Двигательная деятельность человека является основным компонентом поведенческих реакций, обеспечивающих различные формы приспособления и его взаимодействия с окружающей средой.
В двигательном акте выделяют два компонента: тонический и фазический. Первый обусловливает поддержание позы и конечностей в определенном положении, второй - движение конечностей и туловища [1]. Двигательный стереотип (ДС) - это устойчивый индивидуальный комплекс условно-рефлекторных локомоций, реализуемых в определенной последовательности в обеспечении позно-тонических реакций [2]. В его основе выделяют две составляющие: статическую и динамическую. Статическая функция определяет осанку, позу, динамическая - их сохранение и коррекцию [3].
Ряд авторов [2, 4], рассматривая патогенез миофасциального болевого синдрома (МФБС), предполагают, что локальный гипертонус представляет собой генератор перестройки системы обратной связи всей детерминантной структуры. Причем, миогенный триггерный пункт формируется при статической работе мышц минимальной интенсивности в течение длительного времени в результате пространственной перестройки сократительного субстрата мышц и изменения системы обратной связи. При ослаблении тормозных механизмов в сегментарном аппарате создаются условия для создания самовозбуждающейся гиперактивной системы, поддерживаемой с периферии искаженной проприорецепцией - положительной обратной связью [5-7].
Нарушение нейромоторной регуляции в системе обратной связи на уровне сегмента влечет искажение системы супраспинального контроля, нарушение программного типа организации движения. Между физиологическими параметрами программы движения и искаженным реальным результатом устанавливается положительная обратная связь. Рассогласование параметров в форме положительной обратной связи стимулирует функциональные системы на продолжение планирования движения до тех пор, пока не сформируется патологически измененный ДС, где мышечный гипертонус становится его частью [8]. Для МФБС характерно: одинаковое количественное соотношение латентных и активных мышечных гипертонусов, наличие клинически сформировавшихся мышечных синдромов, регионарный и полирегионарный тип нарушения локомоции, формирование регионарного неоптимального ДС [9].
Цель исследования - изучение эффективности коррекции статической составляющей ДС при шейном МФБС с помощью лечебной гимнастики (ЛГ) на основе создания у больных представлений о внутренней модели (схеме) тела.
В исследовании, проведенном на базе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (Сочи), приняли участие 200 больных шейным МФБС II стадии (100 женщин и 100 мужчин в возрасте 36,4±12,4 года), не имевших на момент обследования и лечения органической патологии позвоночника и конечностей. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (100 человек) занималась ЛГ по общепринятой методике, традиционно используемой при шейном МФБС [10]; 2-я группа (100 человек) - по методике, основанной на создании у больных представлений о внутренней модели тела. Курс ЛГ состоял из 10 занятий в течение 14 дней. Для оценки статической составляющей ДС был использован метод компьютерной оптической топографии (светооптической ортоспондилографии) на аппаратно-программном комплексе Супер-М [1]. Состояние самочувствия пациентов оценивали методом описательных определений боли по вербальной ранговой шкале в модификации В.В. Барташевича [9]. При статистической обработке результатов использовали пакет программ Statistica for Windows 7.0.
Коррекция статической составляющей ДС по данной методике проходила в 6 этапов путем создания представлений: об оптимальном двигательном акте (I - смысловое, II - зрительное), об оптимальном положении туловища и конечностей (III - тактильное), об оптимальном равновесии (IV - симметричное), об оптимальной осанке и движениях (V - мышечно-суставное), о схеме тела (VI - целостное). В предложенной методике использовали статические симметричные упражнения в упорах, стоя на четвереньках, сидя, лежа на животе и спине. Все упражнения выполняли с оптимальными физиологическими изгибами в позвоночнике. Интенсивность упражнений в пределах до 30-40% от максимально производимой силы (МПС), продолжительность выполнения одного упражнения до 2 мин, перерыв между упражнениями до 1 мин. В качестве критерия мышечного утомления использовали время появления первого ощущения усталости или слабой боли в работающих мышцах. Этот показатель применялся для прогнозирования момента наступления выраженного утомления, так как при различных режимах сокращения ощущение усталости возникает при совершении мышцами 40-60% движений от количества сокращений, которые они вообще способны совершить к моменту отказа от работы [1]. Продолжительность выполнения комплекса упражнений 15-40 мин при свободном и спокойном дыхании, без задержек и форсирования. Занятия проводили индивидуально.
Ведущими клиническими симптомами у больных с шейным МФБС были шум или звон в ушах (в 98% случаев), одно- или двустороннее снижение слуха (в 68%), крани- и цервикалгии (в 62%), нарушение сна (в 24%), шейное головокружение (в 57%) с неустойчивостью и покачиванием при ходьбе и особенно во время перехода из положения лежа в вертикальное и наоборот. Эти симптомы усиливались при необходимости сохранения равновесия, удержания позы, активных движениях, особенно поворотах, в шейном отделе.
При анализе сагиттального профиля позвоночного столба с помощью светооптической ортоспондилографии было установлено, что до занятий ЛГ (табл. 1) у всех пациентов имелись отклонения от нормы глубины шейного лордоза: в 1-й группе в виде увеличения у 44% или уменьшения - у 56% больных; вo 2-й группе соответственно у 43 и 57%.
Во фронтальном профиле до занятий ЛГ отклонения туловища по статической оси от СVII-ThI до SI определялись у 20% больных (табл. 2) в обеих группах.
После проведения курса ЛГ в 1-й группе отсутствовали значимые отличия от исходных во фронтальной плоскости (см. табл. 2). Достоверные изменения (p<0,05) отмечались в горизонтальной плоскости, а именно: нарушения ротации в шейном отделе позвоночника сократились с 42 до 21%, в грудном - с 13 до 7%, в поясничном - с 12 до 5%.
В сагиттальной плоскости (см. табл. 1) нормальная глубина шейного лордоза наблюдалась у 28%, увеличение - у 2%, уменьшение- у 70% больных; нормальная глубина грудного кифоза отмечалась у 86%, увеличение - у 1%, уменьшение - у 13%; нормальная глубина поясничного лордоза - у 79%, увеличение - у 2%, уменьшение - у 20%. Комплекс упражнений ЛГ (по В.Н. Мошкову) в 1-й группе был направлен на уменьшение высоты и глубины (сглаживания) физиологических изгибов, что можно было связать с такими методическими указаниями инструктора, как «держать спину прямо», «тянемся макушкой вверх». Кроме того, этому способствовали упражнения с самовытяжением.
Во 2-й группе после ЛГ по предложенной методике во фронтальной плоскости (см. табл. 2) нарушения в отклонении туловища по статической оси от С
До занятий ЛГ значения показателя интенсивности мышечной боли в группах были близки. После проведенных занятий он снизился в 1-й группе с 10,6±0,3 до 7,4±0,3 балла (p<0,05), а во 2-й группе - с 11,2±0,4 до 3,4±0,2 балла (p<0,05). Кроме того, занятия ЛГ способствовали уменьшению жалоб больных в обеих группах (1-я/2-я группа) на шум или звон в ушах (у 72/36%), одно- или двустороннее снижение слуха (у 50/24%), краниа- и цервикалгии (у 15/6%), нарушения сна (у 17/9%), шейное головокружение (у 25/11%).
В коррекции статических нарушений ДС необходимо осознавать движение. Считается, что нарушение структуры навыка (его деавтоматизация) происходит в случае, когда человек начинает сознательно анализировать и контролировать свои действия. Разрушение старого навыка происходит быстрее, если обращать внимание на детали, структуру двигательного действия, т.е. переводить выполнение упражнений из малоосознаваемого в полностью осознаваемый процесс [11]. Р.С. Абельская [12] показала, что многократное выполнение действий без попыток осознать его структуру не приводит само по себе к подобному осознанию. В этих условиях попытка человека проанализировать выполнение уже заученного действия вызывает разрушение структуры сформировавшегося стереотипа.
Поэтому коррекция статической составляющей ДС нами была условно разбита на этапы. На I этапе создается смысловое представление об осанке, тонической активности мышц, проводится анализ причин формирования неоптимального ДС у конкретного больного. При этом в построении образа разучиваемого действия мышление пациента направлено на познание связей между отдельными его элементами, внешнесредовых и биомеханических условий, обеспечивающих успешное овладение элементами и действиями в целом; на анализ сигналов разной модальности, сообщающих о результате совершенного движения или его частей. Это приводит к тому, что процесс превращается из подражательной, пассивно исполняющей деятельности в деятельность, насыщенную умственной активностью [13].
На II этапе создается зрительное представление перед зеркалом об осанке и движениях конечностей. Этот этап связан с поиском тех двигательных (межмышечных) координаций, которые обеспечат выполнение двигательных задач. Он характеризуется широкой иррадиацией возбуждения по нервным центрам при недостаточности внутреннего торможения и неупорядоченности процессов ЦНС. Иррадиация возбуждения выражается в избыточной фиксированности двигательного аппарата, так как в движение включаются ненужные мышечные группы. С точки зрения Н.А. Бернштейна [14], «излишнее закрепощение» имеет и положительную сторону, поскольку таким образом блокирует излишние степени свободы биокинематической цепи и движению придается определенная направленность. Мышцы-антагонисты активно вмешиваются в движение, тормозя его, что позволяет вносить коррективы по ходу его осуществления. Контроль над действиями осуществляется за счет дистантных анализаторов (зрение и слух), а мышечные ощущения, возникающие при выполнении упражнений, дифференцируются еще слабо, и поэтому интероцептивный контроль играет второстепенную роль по сравнению с экстероцептивным. Задачей этого этапа является обучение следовать предъявленному образу, а представление о двигательном действии уточняется за счет «внешней» обратной связи [2].
На III этапе создается тактильное представление об оптимальном положении туловища и конечностей [15], при этом внимание больного направлено на кожную чувствительность. В.В. Дюбиным [16] установлено, что по сигналам механорецепторов кожи может быть построена адекватная программа движений или изометрических напряжений мышц. В текущей регуляции двигательных актов механорецепция кожи имеет особое значение для управления амплитудой, скоростью и конечной позицией. При управлении напряжениями мышц вклад этих рецепторов существенен лишь в диапазоне малых величин усилий (5-10% от максимального усилия).
На IV этапе создается представление об оптимальном равновесии, а внимание пациента направлено на ощущение его путем соблюдения симметрии. Основным параметром, по которому происходит регуляция мышечной активности, направленной на компенсацию возмущений при применяемых воздействиях, является перемещение общего центра массы тела. Стабилизация положения общего центра массы тела при поддержании вертикальной позы осуществляется за счет стабилизации корпуса [17, 18].
На V этапе создается мышечно-суставное представление об оптимальной осанке и движениях. Контроль над движениями осуществляется в основном за счет проприорецептивных сигналов, а зрительная обратная связь отходит на второй план. Это имеет большое значение, обеспечивая более высокое качество исполнения движений, так как детали выполняемого действия поручаются для выполнения системам, лучше приспособленным для такого управления. Однако при этом зрительный контроль остается в качестве регулятора и по мере надобности используется больным [14].
На VI этапе создается общее (целостное) представление о схеме тела. Он характеризуется выполнением двигательного действия с акцентированием внимания на ощущении внутренней модели тела, которое формировалось на предыдущих этапах коррекции. По представлениям В.С. Гурфинкель и Ю.С. Левик [19], внутренняя модель объекта («схема тела») осуществляет предсказание сигналов, которые поступают от рецепторов в ходе реализации двигательных задач. Исходя из теории функциональных систем, предполагается, что «схема тела» является акцептором результата действия ДС. По мнению П.К. Анохина [5], именно этот аппарат дает единственную возможность организму исправить ошибку поведения или довести несовершенные поведенческие акты до совершенства.
Использование статических симметричных упражнений в упорах и удержаний конечностей способствует изометрическому режиму работы мышц, участвующих в поддержании позы. Симметричное исполнение упражнений позволяет распределять равномерно нагрузку на левую и правую стороны туловища. Известно, что работоспособность скелетных мышц зависит от уровня их кровоснабжения. При удержании небольших статических нагрузок даже незначительное уменьшение притока крови к работающим мышцам приводит к существенному ускорению их утомления [1]. Повторное мышечное утомление и неполное восстановление миофибрилл вызывает фокальные клеточные изменения, в результате чего увеличивается локальное поглощение кислорода и потеря клеточного калия [20, 21]. Возникающие дефицит микроциркуляции [17], повышение проницаемости капилляров и развитие капилляротрофической недостаточности при избытке ионов кальция и дефиците АТФ приводят к контрактильным изменениям мышц [22].
В.И. Тхоревским [20] было обнаружено, что максимальный кровоток, продолжительность периода восстановления и добавочное кровоснабжение в мышцах предплечья и голени после статической работы до отказа возрастают с увеличением нагрузки и достигают предела при силах сокращения в 30-40% МПС. Одновременная статическая работа нескольких мышечных групп не сопровождается суммацией прессорных реакций. Поэтому при коррекции ДС следует распределять нагрузку на мышцы так, чтобы активировались функционально ослабленные мышцы, которые выполняют ту же функцию в поддержании позы, что и мышцы в гипертонусе. Это способствует более рациональному распределению работы мышц, участвующих в поддержании вертикального положения, и в итоге не приводит к их утомлению.
Настоящее исследование показало, что коррекция статической составляющей ДС при помощи ЛГ на основе создания у больных шейным МФБС представлений о внутренней модели тела эффективна. Об этом свидетельствуют результаты, согласно которым если при традиционной методике проведения ЛГ улучшение показателей светооптической ортоспондилографии было достигнуто в среднем у 28,3% пациентов при наилучших результатах в сагиттальной плоскости, то при данной методике оно отмечалось во всех плоскостях у 79,1%.