Патоспермия представляет собой нарушение физико-химических и биологических свойств эякулята, а также качественных и количественных показателей, динамической подвижности и морфологического строения сперматозоидов в нем. Патоспермия приводит к неспособности мужчин оплодотворять яйцеклетку, что ведет к бесплодному браку. Патоспермия является причиной бесплодного брака в 40—50% случаев [1, 2]. При этом различают секреторную форму патоспермии, связанную с поражением самих яичек, и экскреторную форму патоспермии, связанную с обструкцией семявыносящих путей.

Патоспермия часто наблюдается в результате воздействия внешних (экзогенные токсины, высокие дозы лучевой энергии — проникающая радиация, рентгеновские лучи, электромагнитные волны и др.) и внутренних причинных факторов. В частности, такими причинами, приводящими к половым дисфункциям, являются инфекционно-воспалительные заболевания органов мошонки (хронический орхоэпидидимит), предстательной железы (хронический простатит) и семенных пузырьков (хронический везикулит), патология органов эндокринной системы, аномалии развития яичек и семявыносящих путей, различные соматические заболевания (сахарный диабет, спинная сухотка), травмы позвоночника, а также функциональные нарушения спинальных центров эрекции и эякуляции, нейрорецепторного и нервно-мышечного аппаратов половых органов и др. Различные сосудистые заболевания яичковых артерий и вен, а также артерий и вен паренхимы яичек (атеросклероз, облитерация, сужение просвета артерий, варикоцеле, флебостаз, возникающий после грыжесечения и других оперативных вмешательств в паховой области) обусловливают возникновение патоспермии [3].

В настоящее время аналогов данной новой медицинской технологии лечения больных с секреторной формой патоспермии нет.

Клиническими наблюдениями и экспериментальными исследованиями доказано, что ультразвук оказывает комплексное воздействие — механическое, тепловое и физико-химическое. Механическое действие ультразвука связано с микровибрацией на клеточном и субклеточном уровнях. Механическим действием ультразвука обусловлены изменение вязкости растворов, устойчивость белков к ферментам, разжижение коллоидов, разрыв коллоидных агрегатов на более мелкие частицы. Под влиянием терапевтических доз ультразвука усиливается мембранный транспорт ионов калия, натрия, кальция, магния, а также увеличивается АТФазная активность ферментов, ведающих транспортом этих ионов.

Наблюдаемый тепловой эффект в озвученных тканях связан с поглощением ультразвуковой энергии тканями и превращением акустической энергии в тепловую. В живых тканях, благодаря охлаждающему действию циркулирующей крови и теплопроводности тканей, большого повышения температуры в озвучаемых тканях не наблюдается. Она колеблется в пределах 1—2 °С. При этом за счет усиления кровообращения из зоны воздействия ультразвуком уносится до 80% образовавшегося тепла и за счет теплопроводности тканей — 20%.

Выраженная трансформация механической энергии в тепловую практически возможна только при стабильной методике воздействия средними и большими интенсивностями в непрерывном режиме генерации ультразвука [4].

С тепловым действием ультразвука связаны усиление кровотока в озвученных тканях, расширение кровеносных сосудов, улучшение микроциркуляции, увеличение поступления кислорода в ткани, повышение проницаемости клеточных мембран, уменьшение спастических явлений. Уменьшение выраженности тепловой нагрузки на ткани при озвучивании достигается путем снижения интенсивности и применения импульсного режима, когда энергия подается в виде отдельных порций с различной частотой (50, 100, 200 Гц), различной формой импульса и разной скважностью и др. [5, 6].

В урологии ультразвук применяют как физиотерапевтический фактор, усиливающий местные и обменные процессы, улучшающий трофику тканей, способствующий рассасыванию и размягчению воспалительных инфильтратов, рубцовых элементов и др. Он обладает противовоспалительным, аналгезирующим, гипотензивным действием. Ультразвук, влияя на нервно-мышечный аппарат гладкой мускулатуры мочевых путей, усиливает их сокращение и улучшает уродинамику. Под действием ультразвука улучшается секреторная и экскреторная функции почек, почечный кровоток и др. [7—9].

Учитывая вышеизложенное, разработанная новая эффективная технология лечения больных с экскреторной и секреторной формами патоспермии и наличием сопутствующих заболеваний имеет большое медицинское и социальное значение. Накожное воздействие ультразвуком на область яичек при экскреторной и секреторной формах патоспермии обладает высокой эффективностью и сокращением сроков лечения, возможностью применения при наличии сопутствующих заболеваний. Внедрение в практическое здравоохранение позволит значительно уменьшить количество бесплодных браков.

Больным с патоспермией осуществляют накожное воздействие ультразвуком на область яичек в импульсном режиме 2—10 мс, 0,2—0,4 Вт/см², длительностью 3—6 мин, на курс лечения 6—10 процедур, ежедневно. В качестве контактной среды во время процедуры между ультразвуковым излучателем и кожной поверхностью мошонки используется Медиагель.

При патоспермии I и II степени для воздействия на область передней и боковых поверхностей яичек применяется ультразвук в импульсном режиме 10 мс, 0,2 Вт/см², длительностью 4—6 мин (соответственно, последовательно на правое и левое яички по 2—3 мин), по лабильной методике. При патоспермии III степени используется ультразвук в импульсном режиме 2 мс, 0,4 Вт/см², длительностью 3—4 мин (соответственно, последовательно на правое и левое яички по 1,5—2 мин), по лабильной методике.

Для материально-технического обеспечения новой медицинской технологии используется аппарат для ультразвуковой терапии урологический УЗТ-103У с излучателями ИУТ 0,88-4,04Ф или ИУТ 0,88-1,03Ф (АО ВНИИМП-Вита, МГП «Эма», Москва, Россия), регистрационное удостоверение №ФСР 2008/02816 от 24 июня 2008 г. Сертификат соответствия №РОСС RU.ИМ18.В01660. Срок действия с 22.12.09 по 21.12.12. В качестве контактной среды применяется гель для ультразвуковых исследований и терапии — Медиагель, регистрационное удостоверение №ФСР 2010/08248 от 20 июля 2010 г., сертификат соответствия №РОСС RU.ИМ08.В09883, срок действия с 29.09.10 по 28.09.13. Санитарно-эпидемиологическое заключение №77.01.08.939.П. 022299.04.06 от 25.04.06 (ООО «Гельтек-Медика» ТУ9398-001-76063983-2005, Россия).

1. Экскреторная форма патоспермии I, II, III степени.

2. Секреторная форма патоспермии I, II, III степени.

3. Сочетанная форма патоспермии.

4. Наличие умеренных анатомо-функциональных изменений яичек или отсутствие изменений.

5. Наличие частичной обструкции семявыносящих протоков или ее отсутствие.

6. Сопутствующие заболевания (наружный и внутренний геморрой, трещины ануса прямой кишки).

Абсолютные:

1. Общие противопоказания для физиотерапии.

2. Аспермия.

3. Асперматизм.

4. Полная обструкция семявыносящих протоков.

5. Опухоли (доброкачественные и злокачественные) и кисты яичка и придатка.

6. Острые инфекционно-воспалительные заболевания половых органов.

7. Специфический воспалительный процесс яичка и придатка.

Относительные: хронический воспалительный процесс яичка и придатка.

При использовании медицинской технологии в соответствии с показаниями и противопоказаниями осложнений не было.

Предлагаемая новая медицинская технология была апробирована в отделе восстановительной урологии РНЦ МРиК Минздрава РФ.

Под клиническим наблюдением находилось 70 больных с патоспермией (экскреторная форма — 50 больных, секреторная форма — 20 больных) в возрасте от 20 до 48 лет с динамическим нарушением кровообращения гонад и варикоцеле I—II степени.

До и после курса ультразвуковой терапии 60 больным секреторной формой патоспермии были проведены клинико-лабораторные исследования: спермограмма, анализ секрета предстательной железы, бактериологическое исследование секрета предстательной железы, определение половых гормонов в крови, УЗИ предстательной железы, УЗДГ кровотока (линейная скорость кровотока — ЛСК) в пенильной тыльной артерии, артериях яичек.

Критерии оценки эффективности:

— пальпаторное исследование яичек и придатков (размеры, консистенция, болезненность);

— пальпаторное исследование предстательной железы (размеры, консистенция, болезненность);

— исследование половых гормонов (улучшение — повышение содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тестостерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ) от исходного показателя; снижение содержания в крови эстрадиола от исходного показателя);

— исследование клеточного и гуморального иммунитета (улучшение — нормализация показателей Т-, В-клеточного иммунитета, иммуноглобулинов G, A, M в крови);

— УЗДГ кровотока (ЛСК) в пенильной артерии, артериях яичек (улучшение — повышение ЛСК в артериях от исходного);

— исследование эякулята (улучшение — увеличение концентрации, подвижности морфологически нормальных форм сперматозоидов; количество лейкоцитов менее 10 в поле зрения);

— анализ секрета предстательной железы (улучшение — количество лейкоцитов менее 10 в поле зрения, увеличение количества лецитиновых зерен на 25% от исходного);

— бактериологическое исследование эякулята (улучшение — количество бактерий менее 1·10³ КОЕ/мл);

— бактериологическое исследование секрета предстательной железы (улучшение — количество бактерий менее 1·10³ КОЕ/мл).

После проведенной терапии у больных с патоспермией отмечалась положительная динамика клинико-лабораторных данных. После проведенной ультразвуковой терапии основными жалобами являлись снижение эрекции — у 11 больных, либидо — у 11, преждевременная эякуляция — у 9 и нарушение процессов сперматогенеза — у 9.

После лечения при ректальном пальцевом исследовании у 49 больных отмечалась нормальных размеров предстательная железа мягкоэластической консистенции, безболезненная, с четкими контурами и выраженной междолевой бороздкой.

Яички и придатки пальпаторно были в пределах нормальных размеров, безболезненные, без воспалительных инфильтратов у 58 больных.

После проведенной терапии у больных с патоспермией отмечено увеличение содержания тестостерона, ЛГ, ФСГ, уменьшение содержания эстрадиола. Приведенные данные свидетельствуют об улучшении функционального состояния центрального и периферического звена нейроэндокринной системы, которое имеет важное значение в стимуляции процесса сперматогенеза.

Динамика гормонального баланса у больных патоспермией представлена в табл. 1.

Изучение иммунологических показателей у больных с патоспермией показало увеличение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, уменьшение абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов, а также снижение содержания иммуноглобулина G (IgG) после проведенной терапии, что свидетельствует об иммунокорригирующем действии на систему клеточного и гуморального иммунитета. Данные представлены в табл. 2.

В анализах секрета предстательной железы показатели (лейкоциты, эритроциты, микрофлора) до и после лечения были в пределах нормальных величин, а количество лецитиновых зерен после лечения повышалось с незначительного до умеренного или большого количества у больных патоспермией.

Исследование ЛСК в тыльной артерии полового члена и артериях яичек у больных с патоспермией методом ультразвуковой допплерографии до и после ультразвуковой терапии показало достоверное повышение показателей ЛСК, что имеет важное значение в усилении сперматогенеза и улучшении копулятивной функции. Данные представлены в табл. 3.

По данным табл. 4,

Контрольную группу составили 10 больных с патоспермией, которым были выполнены одинаковые с основной группой клинико-лабораторные исследования. В данной группе больных проводились процедуры плацебо без включения аппарата УЗТ 1.03-У, ректального излучателя ИУТ-0,88-1,05Ф или ИУТ 0,88-1,03 Ф. После проведения процедур плацебо у больных контрольной группы оставались жалобы на снижение эрекции у 10 больных, либидо — у 8, преждевременной эякуляции — у 9, нарушение процессов сперматогенеза — у 9 больных.

У больных контрольной группы при ректальном пальцевом исследовании до лечения у 9 больных предстательная железа была нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная, с четкими контурами, сглаженной междолевой бороздкой. После процедур плацебо пальпаторная картина осталась без изменений.

У 7 больных с патоспермией до проведения процедур плацебо яички и придатки пальпаторно были в пределах нормы, безболезненные, без воспалительных инфильтратов. У 3 больных отмечено пальпаторное изменение в яичках и придатках: незначительная болезненность в яичках и придатках. После процедур плацебо у 8 больных пальпаторно яички и придатки были нормальных размеров, безболезненными без инфильтратов, у 2 больных сохранилась незначительная болезненность яичек и придатков.

После проведения процедур плацебо у 10 больных с патоспермией контрольной группы содержание тестостерона, ЛГ, ФСГ, эстрадиола не изменилось. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии влияния процедур плацебо на функциональное состояние всех звеньев нейроэндокринной системы.

Динамика гормонального баланса у больных патоспермией контрольной группы представлена в табл. 5.

Исследование иммунологических показателей у больных контрольной группы до и после процедур плацебо выявило отсутствие влияния на показатели гуморального и клеточного иммунитета. Данные представлены в табл. 6.

Микроскопическое исследование предстательной железы у больных контрольной группы до и после лечения показало нормальное содержание лейкоцитов, эритроцитов, макрофагов и незначительное количество лецитиновых зерен.

Исследования ЛСК в тыльной артерии полового члена и артериях яичек у контрольной группы больных методом ультразвуковой допплерографии до и после процедур плацебо не выявило изменений ЛСК.

Изучение спермограмм у больных контрольной группы до и после проведения процедур плацебо показало отсутствие динамики показателей спермограммы, что свидетельствовало об отсутствии влияния на патологические механизмы развития патоспермии.

Исходя из вышеизложенного, механизм усиления сперматогенеза у больных с патоспермией мы представляем следующим образом. Воздействие ультразвуком на область яичек у больных с патоспермией способствует усилению локального кровообращения в паренхиме яичек, в том числе извитых семенных каналах яичек, содержащих эпителиосперматогенный слой, состоящий из сперматогенных клеток с разными стадиями развития и поддерживающих эпителиоцитов (клеток Сертоли), лежащих на базальной мембране с близко расположенными кровеносными капиллярами. Это приводит к повышению концентрации ФСГ, стимулирующего через клетки Сертоли синтез андрогенсвязывающего белка, переносящего мужские половые гормоны к сперматогенным клеткам, и ЛГ. Последний через клетки Лейдига (расположены между извитыми семенными канальцами вблизи капилляров) стимулирует продукцию тестостерона (андрогена).

В результате усиления микроциркуляции большое количество тестостерона попадает в извитые семенные канальцы, активизируя обменные процессы в них и ускоряя образование нормальных сперматозоидов. Поэтому усиление сперматогенеза после применения новой технологии связано с повышением уровня ФСГ, ЛГ и тестостерона и уменьшением эстрадиола в крови, а также улучшением микроциркуляции в мужских половых органах, в том числе в яичках и семявыносящих путях у больных с патоспермией. Кроме того, данная технология улучшает копулятивную функцию за счет, по-видимому, рефлекторного усиления локального кровообращения в кавернозной ткани полового члена.

Использование данной новой технологии без дополнительного применения лекарственной терапии обеспечивает лечебный эффект (усиление сперматогенеза, улучшение копулятивной функции) у 58 (96,8%) больных с патоспермией. В контрольной группе лечебный эффект отмечен у 10 (10%) больных с патоспермией. Разработанная медицинская технология позволяет сократить сроки лечения до 6—10 дней.

Ввиду несложности методики и хорошей переносимости больными с патоспермией данная технология может быть применена с высокой эффективностью в условиях поликлиники, урологического стационара и санаторно-курортного учреждения.