлексотерапии; какой клеточный пул врожденного иммунитета доминирует; какие показатели обладают предиктивной значимостью, прогнозирующей эффективность терапии и выбор метода воздействия. Применение дифференцированного и индивидуализированного варианта восстановительного лечения с учетом состояния адаптации иммунного статуса позволит повысить эффективность проводимой терапии.

Цель данного исследования - определение прогностической специфичности иммунологической реактивности и выявление ее предикторов у новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией.

Обследованы 115 новорожденных детей с перинатальной гипоксической ишемической энцефалопатией III степени в поздние неонатальные сроки. Проведено клиническое, неврологическое обследование, реоэнцефалография, кардиоинтервалография, исследование электрокожной проводимости вначале и по окончании курса терапии. Все дети разделены на 2 группы: 31 новорожденному 1-й (контрольной) группы проводили исключительно протокольное лечение. Во 2-й представлены 84 ребенка с дополнительным применением рефлексотерапии. С учетом варианта восстановительного воздействия основная группа разделена на 3 подгруппы. На фоне протокольного лечения в 1-й подгруппе акупунктура осуществлялась как матери, так и ребенку - 21 пары «мать-дитя»; во 2-й подгруппе акупунктура проводилась только 32 родильницам; и в 3-й подгруппе курс рефлексотерапии проводился только детям - 31 новорожденный.

К началу восстановительного лечения в поздние неонатальные сроки исходный возраст детей 1-й подгруппы составил 10,2±0,7 дня, 2-й - 9,9±0,6 дня, 3-й - 10,8±0,3 дня. Возраст детей в контрольной группе - 9,8±0,5 дня. К концу курсовой терапии возраст детей 1-й подгруппы - 29,3±0,4 дня, 2-й - 27,2± 0,6 дня, 3-й - 28,4±5,5 дня, контрольной группы - 28,2±0,4 дня. Группы идентичны по основным характеристикам новорожденных: возрасту, полу, сроку гестации, массе, длине тела, окружностям головы и груди при рождении, клиническим проявлениям, тяжести поражения, сопутствующим заболеваниям и протокольной терапии, так же как и матерей - течению беременности, возрасту, количеству родов, осложнениям, психоэмоциональному состоянию. Все дети находились на грудном или смешанном вскармливании.

Исследованы количественные показатели лейкограмм тестами первого уровня. Периферическая кровь изучалась стандартным методом. Состояние врожденного иммунитета оценивали по количеству фагоцитов (нейтрофилов и моноцитов). Подсчитывалось абсолютное число форменных элементов. Для характеристики иммунологической реактивности рассчитаны лейкоцитарные индексы клеточной реактивности - это индекс ядерного сдвига (ИЯС), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Кальф-Калифа, индекс иммунореактивности (ИИР) [4].

Рефлексотерапевтическое воздействие осуществлялось по методике тормозного рецепта дистальных точек по F. Mann с добавлением Ло-точки группы - второй уровень воздействия по Д.М. Табеевой. Продолжительность процедуры 45-60 мин во сне, после утреннего кормления новорожденного. В ходе курса, состоящего из 5 процедур, и у матери, и у ребенка стимулировано 15 позиций. Применялись иглы одноразового использования SuJok Acupuncture Needles Sterilized by Gamma-ray («Subal», Москва).

Статистическая обработка проводилась параметрическими методами с расчетом среднего, стандартной ошибки среднего, t-критерия Стьюдента, критерия &khgr;² Пирсона и пошаговым методом с включением дискриминантного анализа при выборе варианта воздействия в качестве группирующего фактора в паре, применением программ StatSoft Statistika 5.0.

Исходные параметры тестов в группе восстановительного лечения не отличались от таковых у новорожденных группы стандартной терапии. Так, ЛИИ ниже на 1,3-3,3%, p>0,05, чем в контрольной группе. Профиль лейкограмм представлен не различающимися значениями величин с несостоятельностью клеточного звена и истощаемостью врожденного иммунитета. По окончании восстановительного лечения в группе комплексной реабилитации, включающей рефлексотерапию, обнаруживаются достоверные отличия лейкоцитарных индексов и лейкограмм от таковых у новорожденных контрольной группы.

У детей основных подгрупп ИЯС достоверно повышался на 42,3-52,7% по отношению к исходному показателю и значимо превышал на 54,2-129,1% величину показателя детей группы стандартного лечения в относительном исчислении. При этом в 3-й подгруппе отмечалось возрастание на 7,1% абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов. Изменение соотношения между нейтрофилами в пользу молодых форм свидетельствовало о ядерном сдвиге влево. ЛИИ снижался на 33,2-37,8% по отношению к исходному показателю, но значимо превышал на 33,6-39,2% показатель детей контрольной группы, который имел резкое снижение на 50,6%, что отражает дефицитность параметров иммунитета в контрольной группе и оптимальную мобилизацию факторов врожденного иммунитета в основной группе. Повышение ИИР, указывающее на возрастание относительного содержания лимфоцитов в становлении адаптивного иммунитета, более выражено в контрольной группе. Средний показатель ИИР детей контрольной группы достоверно возрастает на 42,5%. В основной группе динамика носит противоположную направленность с уменьшением на 23,8-38,8%. Средние значения лейкоцитов детей основной и контрольной групп не отражали достоверности различий. Содержание палочкоядерных нейтрофилов достоверно превышало на 52,5-118,1% сниженное количество пула (на 45,7% от исходного уровня) детей контрольной группы. Сегментоядерных нейтрофилов у детей основной группы в 1,5-2,7 раза больше (на 9,2-16,7%), чем у детей контрольной группы. Средний уровень лимфоцитов выше в контрольной группе, у детей основных подгрупп имел существенную динамику снижения (на 5,2-18,1%) в абсолютных числах, в отличие от такового у детей контрольной группы (на 3,2%), что свидетельствует об активности лимфоцитарного компонента. Относительный уровень моноцитов у детей контрольной группы снижался на 19,8% по сравнению с началом реабилитации, в то время как у детей основной группы повышался на 11,2-19,9%. Относительные величины эозинофилов у детей 1, 2 и 3-й подгрупп меньше, чем у детей контрольной группы, но без достоверных различий; абсолютное количество у детей контрольной группы возросло на 14,6% по отношению к таковому в начале раннего неонатального пери­ода. Наиболее представительные изменения констатированы у новорожденных подгруппы совместной с матерью рефлексотерапии [5].

Для генерирования группового классификатора характеристик иммунологических предикторов новорожденного и решения вопроса о показании к проведению рефлексотерапии в разработку включены 9 изучавшихся параметров. Групповую принадлежность ребенка определяют 3 переменные - это ЛИИ, содержание моноцитов и палочкоядерных нейтрофилов с высокими значениями критерия Фишера (F) и достоверности (λ Уилкса 0,90894; аппроксимация F (3,144) =4,809; p<0,0032). Значения величины частной λ Уилкса показывают, что наибольший вклад вносят лейкоцитарный индекс интоксикации и содержание моноцитов. Присущие групповой модели значения конкретных статистик отражены в табл. 1.

Центроиды групп в системе координат существенно разведены друг от друга. Это подтверждается высокими значениями квадрата расстояния Махаланобиса (0,440), F-критерия Фишера (4,796) и p-уровнем значимости (0,003).

Для групповых предикторов произведена генерация классификационных функций. Статистическая модель представляется двумя уравнениями:

F1=21,680 f1 + 0,408 f2 + 0,269 f3 – 4,808;

F2=27,877 f1 + 0,470 f2 + 0,510 f3 – 6,004,

где F1 - формула контрольной группы; F2 - формула основной группы; f - значение фактора. В формулы введены предикторы: f1 - ЛИИ (в усл.ед.); f2 - моноциты (в %); f3 - палочкоядерные нейтрофилы (в %).

По известным значениям показателей вычисляются обе формулы. Сравнение величин значений функций позволяет решить вопрос об отнесении ребенка к 1-й или 2-й группе. При F1>F2, новорожденный относится к 1-й группе, характеризующейся напряжением иммунологической реактивности. Когда F12 - ко 2-й группе с удовлетворительной адаптационной способностью. Отнесение к 1-й группе является показанием к назначению рефлексотерапии в паре мать-дитя. Точность прогноза классификационного матрикса в группе стандартного лечения достигает 30,8% и при включении рефлексотерапии в восстановительное лечение - 91,7%. Общая точность классификации 70,3%.

Наличие отличительных изменений в подгруппах обусловливает персонализированный подход применения рефлексотерапии новорожденному и выбора индивидуального варианта воздействия (материнский, детский или совместный) в системе мать-новорожденный. В подгрупповую модель программа ввела 4 фактора (λ Уилкса 0,79949; аппроксимация F (8,180) =2,6638; p=0,0087), которые определяют различие подгрупп между собой. Специ­фические значения конкретных статистик подгрупповой модели представлены в табл. 2.

На ее основе определены функции классификации для каждой из подгрупп. Математическая модель состоит из трех формул:

F¹ =1,613 f¹ + 3,087 f² + 1,651 f³ + 0,002 f⁴ – 29,675;

F² =1,446 f¹ + 2,941 f² + 1.378 f³ + 0,001f⁴ – 24,956;

F³ =1,473 f¹ + 2,748 f² +1,160 f³ + 0,001 f⁴ – 24,957,

где F¹ - формула 1-й подгруппы; F² - формула 2-й подгруппы; F³ - формула 3-й подгруппы; f - значение фактора. В формулы введены предикторы: f¹ - моноциты (в %); f² - ИИР (в усл.ед.); f³ - палочкоядерные нейтрофилы (в %); f⁴ - лейкоциты (·10⁹/л).

Вариант воздействия определяется сравнением значений результатов формул. Новорожденный относится к подгруппе с наибольшим значением классификационной функции. Предикторы достоверно отграничивают 2-ю (p=0,032) и 3-ю (p=0,022) подгруппы от 1-й при некотором перекрывании краевых зон центроидов 2-й и 3-й подгрупп между собой (p=0,073). В связи с этим в подгруппах (соответственно для 1, 2 и 3-й) чувствительность классификации ниже, чем в групповой модели и составляет 34,4-71,9-65,6%.

Кожный и слизистые барьеры, нейтрофилы и моноциты, система комплемента являются элементами врожденного иммунитета за счет участия в первой линии защиты против микроорганизмов с помощью фагоцитоза, лизиса бактерий и активации нативных Т-лимфоцитов. Местный иммунитет желудочно-кишечного тракта обеспечивает удаление антигенов, поступающих в организм, иммунными комплексами и фагоцитозом. Для новорожденных характерна дефицитность местной защиты кишечника [6]. Послеродовой стресс матери также связан с изменением врожденного и адаптивного иммунного ответа у новорожденного [7]. Грудное молоко компенсирует недостаточность первичного иммунитета новорожденного [8], при искусственном вскармливании применение рефлексотерапии показано для регулирования иммунного статуса и содействия функционированию гуморального и клеточного иммунитета [9].

Современная рефлексотерапия использует персонализированный подход к лечению, основываясь на конкретных изменениях рефлексогенных зон кожи в местах локализации акупунктурных точек. Характерные отклонения электрокожной проводимости являются предикторными факторами индивидуальной эффективности рефлексотерапии новорожденного [10]. Дискриминантный анализ дает возможность отнести новорожденного к категории пациентов либо с выраженной, либо со скромной эффективностью предстоящих вариантов лечения, исходя из комплекса первоначальных параметров иммунной реактивности ребенка. Характерные особенности иммунитета новорожденного, связанные с нозологией поражения и психоэмоциональным состоянием его матери [11], определяют выбор персонального подхода восстановительного рефлексотерапевтического лечения с прогнозированием ожидаемого эффекта по исходным данным, т.е. оказание предсказательной помощи. Иммунологическая реактивность новорожденных, перенесших тяжелое гипоксическое ишемическое поражение мозга, несмотря на стандартное лечение, восстанавливается сопровождающей ее рефлексотерапией.

Наслаивание краевых сегментов центроидов подгрупп друг на друга свидетельствует об эффективности всех вариантов методики, что применимо для воздействия только на материнскую составляющую живой системы мать-дитя при наличии противопоказаний проведения рефлексотерапии новорожденному. У новорожденных, получивших курс рефлексотерапии, при всех вариантах воздействия отмечается выраженная динамика иммунологической реактивности, расцениваемая как состояние удовлетворительной адаптации к антигенной нагрузке. Оптимальный выбор при составлении программы реабилитации новорожденного, обусловленный способностью рефлексотерапии к дифференцировке врожденного иммунитета ребенка, обеспечивает хорошую переносимость восстановительных процедур. Оценка и прогноз эффективности рефлексотерапии новорожденных с церебральной ишемией основаны на специфических прогностических параметрах первичного иммунитета, таких как ИИР и ЛИИ, а также содержании фагоцитарного компонента - моноцитов и палочкоядерных нейтрофилов.

Доклиническими исследованиями нами установлено, что через четверть часа иглоукалывание устанавливает сильную корреляционная связь гранулярных премедуллярных люминесцирующих клеток тимуса и тучных клеток сетчатого дермального слоя, а также обеспечивает репродуцирование лимфоцитов, прирост толщины и модулирование структуры коркового вещества, возрастание количества макрофагов в субкапсулярном слое вилочковой железы [12]. Клинические исследования показали, что фагоциты, представленные нейтрофилами, моноцитами/макрофагами и дендритными клетками, являются предикторами эффективности рефлексотерапии неонатального периода. У новорожденных, перенесших церебральную ишемию, понижен пул нейтрофилов, моноцитов, а также и их предшественников, очевидно, что за счет снижения уровней гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (ГК-СФ) и гранулоцитарного макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМК-СФ) [13]. Относительная моноцитопения и нейтропения этих детей по сравнению со здоровыми новорожденными негативно влияет на младенческую способность бороться с инфекцией [14], но может быть улучшена за счет персонализированной рефлексотерапевтической стимуляции ГК-СФ и ГМК-СФ в неонатальном периоде, сказываясь на уменьшении уровня заболеваемости в возрасте 1 года [15]. Материнское участие в процедуре, вероятно, обеспечивает иммуномодулирующий эффект путем поступления индуцированных рефлексотерапией факторов от родильницы к новорожденному с грудным молоком. Новорожденные с церебральной ишемией представляют собой группу высокого риска нарушений врожденных иммунных реакций, являющихся ключевыми для защиты от инфекционного агента в раннем возрасте. Рефлексотерапия способствует созреванию врожденного иммунного компонента и определяет возможные пути для терапевтического вмешательства и развития концепции иммунизации матери для безопасности ее ребенка. В нашей предыдущей публикации было показано, что некоторые показатели мозговой гемодинамики и автономного гомеостаза могут служить надежными прогностическими указателями на эффективность использования рефлексотерапии [16]. Исходные показатели иммунной системы тоже могут служить цели прогноза эффективности.

Таким образом, дискриминантный анализ позволяет прогнозировать персональные особенности врожденного иммунитета новорожденного, а разработанная методика рефлексотерапии использоваться для предупреждения срыва иммунной адаптации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.В.Ф.

Сбор и обработка материала: А.И.С.

Статистический анализ полученных данных: В.А.Ф.

Написание текста: В.А.Ф.

Конфликт интересов: отсутствует

Финансовых и частных интересов нет.