Несмотря на современные достижения в профилактике и лечении сосудистых заболеваний, инсульт головного мозга остается значимой причиной инвалидизации населения. По статистике, лишь у 35% больных с тяжелым и у 20% больных с крайне тяжелым инсультом впоследствии не отмечается ограничений жизнедеятельности [1].

Большинство мероприятий нейрореабилитации направлены на тренировку утраченных навыков, при этом наиболее эффективна ранняя реабилитация, проводимая в первые месяцы и, особенно, недели после инсульта — в период естественной реорганизации клеток головного мозга [2—4]. В последние годы были разработаны методы, способные повышать пластичность головного мозга и тем самым теоретически, приводить к повышению эффективности нейрореабилитации на разных сроках после инсульта. Особого внимания среди них заслуживает транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). В ходе большинства протоколов ТМС проводится стимуляция пораженного и угнетение контралатерального полушария — ТМС устраняет дисбаланс во взаимодействии полушарий. Снижение выраженности угнетающего действия здорового полушария способствует активации процессов нейропластичности в пораженных зонах [5], как следствие моторное обучение становится более эффективным [6].

С лечебной целью ТМС проводят в ритмическом режиме — в процедуру входит многократная стимуляция импульсами заданной продолжительности с определенными временными интервалами. При этом низкочастотная ТМС оказывает угнетающее влияние, а высокочастотная — стимулирующее. Проведение реабилитационной ТМС моторных зон показано при наличии центральных парезов или плегии. Противопоказанием к ТМС является наличие металлических намагничиваемых предметов в полости черепа (исключая ротовую полость) и имплантированных электронных устройств в организме, беременность, а также наличие общих противопоказаний к стимуляционным процедурам (онкологические заболевания, септические состояния и др.).

Основным побочным эффектом ТМС является возможность провокации судорог. В 1996 г. на международном конгрессе по безопасности ТМС были составлены протоколы, ограничивающие максимальную продолжительность ритмической ТМС [7]. Однако после принятия протокола было отмечено несколько случаев возникновения судорог при применении считающихся безопасными настроек [8]. В настоящее время не представляется возможным предсказать, в каких случаях проведение ТМС может спровоцировать появление судорог, а в каких не представляет такой опасности. Однако в тех случаях, когда судороги все же возникают, они не переходят в эпилептический статус и не являются жизнеугрожающими [9].

Первые магнитные стимуляторы, применяемые транскраниально для реабилитационных целей, позволяли находить оптимальное положение стимулирующей катушки (койла) относительно головы пациента только «вслепую», опираясь на анатомические ориентиры и параллельно регистрируя двигательный ответ с выбранной мышцы. Изо дня в день повторять положение стимулирующего койла не представлялось возможным, в результате чего воздействие оказывалось на разные мишени головного мозга. Процедура поиска положения койла была утомительной как для медперсонала, так и для пациентов. На сегодняшний день разработана и доведена до клинического применения методика прицельной ритмической ТМС с помощью навигационной системы.

Метод ритмической навигационной ТМС совмещает в себе три технологии: ТМС, оптическую стереотаксическую навигацию на основе данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга пациента с построением 3D-модели и он-лайн регистрацию вызванной мышечной активности (электромиография). Навигационная стимуляция мозга позволяет врачу видеть изображение головного мозга пациента, расположение на нем магнитного стимула (т.е. максимума напряженности ориентированного электрического поля), точную применяемую мощность воздействия, а также вызванные посредством этого воздействия двигательные ответы. В ходе диагностического исследования врачу доступно определение точного расположения моторной корковой зоны для заданной (в количестве от одной до шести) мышцы или мышц. Как следствие при применении навигационных систем становится возможным изо дня в день повторять оптимальное положение стимулирующего койла и оказывать лечебное воздействие на выбранную группу мышц.

Последние медицинские наблюдения свидетельствуют об эффективности применения ритмической ТМС в лечении двигательных осложнений инсульта [10]. В то же время опыт навигационной ритмической ТМС невелик, в связи с чем отсутствуют единые протоколы ее проведения, оптимальная методика не разработана. Согласно данным единичных исследований, в отдельных случаях ТМС может приводить к ухудшению моторных функций [11, 12].

В нашей клинике накоплен опыт применения ритмической ТМС в лечении более 600 пациентов, перенесших инсульт, в том числе у 31 пациента — методом навигационной ритмической ТМС. На основании данных литературы и собственного опыта нами был разработан протокол применения ритмической навигационной ТМС после инсульта, который лег в основу данного исследования.

Цель работы — сравнение безопасности и эффективности ритмической навигационной ТМС и ритмической ТМС без применения навигации у пациентов с постинсультными двигательными нарушениями.

Критериями включения в исследование служили наличие постинсультных двигательных нарушений, выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS (шкала инсульта Национального института здоровья США) от 5 до 25 баллов (исключались пациенты с минимальным неврологическим дефицитом и пациенты с крайне тяжелым инсультом), ранний восстановительный период инсульта (от 1 до 6 мес от начала заболевания), отсутствие противопоказаний к проведению ТМС (см. выше).

В основную группу вошел 31 пациент (19 мужчин и 12 женщин), которым выполнялась ритмическая навигационная ТМС. В группу ретроспективного контроля были отобраны 30 пациентов (18 мужчин и 12 женщин), аналогичных по демографическим параметрам, характеру инсульта и тяжести неврологического дефицита, которым ритмическая ТМС проводилась без применения навигации.

Большинство (70,5%) пациентов перенесли ишемический инсульт, у остальных 29,5% инсульт был геморрагическим. Средний срок инсульта составил 3,2±1,1 мес. Средний возраст — 42±10,1 года (от 24 до 72 лет). Степень пареза по 6-балльной шкале оценки мышечной силы в верхней конечности составила 1,2±0,9 балла, в нижней конечности — 2,8±1,7 балла. Очаг поражения локализовался в правом полушарии в 47,5% случаев, в левом полушарии в 42,6%, в стволе головного мозга в 9,8%. Всем пациентам помимо ритмической ТМС проводилась комплексная реабилитация, включающая индивидуальные занятия лечебной гимнастикой, массаж паретичных конечностей и электростимуляцию паретичных конечностей.

С целью отбора пациентов с наиболее высоким лечебным потенциалом ТМС использовались нейрофизиологические критерии. Первый этап диагностического тестирования пациента заключался в проведении обычной ТМС. Его выполнили на миографе Viking Quest (использовался в качестве регистратора двигательного ответа с выбранных мышц) при помощи магнитного стимулятора Magstim (выполнил функцию стимулятора и внешнего триггера для синхронизации момента запуска развертки миографа). Этот этап важен для обоснованного отбора пациентов на лечебные процедуры навигационной ТМС.

По результатам диагностического этапа пациенты отбирались для проведения курса ритмической ТМС. Критериями отбора служили наличие стойкого вызванного моторного ответа при стимуляции корковой зоны амплитудой не менее 0,1 мВ и крайнее увеличение времени центрального моторного проведения (от коры головного мозга до нервного сплетения) на 150%.

Ритмическую ТМС выполняли на приборе Magstim Rapid2. В группе навигационной стимуляции также использовали систему eXimia Nexstim. Прибор Nexstim применялся для совмещения изображения головного мозга и реальной головы пациента, находящегося в кресле, а также визуализации положения койла относительно борозд и извилин. На основе МР-данных головного мозга пациента, полученных с требованиями навигационного режима, аппарат представлял врачу виртуальную 3D-модель головы пациента. После совмещения обозначенных на виртуальной модели анатомических ориентиров и соответствующих им точек на голове пациента (козелки ушных раковин, переносица, 9 точек скальпа), расположенного в кресле, становилась доступным навигационная стимуляция мозга. При помощи режима 3D-пилинга на глубине около 20 мм от поверхности кожи врач визуализировал на экране изображение мозговых структур. Подавая стимулы в различные участки первичной моторной коры, врач выбирал ответ максимальной амплитуды для конкретной конечности. Именно эта точка в последующем служила мишенью для выполнения лечебных процедур ритмической навигационной ТМС.

В группе ТМС без навигации перед каждой процедурой выполнялся ручной поиск мишени для стимуляции — на основании анатомических ориентиров койл размещался в проекции первичной моторной коры, его положение корректировалось до получения моторного ответа.

Вне зависимости от вида ритмической ТМС она проводилась по следующему протоколу.

1. Угнетение контралатерального полушария с частотой 1 Гц и мощностью 110% от пороговой; точка-мишень контралатеральна сосудистому поражению (чаще в зоне М1).

2. Стимуляция коркового моторного представительства в здоровом полушарии с частотой 5,5 Гц и мощностью 110% от пороговой.

Стимуляцию проводили 5 дней в неделю, всего выполнялось от 15 до 20 процедур.

В ходе диагностической навигационной ТМС была выявлена большая вариабельность в локализации коркового моторного представительства паретичных конечностей: 58% — в зоне М1, 33% — в премоторной зоне, 9% — в дополнительной моторной зоне того же полушария, 1 случай наблюдения — в зоне М1 другого полушария, 1 случай — в обеих зонах М1 (пациентка, переученная на правшу, в детстве левша).

Ежедневная подготовка к проведению магнитной стимуляции занимала 5—7 мин в группе ритмической навигационной стимуляции (регистрация в системе навигации — совмещение анатомических ориентиров пациента с таковыми в виртуальной модели). Поиск мишени для ритмической ТМС без навигации занимал от 5—7 до 20 мин ежедневно. Как следствие при применении навигационной системы процедура легче переносилась пациентами.

Средние значения тяжести инсульта по шкале NIHSS в основной группе снизилась с 15,9±3,5 до 10,2±3,9 балла, в контрольной — с 15,8±3,0 до 13,1±3,4 балла (p=0,05 при сравнении групп). Степень функциональной независимости по индексу Бартел возросла с 14,5±4,4 до 25,7±6,8 балла в основной группе и с 14,3±4,2 до 18,1±5,9 балла — в контрольной (p=0,07 при сравнении групп).

За весь опыт применения ритмической ТМС нами было зарегистрировано 4 эпилептических приступа (частота 0,6%), связанных с выполнением процедуры, из них 3 генерализованных и 1 парциальный моторный. Ранее эти пациенты не страдали эпилепсией. В тех случаях, когда ТМС выполнялась на фоне мониторирования ЭЭГ, не было выявлено нейрофизиологических предвестников возникновения судорог. Приступы купировались в течение 1—5 мин и не приводили к осложнениям. Пациентам, у которых развились эпилептические приступы, в дальнейшем ритмическая ТМС не проводилась (в связи с этим они не были включены в данное исследование). При навигационной ТМС частота эпилептических приступов была достоверно выше — в 3 случаях из 34 по сравнению с 1 случаем из 600 (p<0,001). Эта разница связана с точным воздействием на моторную кору; осложнения явились обратной стороной эффективности методики навигационной ритмической ТМС. Не встречалось случаев повторного инсульта, нарушений сердечного ритма и иных явлений, которые были бы прямо или косвенно связаны с проведением ТМС. Пациенты отмечали дискомфорт от процедуры, связанный с шумом, и в 5 случаях в основной и в 7 случаях в контрольной группе — головную боль, предположительно спровоцированную процедурой. Данные явления не привели к отказу от проведения ритмической ТМС.

Таким образом, в раннем восстановительном периоде проведение курса ритмической ТМС приводило к снижению выраженности неврологического дефицита и к повышению степени функциональной независимости. При этом наилучших результатов удавалось достичь при использовании навигационной системы. Раннее применение ритмической навигационной ТМС позволило в полной мере реализовать реабилитационный потенциал. В то же время, исходя из патофизиологических предпосылок и на основании собственного опыта, мы предполагаем, что применение данной методики может быть еще более оправданным в более поздние сроки инсульта, когда неврологический дефицит плохо поддается стандартным методам реабилитации. Мы имеем опыт лечения пациентов с тяжелым инсультом и глубоким гемипарезом, у которых проведение курса ритмической навигационной ТМС в раннем, а затем в позднем восстановительном периоде позволило ускорить процессы восстановления и добиться регресса пареза до минимального. С целью более точной оценки эффективности данной методики и определения оптимальных сроков ее применения необходимы дальнейшие исследования.

1. При картировании выявляется высокая вариабельность в расположении моторного представительства паретичных конечностей, в связи с чем предпочтительной является навигационная методика ритмической ТМС с индивидуальным выбором мишеней для стимуляции.

2. Использование навигационных систем позволяет повысить эффективность ритмической ТМС в ранней реабилитации постинсультных двигательных расстройств.

3. Основным осложнением ритмической ТМС является возникновение судорожных припадков, которые не являются жизнеугрожающими, однако требуют прекращения лечения данным методом. Увеличение эффективности ТМС при использовании навигационной системы сопровождается повышением частоты эпилептических приступов.