Несмотря на высокий уровень нейрохирургической техники, операция не является заключительным этапом лечения больных дорсопатиями, и устранение грыжевой компрессии не всегда приводит к уменьшению болевого синдрома. Синдром «неудачно оперированного позвоночника», по данным разных авторов, возникает в 3—20% случаев [1, 2]. Это диктует необходимость разработки персонализированных программ реабилитации на основе принципов доказательной медицины у больных после декомпрессионных операций по поводу дегенеративных изменений позвоночника [3, 4].

В задачи реабилитации входят обучение правильному рациональному поведению, снятие страха перед движением, особенно в раннем периоде, снятие мышечного спазма и ликвидация дополнительной афферентации со спазмированных мышц, дозированное восстановление подвижности позвоночника, предупреждение возникновения нестабильности. В реализации данных задач большая роль отводится средствам и методам лечебной физической культуры, и на это указывают многие авторы, хотя справедливости ради следует отметить, что научно обоснованных рекомендаций по выполнению физических упражнений явно недостаточно [5—8].

Исходя из вышесказанного, целью работы явилось обоснование и оценка эффективности применения координационной гимнастики у пациентов после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Критериями включения в исследование явились наличие болевого синдрома слабой и средней интенсивности в области поясницы и(или) конечности и проведенная декомпрессия нервных структур давностью до 3 лет, корешковых или рефлекторных расстройств, информированного согласия пациента на исследование. Критериями исключения являлись выраженный болевой синдром и статодинамические нарушения, клиническая картина радикулоишемии и миелопатии, нестабильность в сегментах позвоночника.

В соответствии с поставленными задачами было проведено обследование и лечение 80 пациентов в возрасте от 24 до 59 лет, из них женщин — 57, мужчин — 23, перенесших декомпрессионную операцию на пояснично-крестцовом отделе позвоночника по поводу грыж межпозвонковых дисков.

У большинства пациентов давность оперативного вмешательства составляла до 1 года. У 66,3% пациентов была выполнена микрохирургическая дискэктомия, которая является золотым стандартом лечения грыж межпозвонковых дисков в мировой практике, у 29,7% — ламинэктомия с дискэктомией и у 4% — лазерная вапоризация.

В большинстве случаев имело место хроническое рецидивирующее течение заболевания. В стадии неполной ремиссии находились 51,7% пациентов, в стадии затянувшегося обострения — 46,3%, в стадии ремиссии — 2%.

В клинической картине отмечались синдромы радикулопатии корешков L_V, S_I (87,5%), которые в большинстве случаев сочетались с мышечно-тоническими синдромами, а также в части наблюдений встречались сопутствующие поражения других отделов позвоночника: цервикокраниалгии (22,5%), цервикобрахиалгии (12,5%), цервикалгии (12,5%), торакалгии (18,8%).

Все больные методом рандомизации были разделены на 3 группы: 1-я группа (основная — 32 человека) получала процедуры координационной гимнастики (КГ) по разработанной методике на фоне базового лечения; во 2-й группе (сравнения — 25 человек) вместо процедур КГ использовали лечебную гимнастику по традиционной методике (ТГ), пациенты 3-й группы (контрольная — 23 человека) получали лишь базовую терапию, включающую низкочастотную магнитотерапию и общие йодобромные ванны.

Процедура КГ проводилась малогрупповым способом с использованием гимнастических ковриков, фитболов диаметром 65 или 75 см, резиновых ленточных амортизаторов, музыкального сопровождения в виде релаксационной музыки без вокального компонента. Использовались дыхательные упражнения, изотонико-изометрические упражнения и упражнения, направленные на растяжение и расслабление мышц спины в пяти исходных положениях: сидя и лежа на фитболе, лежа на спине, лежа на боку, лежа на животе, на четвереньках. Акцентировалось внимание пациента на правильности и точности выполнения упражнений и правильной технике дыхания, а именно: выполнении только грудного типа дыхания, сочетании выдоха с движением, а вдоха с расслаблением. Основными условиями выполнения упражнений были ровная спина и напряженные мышцы живота. Все это создавало условия для нормализации взаимоотношений между передней и задней группой мышц, что особенно важно, так как дискоординация взаимодействия мышц спины, живота и тазового пояса является одним из факторов, обусловливающих поддержание болевого синдрома и мышечно-тонических нарушений [9, 10].

Продолжительность занятий 35—40 мин. Показателями адекватности физической нагрузки во время проведения данного комплекса лечения являлись ощущения пациента, а именно уменьшение выраженности болевого синдрома во время выполнения движений и комфортность при выполнении упражнений. Делался акцент на мотивацию пациентов и получение удовольствия от выполнения упражнений.

Во второй половине дня пациентам обеих групп проводились процедуры базовой терапии: воздействие переменным магнитным полем на пояснично-крестцовую область в непрерывном режиме с индукцией магнитного поля 30 мТл продолжительностью 15 мин, процедуры проводили ежедневно, на курс по 10—12 процедур. Йодобромные ванны также проводились во второй половине дня при температуре 37 °С продолжительностью 15 мин, курс 12—15 процедур.

Результаты применения комплексного лечения оценивались по динамике болевого синдрома согласно ВАШ, двигательных нарушений (проба Шобера), объему активных и пассивных движений, состоянию тонуса и трофики мышц, переносимости физической нагрузки (шкала индивидуального восприятия нагрузки Борга), оценке качества жизни (КЖ) по опроснику Освестри; также использовались показатели стабилометрии на статокинезиметре Стабилан-01.

Полученные данные обработаны методом статистического анализа с использованием программы SPSS 19. Для характеристики полученных данных использовались критерии описательной статистики: среднее арифметическое, дисперсия, стандартное (среднеквадратичное) отклонение, медиана, нижняя и верхняя квартили. Сравнение групп проводилось с использованием t-критерия Стьюдента, критерия Вилкоксона, U-критерия Манна—Уитни, критерия χ², критерия Краскела—Уоллиса. Во всех видах статистического анализа нулевые гипотезы отклонялись при достигнутом уровне значимости p<0,05.

В соответствии с полученными данными в процессе проведения курса реабилитации осложнений в виде увеличения интенсивности болевого синдрома или ухудшения в клинической картине не отмечалось ни в одной из групп.

Анализ после курса показал, что проведение лечебно-реабилитационных мероприятий привело к статистически значимым изменениям интенсивности болевого синдрома в группах с применением КГ и ТГ, более выраженное в основной группе. Так, в основной группе снижение интенсивности боли по ВАШ на 3 ед. зафиксировано у 28% пациентов, на 2 ед. — у 35%, в группе сравнения в большинстве (48%) случаев снижение происходило на 1 ед.

Следует отметить отчетливый положительный анальгетический эффект у больных, получающих КГ, независимо от сроков оперативного вмешательства, в то же время при применении ТГ эффект был выше при давности операции более 1 года. Изменения в контрольной группе были подвержены меньшим отклонениям от исходных значений и не достигали уровня статистической значимости. Сопоставление данных ВАШ после курса показало достоверные различия между группами лечения по критерию Краскела—Уоллиса (Н=24,41; p<0,001).

Субъективные улучшения сопровождались положительной динамикой данных объективного осмотра, в первую очередь это касалось статико-динамических изменений. Восстановление статики позвоночника после курса лечения происходило за счет уменьшения выраженности дефанса паравертебральных мышц, которое было зафиксировано в большинстве случаев у больных, получавших КГ, что подтверждалось данными анализа таблиц сопряженности до и после лечения (χ²=22,8; p=0,000 в 1-й группе, χ²=2,9; p=0,4 во 2-й группе и χ²=0,68; p=0,409 — в 3-й).

Отмечались положительные тесные корреляционные связи между показателем ВАШ и выраженностью дефанса как до, так и после лечения, что свидетельствует о роли мышечного спазма в поддержании болевого синдрома ввиду дополнительной ноцицептивной импульсации.

Снижение напряжения паравертебральных мышц способствовало улучшению биомеханики позвоночника, увеличению его подвижности. Применение комплексного лечения с КГ приводило к более существенным результатам по сравнению с комплексным лечением с ТГ и только базовой терапией. Хотя справедливости ради следует отметить, что на фоне лечения во всех группах получены достоверные изменения объема движений в поясничном отделе, по данным теста Шобера (см. таблицу).

Так, в основной группе увеличение амплитуды движений в поясничном отделе составило в среднем 2,19±0,85 см (p<0,001), что практически в два раза превышало аналогичные значения в группе сравнения (1,01±0,63 см) и в 3,3 раза в контрольной (0,65±0,36 см).

Восстановление физиологического лордоза поясничного отдела — прогностически благоприятный признак, свидетельствующий о нормализации взаимоотношений между позвонково-двигательными сегментами и равномерном распределении нагрузки на них. Положительные результаты были зафиксированы в 47, 36 и 15% соответственно в 1, 2 и 3-й группах.

Болезненность при пальпации точек Валле, паравертебральных точек в той или иной степени до лечения была отмечена практически у 100% больных. После лечения регистрировали как отсутствие или уменьшение степени болезненности в паравертебральной зоне, так и уменьшение количества триггерных точек, которые часто бывают «невертеброгенными» источниками боли при формировании неправильного двигательного стереотипа и перегрузки околосуставных мышц. Доля случаев улучшения в группах составила 42, 28 и 20% соответственно в 1, 2 и 3-й группах.

В соответствии с полученными данными наблюдалась менее значимая динамика симптома Ласега как показателя корешковой компрессии, возможно, ввиду невыраженных отклонений в исходе, что логично было ожидать после выполненной декомпрессии корешков. Имеющиеся чувствительные и рефлекторные расстройства были более устойчивы к терапии, и их обратное развитие по сравнению с мышечно-тоническими нарушениями выявлялись только к концу курса лечения у больных со сроком давности операции до 6 мес, в основном в группе КГ, и выражались в уменьшении уровня чувствительных расстройств и восстановлении сниженных рефлексов. Это можно расценить как положительное нейротрофическое действие комплекса, включающего КГ, магнитотерапию и йодобромные ванны.

Параллельно с уменьшением боли и восстановлением двигательной активности улучшались показатели КЖ, по данным опросника Освестри (см. таблицу). Как видно из таблицы, несмотря на однонаправленные позитивные сдвиги, более отчетливая динамика наблюдалась у пациентов основной группы, причем показатели основной группы после лечения статистически значимо отличались от показателей контрольной группы и группы сравнения.

В исходе, по данным стабилометрии, во всех группах отмечалось статистически значимое увеличение девиации центра давления (ЦД) по сагиттальной плоскости с открытыми глазами, а также увеличение скорости перемещения ЦД с открытыми глазами и площади эллипса как с открытыми, так и с закрытыми глазами.

Анализ результатов тестирования после курса реабилитации позволил сделать вывод о более существенном положительном влиянии КГ на показатели координации движения по данным статокинезиограммы. Выявлены статистически значимые изменения всех исследуемых показателей у больных, получающих КГ (p<0,001). В группах с использованием ТГ и базовой терапии положительная динамика была также зафиксирована, но изменения носили менее выраженный характер и не всегда достигали достоверных изменений. Наиболее динамичные изменения на фоне лечения претерпели показатели скорости смещения ЦД (V) и площади статокинезиограммы (S). Так, V при исследовании с открытыми глазами в 1-й группе снизилась с 8,21±2,07 до 6,3±1,72 мм/с (p<0,001), во 2-й — с 8,59±2,18 до 7,39±1,57 мм/с (p<0,05), в 3-й — с 8,8±1,84 до 8,21±1,18 мм/с; соответственно S с открытыми глазами уменьшилась в среднем на 31,4% (p<0,001), 21,3% (p<0,001) и 14,2% (p<0,05) в 1, 2 и 3-й группах, с закрытыми глазами — на 20% (p<0,001), 10,1 и 12,3%.

Таким образом, базовая терапия, включающая низкочастотную магнитотерапию и общие йодобромные ванны, обладает спазмолитическим, анальгетическим эффектами. Однако данные проведенного исследования показали, что для нивелирования неврологических проявлений и биомеханических нарушений в программы реабилитации больных после декомпрессионных операций необходимо включение лечебной физкультуры. Разработанный комплекс специфичных упражнений направлен на воспитание физиологичных координационных соотношений между разными группами мышц, в первую очередь глубоких, и формирование целостных двигательных актов, что позволило достичь более выраженных позитивных результатов по сравнению с применением ТГ.

Тонические мышцы играют решающую роль в поддержании статики, обеспечивая центральное (относительно центра тяжести) положение суставов. Централизация сустава при любом движении является определяющей не только для поддержания статики, но и для выполнения динамики, являясь точкой опоры. Фазические, «пассивные», мышцы моложе онтогенетически и склонны в условиях гравитационной нагрузки к формированию физиологической слабости. При нарушении функции тонической мускулатуры фазические мышцы не в состоянии справиться с гравитационной нагрузкой как в статике, так и в динамике. Именно их биомеханическая перегрузка является причиной компенсаторного формирования на период поддержания позы триггерных зон в их мышечных волокнах, а в процессе выполнения движения — функциональных блоков в местах их прикрепления к позвоночнику и суставам (анталгические защитные пункты фиксации). То есть основные причины формирования триггерных зон в кинетически молодой фазической мускулатуре человека — это функциональная слабость мышц глубокой стабилизационной системы, что обусловливает важность воздействия на мышцы данной системы, особенно после проведения оперативного вмешательства.

Анализ полученных данных исследования выявил, что включение КГ в реабилитационный комплекс пациентов, перенесших декомпрессионную операцию на пояснично-крестцовом отделе позвоночника по поводу грыж межпозвонковых дисков, способствует ускорению сроков ликвидации болевого синдрома, нормализации статико-динамических параметров, улучшению двигательной функции позвоночника, формированию правильного двигательного стереотипа и мышечного корсета, повышению стабильности позвоночника, адаптации к нагрузкам, улучшению прогноза заболевания и КЖ, а также профилактике обострений вертеброгенного болевого синдрома, что было подтверждено данными отдаленных результатов через 12 мес.