В последние годы во всем мире отмечается увеличение количества больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Международными рекомендациями (Монреальский консенсус, 2006) ГЭРБ предложено рассматривать как самостоятельное заболевание, при котором рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих больного симптомов, развитие осложнений и обострение сопутствующих заболеваний [1, 2].

В настоящее время одной из причин, способствующих возникновению ГЭРБ, является нарушение моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, и в первую очередь нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера и ножек диафрагмы [3—8]. Регуляция функции этой группы мышц осуществляется многочисленными регуляторными пептидами, а также оксидом азота (NO). Источником NO в желудочно-кишечном тракте могут быть эпителиальные клетки, сосудистый эндотелий, гладкомышечные и тучные клетки, форменные элементы крови. В гладкой мускулатуре дистального отдела пищевода действие NO проявляется на уровне миоцита, где он активирует гуанилатциклазу и образование цГМФ, под влиянием которого происходит релаксация гладкомышечных клеток и как следствие снижение функции антирефлюксного барьера [8—11].

Возникающие в результате этих процессов рефлюксы с забросом агрессивного желудочного содержимого в пищевод вызывают раздражение его слизистой оболочки и развитие воспалительно-дистрофического и деструктивного процессов. Формируется симптомокомплекс, характерный для ГЭРБ [10, 12].

В последние десятилетия в клинической практике стало использоваться низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) в комплексной терапии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом приводятся сведения о противовоспалительном, гиполипидемическом и антиоксидантном эффектах НИЛИ, отмечается реологический и микроциркуляторный эффекты, стимуляция факторов специфического и неспецифического иммунитета. Вместе с тем многие вопросы действия НИЛИ у больных ГЭРБ остаются неизученными.

В связи с этим представляет интерес изучение возможности коррекции уровня NO с помощью внутривенного лазерного облучения крови.

Цель работы — изучение влияния низкоинтенсивной лазерной терапии на динамику уровня стабильных метаболитов оксида азота у больных ГЭРБ.

Обследованы 100 больных ГЭРБ, из них 68 (68%) пациентов — женщины и 32 (32%) — мужчины. Возраст обследуемых составил от 20 до 65 лет (в среднем 45,8±8,2 года). Диагноз ГЭРБ устанавливался на основании жалоб, данных анамнеза, фиброэзофагогастродуоденоскопии, 24-часового мониторирования рН пищевода с помощью аппарата Гастроскан-ГЭМ (НПО «Исток», Фрязино, Московская область).

Больные методом случайной выборки были распределены на две группы. Контрольную группу составили 30 больных ГЭРБ, которые получали только медикаментозную терапию (ингибиторы протонной помпы, прокинетики, антациды).

Пациентам основной группы (70 больных) дополнительно к медикаментозной терапии назначалось внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) по методике ВЛОК-405. Курс внутривенной лазерной терапии проводился с помощью аппарата лазерной терапии Матрикс-ВЛОК с длиной волны 0,405 мкм, выходной мощностью на торце одноразового световода 1—1,5 мВт, в непрерывном режиме излучения, продолжительность одной процедуры 15 мин, курс лечения 10 процедур.

Обследование больных проводили по единой методике в 1—2-й день госпитализации и через 10—12 дней после окончания курса внутривенной лазерной терапии.

Уровень метаболитов NO определяли колориметрическим методом с помощью реактива Грисса. Интенсивность окраски определяли с помощью иммуноферментного анализатора Victor 2 фирмы «Perkin Elmer», измеряя оптическую плотность образцов в стандартном 96-луночном планшете, при длине волны 540 нм. Количество нитритиона рассчитывали в микромолях по калибровочной кривой, построенной со стандартным раствором NaNO₂. Для измерения концентрации нитрита плазму инкубировали с реактивом Грисса без добавления VC1₃, а концентрацию нитратов рассчитывали, вычитая из уровня суммарных метаболитов содержание нитритов.

Для статистической обработки полученных данных была использована программа Microsoft Exсel 2003. Достоверность полученных результатов в группах определяли по t-критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при вероятности ошибки p<0,05.

До лечения нами в обеих группах больных выявлены разнонаправленные изменения уровня стабильных метаболитов NO (NO₂), нитратов (NO₃) и суммарных нитритов (NO_х) — повышение синтеза NO, понижение синтеза NO, нормальный уровень NO. В соответствии с этим все пациенты были поделены на группы с нормальным, пониженным и повышенным уровнем содержания метаболитов (NO_х) (см. таблицу).

В основной группе уровень NO_х распределился следующим образом: 34 пациента (48,6%) со сниженным содержанием, 19 (27,1%) пациентов с повышенным и 17 (24,3%) пациентов с нормальным содержанием.

В контрольной группе распределение NO_х было следующим: 53,3% (16 пациентов) со сниженным содержанием, 30% (9 пациентов) с повышенным и 16,7% (5 пациентов) с нормальным.

Таким образом, в обеих группах больных ГЭРБ, по нашим данным, преобладали больные с пониженным уровнем стабильных метаболитов NO.

Данные, представленные в таблице, свидетельствуют, что после лечения отмечаются изменения уровня содержания метаболитов NO как в основной, так и в контрольной группе. Однако эти изменения оказались различными в разных группах больных. Так, в основной группе больных с исходно пониженной продукцией NO после лечения уровень его метаболитов достоверно повысился и достиг показателей нормы, составив для NO_х 35,32±2,16 мкмоль/л (р<0,01), NO₂ — 27,45±2,46 мкмоль/л (р<0,01), NO₃ — 7,87±1,32 мкмоль/л (р<0,01). В контрольной группе с исходно пониженной продукцией NO после лечения отмечено повышение уровня метаболитов NO, однако это повышение было статистический недостоверным и не достигало значений нормы, составив для NO_х 31,51±2,84 мкмоль/л (р>0,05), NO₂ — 25,67±1,48 мкмоль/л (р>0,05), NO₃ — 5,84±1,43 мкмоль/л (р>0,05).

Увеличение продукции NO может стать не менее опасным повреждающим фактором, чем его дефицит. В основной группе больных с исходно повышенным содержанием NO после лечения отмечалось достоверное снижение до нормальных показателей NO_х с 49,56±1,52 до 36,45±1,35 мкмоль/л (р<0,01), NO₂ с 36,63±2,57 до 28,05±2,67 мкмоль/л (р<0,01) и NO₃ с 12,93±0,24 до 8,4±0,41 мкмоль/л (р<0,001). В группе больных, получавших только медикаментозную терапию, после лечения также отмечалось снижение NO_х с 52,32±2,97 до 45,32±1,44 мкмоль/л (р>0,05), NO₂ с 40,34±3,22 до 33,79±2,43 мкмоль/л (р>0,05) и NO₃ с 11,98±1,6 до 11,53±0,61 мкмоль/л (р>0,01), но оно статистически незначимо и не достигает показателей нормы.

При исходно нормальном уровне стабильных метаболитов после лечения в обеих группах достоверных изменений не произошло.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что традиционная медикаментозная терапия больных ГЭРБ не сопровождается достоверным улучшением содержания в плазме крови стабильных метаболитов NO, в то время как у больных, получавших дополнительно к медикаментозной терапии ВЛОК, отмечается достоверная нормализация показателей NO_х как при исходно повышенном, так и при исходно сниженном содержании NO_х.

1. Включение в лечение больных ГЭРБ лазерной терапии улучшает NO-продуцирующую функцию эндотелия.

2. Внутривенное лазерное облучение крови способно улучшать нитрооксидпродуцирующую функцию у больных ГЭРБ независимо от исходного уровня NO.