Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к наиболее распространенным заболеваниям и занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. В последние десятилетия заболеваемость ЖКБ возросла примерно в 2,8 раза. В настоящее время ЖКБ рассматривается как полиэтиологическое заболевание желчевыделительной системы (ЖВС), с формированием камней преимущественно в желчном пузыре. Согласно статистике, желчные камни выявляются у 52,5% населения России [1—4]. Сегодня многими авторами [5—10] активно изучается психовегетативный статус у пациентов с ЖКБ. Известно, что психогенные факторы ослабляют регулирующее влияние вегетативной нервной системы (ВНС) на моторно-эвакуационную функцию желчного пузыря и сфинктерного аппарата. А дисбаланс активности разных отделов ВНС поддерживает функциональные нарушения в желчном пузыре, что нарушает коллоидную стабильность желчи и повышает ее литогенные свойства, а значит способствует прогрессированию ЖКБ [11—14]. Известно, что при гипомоторном типе нарушений в ЖВС преобладает тонус симпатического отдела ВНС, а при гипермоторном типе — парасимпатического [12]. Особенно актуальна эта проблема у лиц, профессиональная деятельность которых связана с повышенным психоэмоциональным напряжением, так как стресс и длительное эмоциональное напряжение неблагоприятно влияют на состояние ВНС, а соответственно и на функциональное состояние ЖВС. Имеет значение и возраст больных, так как в старшей возрастной группе резервные возможности организма снижаются, что в совокупности снижает адаптационные возможности организма и способствует прогрессированию заболевания [15—16].

Параллельно росту заболеваемости увеличивается и количество операций по поводу ЖКБ. Сегодня золотым стандартом лечения является эндоскопическая холецистэктомия (ХЭ), которая имеет преимущества перед традиционной ХЭ. Однако проведение ХЭ не гарантирует в послеоперационном периоде удовлетворительного качества жизни пациентов. Последствия ХЭ проявляются у 30—40% оперированных больных в виде многочисленных функциональных и органических синдромов, одним из которых является постхолецистэктомический синдром, актуальность профилактики развития которого высока [17, 18].

Именно поэтому у больных ЖКБ на фоне психоэмоционального напряжения, особенно при проведении плановой ХЭ, должны учитываться все стороны патологического процесса, в частности функциональные нарушения со стороны ЖВС, адаптационные возможности организма, дисбаланс активности ВНС и изменения психоэмоционального статуса.

Использование в послеоперационном периоде (раннем и позднем) медикаментозной коррекции функциональных нарушений со стороны ЖВС без учета состояния психовегетативного статуса и адаптационных возможностей организма дает временный эффект и не снижает риска развития постхолецистэктомических нарушений [17, 18]. Это в свою очередь обусловливает необходимость разработки новых подходов к ранней послеоперационной реабилитации больных данной категории.

Одним из подходов на этапе реабилитационных мероприятий является использование природных и преформированных физических факторов, многие из которых обладают саногенетической и превентивной направленностью действия.

Современные физические факторы оказывают воздействие на основные звенья патогенеза послеоперационных нарушений, улучшая процессы микроциркуляции, регенерации и репарации, уменьшая напряженность метаболических процессов, уравновешивая тонус разных отделов ВНС, что в конечном итоге способствует восстановлению функционального состояния пораженных органов и организма в целом.

Широко используемым природным лечебным фактором в комплексном лечении больных с поражением органов пищеварения являются питьевые минеральные воды, которые оказывают многостороннее влияние, заключающееся в местном воздействии на процессы пищеварения и моторику органов желудочно-кишечного тракта и в общем воздействии на состояние внутренней среды организма. Курсовое назначение питьевых минеральных вод благоприятно влияет на процессы холереза, холекинеза, на реологические свойства желчи и на обменные процессы в печени, что способствует улучшению показателей коллоидной стабильности желчи и функционального состояния гепатобилиарной системы в целом [19, 20]. Именно поэтому минеральные воды, как курортный лечебный фактор, широко используются не только для лечения, но и для профилактики развития билиарной патологии [21].

Из большого многообразия современных факторов аппаратной физиотерапии особого внимания заслуживают магнитолазерная терапия (МЛТ) и КВЧ-терапия. Оба лечебных фактора благоприятно влияют на реологические свойства желчи (снижая вязкость и литогенные свойства) [22] и на адаптационные возможности организма, способствуют улучшению кровообращения и регенерации, обладают противовоспалительным и аналгезирующим действиями [21—25], что обосновывает возможность использования их в реабилитации пациентов после ХЭ, в том числе в ранний послеоперационный период. КВЧ-терапия, кроме того, обладает выраженным антистрессорным и седативным эффектами [24, 25], что для данной категории больных является патогенетически обоснованным.

В настоящее время для послеоперационной реабилитации больных ЖКБ чаще используются медицинские технологии в более поздние сроки (на 14—21-й день) после ХЭ [26]. Однако больные, перенесшие плановую ХЭ, обращаются на амбулаторно-поликлинический этап реабилитации уже на 5—7—10-й день после операции, что обосновывает необходимость разработки новых подходов для проведения более ранней послеоперационной реабилитации этих больных.

Нами были обследованы и пролечены 108 больных ЖКБ на фоне психоэмоционального напряжения. Всем больным проводилось наряду с общеклиническим обследованием исследование вегетативного и психологического статуса как в предоперационном периоде, так и в раннем послеоперационном (7—10-й дни после операции). Всем обследованным была проведена плановая ХЭ с последующим назначением комплекса реабилитационных мероприятий на амбулаторно-поликлинической базе клинической больницы №81 ФМБА России, ЗАТО Северск Томской области.

При клиническом обследовании проводилась оценка жалоб со стороны ЖВС, интенсивность которых выражалась в баллах, на основании которых вычислялся интегральный клинический показатель (ИКП) — среднее значение, получаемое при делении суммы клинических жалоб и симптомов (в баллах) на число этих жалоб и симптомов. Уровень адаптационных возможностей организма изучался по типу реакции адаптации, определяемой по уровню лимфоцитов в периферической крови [15]. Для исследования вегетативного статуса рассчитывались вегетативный индекс Кердо и коэффициент Хильдебранта [11, 12]. Вегетативный индекс Кердо [ВИ = (1 – ДАД/ЧСС)·100] является одним из наиболее простых показателей функционального состояния ВНС и отражает соотношение возбудимости ее симпатического и парасимпатического отделов, а, находясь в пределах от –15 до +15, свидетельствует об уравновешенности этих отделов, отклонение же от этих величин свидетельствует о динамическом рассогласовании. Коэффициент Хильдебранта (Q) — отношение числа сердечных сокращений (ЧСС) к частоте дыхания, при этом значения коэффициента в диапазоне 2,8—4,9 ед. свидетельствуют о нормальном межсистемном соотношении, а отклонение от этих значений позволяет говорить о дискоординации вегетативного обеспечения. Психоэмоциональный статус исследовали с использованием метода цветовых выборов М. Люшера и неспецифического опросника оценки качества жизни (тест SF-36), при этом оценивали показатели уровня стресса, уровня психоэмоционального напряжения, физического функционирования и состояния здоровья [27—29].

При оценке непосредственной эффективности проводимого лечения учитывалась динамика жалоб, клинических симптомов, показателей лабораторных и инструментальных методов исследования (в баллах) с расчетом коэффициента эффективности, который позволял оценивать непосредственные результаты лечения. При этом учитывались только категории «значительное улучшение» и «улучшение», которые и составляли показатель непосредственной эффективности лечения [30].

Все больные (n=108), включенные в исследование, проходили амбулаторное лечение. В соответствии с особенностями проводимого лечения все пациенты были разделены на 3 группы. При этом во всех группах назначалось лечение, включающее щадяще-тренирующий режим, лечебное питание, соответствующее диете №5 по Певзнеру, и внутренний прием минеральной воды. Кроме этого пациентам 1-й группы (n=35) назначали МЛТ на область эпигастрия, проекцию правого и левого подреберья; пациентам 2-й группы (n=35) — КВЧ-терапию на область правого подреберья и нижнюю треть грудины; пациентам 3-й группы (n=38) — МЛТ и КВЧ-терапию по вышеописанным методикам.

Статистический анализ полученных данных выполнен в центре Биостатистика (e-mail: point@stn.tomsk.ru) под руководством доцента факультета информатики Томского государственного университета, канд. техн. наук В.П. Леонова. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9, Statistica 8 и SPSS-17. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза. Для сравнения внутригрупповых и межгрупповых различий использовался непараметрический критерий Вилкоксона и критерий Колмогорова—Смирнова для двух несвязных групп. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратичных (стандартных) ошибок среднего. Эти дескриптивные статистики в тексте представлены как M±m, где М — среднее, а m — ошибка среднего. Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряженности. Помимо оценок критерия Пирсона χ² и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия вычислялись и оценки интенсивности связи анализируемых признаков, такие как коэффициент Фи, коэффициент контингенции и V-коэффициент Крамера (r=0—1).

Все пациенты переносили лечение удовлетворительно, необходимости в отмене процедур не отмечалось.

При поступлении все пациенты предъявляли жалобы на боли в области правого подреберья, изжогу, горечь во рту. После лечения отмечалось значительное уменьшение интенсивности всех клинических жалоб. Отмечалось полное купирование болей у 78,9% пациентов основной группы (3-я группа), у 65,7% — во 2-й группе и у 57,1% — в 1 группе. У остальных больных интенсивность болевого синдрома значительно снижалась, оставаясь на уровне незначительных ощущений (р=0,0001). Динамика остальных жалоб была аналогичной, о чем свидетельствует анализ динамики ИКП (см. таблицу).

Анализируя динамику показателей общего анализа крови, которые исходно регистрировались в рамках контрольных значений, отрицательной динамики не зарегистрировано, а, напротив, отмечалось благоприятное влияние лечения на уровень гемоглобина, который незначительно повышался (см. таблицу).

Анализ динамики биохимических показателей крови свидетельствовал о благоприятном влиянии проводимого лечения на все изучаемые показатели. Все показатели, которые исходно определялись в рамках контрольных значений (билирубин, АСТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТ), оставались без изменений или снижались от максимально допустимых до средних значений, что, безусловно, свидетельствует об отсутствии повреждающего действия проводимого лечения на гепатобилиарную систему. Анализ динамики показателей, которые исходно превышали контрольные значения (АЛТ), выявил положительную динамику в виде нормализации (р=0,0001) изучаемого показателя во всех группах пролеченных больных (см. таблицу).

Динамика средних значений показателя адаптационных возможностей организма, оцениваемого по уровню лимфоцитов периферической крови, свидетельствовала о повышении этих возможностей у всех больных. При этом более значительное повышение изучаемого показателя отмечалось в 3-й группе пролеченных больных — с 29,2±1,5 до 35,1±1,0 (р=0,0028), менее значимое — во 2-й группе (р=0,051) и незначительное (р>0,05) повышение отмечалось в 1-й группе (см. таблицу).

Анализ динамики числа пациентов с типом адаптационной реакции в виде реакции спокойной и повышенной активации (РСА и РПА) свидетельствовал о приросте этого показателя во всех группах. Так, в основной группе (3-я группа), пациенты которой в лечебном комплексе получали МЛТ и КВЧ-терапию, число пациентов с РСА и РПА увеличилось после лечения с 57,9% (n=22) до 86,8% (n=33) — прирост составил 28,9%. В 1-й группе, где пациенты получали МЛТ в комплексном лечении, прирост составил 14,3% (с 60,0 до 74,3%), а во 2-й группе, где пациенты в комплексном лечении получали КВЧ-терапию, прирост показателя составил 20,0% (с 57,1 до 77,1%). Полученные результаты свидетельствовали о том, что назначение в комплексной реабилитации МЛТ и КВЧ-терапии способствует более значительному повышению адаптационного потенциала организма больных ЖКБ после ХЭ, чем при назначении этих лечебных факторов по отдельности.

Анализ динамики показателей вегетативного статуса позволил выявить следующие закономерности. Исходно значения индекса Кердо у 60,5% обследованных пациентов основной 3-й группы, у 48,6% пациентов 1-й группы и у 51,4% пациентов 2-й группы были выше +15, что свидетельствовало о преобладании симпатикотонии и о наличии динамического рассогласования. После курса лечения у большинства этих пациентов отмечалась положительная динамика изучаемого показателя, который в 3-й группе снижался с 22,5±3,1 до 10,2±2,7 (p=0,0013), во 2-й группе — с 23,6±3,9 до 9,8±2,1 (p=0,0031), в 1-й группе — с 26,7±3,7 до 13,8±2,9 (p=0,0043), что свидетельствовало об уменьшении симпатического влияния. Пациентов с преобладанием парасимпатикотонии (индекс Кердо ниже –15) было меньше: 28,9% в 3-й группе (–22,5±3,2) и по 28,6% во 2-й и в 1-й группах (–23,6±2,9 и –23,4±3,1 соответственно). После лечения у всех пациентов с преобладанием парасимпатикотонии отмечалось повышение исходных показателей: в 3-й группе до –10,2±2,8 (p=0,0011), во 2-й группе до –9,3±3,4 (p=0,0013) и в 1-й группе до –14,1±2,9 (p=0,017), что свидетельствовало об уменьшении парасимпатического влияния. У пациентов с уравновешенностью симпатического и парасимпатического влияния отделов ВНС, которых было 10,5% в основной 3-й группе, 22,8% в 1-й группе и 20,0% во 2-й группе, значительных изменений изучаемого показателя не отмечалось, что свидетельствовало об отсутствии отрицательного влияния проводимого лечения на показатели вегетативного статуса. Анализ полученных данных подтверждал благоприятное влияние проводимого лечения на соотношение симпатических и парасимпатических влияний ВНС, уравновешивающее их во всех группах. Так, число пациентов с уравновешенностью симпатического и парасимпатического влияния отделов ВНС повышалось после лечения до 92,1% в 3-й основной группе, до 80,0% во 2-й группе и до 62,8% в 1-й группе. Как известно, нормализация баланса различных отделов ВНС способствует улучшению и нормализации функционального состояния ЖВС.

Динамика коэффициента Хильдебранта была аналогичной и свидетельствовала об уменьшении дискоординации вегетативного обеспечения организма и значительном улучшении (p=0,0001) межсистемного соотношения (см. таблицу).

Анализ динамики показателей психологического статуса выявил следующее. У всех пролеченных больных изучаемые показатели значительно улучшались (см. таблицу). Показатели уровня стресса и уровня психоэмоционального напряжения значительно снизились (р=0,0001), а показатели физического функционирования и состояния здоровья, напротив, повысились (р=0,0001), что свидетельствовало о благоприятном влиянии проводимых мероприятий на психоэмоциональное состояние больных ЖКБ, перенесших ХЭ.

Анализ непосредственной эффективности лечения, при расчете которой учитывались только категории «значительное улучшение» и «улучшение», выявил, что в основной 3-й группе она составила 94,8%, что было выше, чем в 1-й группе (82,9%) и во 2-й группе (85,7%). При анализе структуры эффективности выявились различия. Так, в основной группе число больных со «значительным улучше нием» составляло 63,2%, а с «улучшением» — 31,6%, в 1-й группе — 22,9 и 60,0% соответственно, во 2-й группе — 28,6 и 57,1% соответственно.

Кроме сравнительного анализа терапевтической эффективности внутри групп и между группами с использованием фактических количественных показателей проводился анализ взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков с использованием анализа парных таблиц сопряженности.

Анализ таблиц сопряженности непосредственной эффективности с особенностями лечебных комплексов (ЛК), используемых в клинических исследованиях, выявил следующие закономерности. Эффективность проводимых мероприятий была сопряжена с особенностями ЛК в группах (χ²=10,72; p=0,029; r=0,22), при этом максимальный вклад в итоговой статистике Пирсона имела сопряженность «значительного улучшения» с использованием ЛК в 3-й группе, где больным назначали прием минеральной воды, МЛТ и КВЧ-терапию (χ²=3,77), меньший вклад был при использовании ЛК во 2-й группе, где пациентам назначали прием минеральной воды и КВЧ-терапию (χ²=1,61), еще менее значимый вклад имела сопряженность с использованием ЛК в 1-й группе (χ²=0,56), где назначался прием минеральной воды и МЛТ. Анализ сопряженности «улучшения» с используемыми ЛК выявил аналогичные зависимости (3-я группа — χ²=3,02; 2-я группа — χ²=1,29; 1-я группа — χ²=0,44). Эти данные подтверждали достоверность анализируемых выше результатов.

Таким образом, анализ результатов проведенных клинических исследований свидетельствует о том, что ранняя послеоперационная реабилитация больных ЖКБ на фоне психоэмоционального напряжения, включающая лечебное питание, внутренний прием маломинерализованной минеральной воды, МЛТ и КВЧ-терапию, проведенная через 7—10 дней после ХЭ, способствует улучшению показателей функциональной активности ЖВС и психовегетативного статуса на фоне повышения адаптационных возможностей организма. Полученные результаты проводимых лечебных мероприятий свидетельствуют о необходимости проведения реабилитационных мероприятий на раннем послеоперационном этапе, что уменьшает или предупреждает риск развития постхолецистэктомических нарушений.