Особенностью, характеризующей состояние здоровья детей и подростков на современном этапе, является рост соматических и нервно-психических заболеваний, среди которых во все возрастные периоды большую долю составляют перинатальные поражения центральной нервной системы. Частота в популяции составляет 15—20%, а в структуре заболеваний новорожденных и детей первого года жизни — 60—80% и продолжает неуклонно расти [1, 2].
По современным данным, первичное обращение детей по поводу шейных синдромов составляет 11,3% по отношению ко всем неврологическим заболеваниям [3, 4]. Особенно остро эта проблема присутствует в патологии краниовертебрального отдела (КВО) у детей. И если мышечная кривошея совместно и активно лечится неврологами и ортопедами, то патология КВО и шейного отдела позвоночника (ШОП) остается недооцененной педиатрами, неврологами и ортопедами. Заболевание проявляется сложным комплексом костно-хрящевой, связочно-капсульной, нервно-мышечной и висцеральной патологии и усугубляется, как правило, с ростом ребенка [5—7]. Нарушение функции ведет к развитию деформации и патологии опорно-двигательного аппарата [8, 9]. При этом важным является ориентация на первые клинические проявления заболевания, проявляющиеся обычно в ранний период обучения в школе в виде малой мозговой дисфункции, сопровождающейся синдромом дефицита внимания с гипер- или гипоактивностью [10, 12].
Целью исследования стала разработка методов ранней комплексной реабилитации детей с патологией КВО и сопутствующей неврологической симптоматикой.
Под нашим наблюдением находились 413 детей, средний возраст 12,5 года с перинатальной патологией КВО и вертеброневрологической симптоматикой, которые в нозологическом аспекте распределились следующим образом (рис. 1):
— вегетососудистая дистония и церебральная ангиодистония — 26,7%;
— хроническая вертебробазилярная недостаточность — 18,7%;
— цервикокраниалгия — 11,3%;
— миатонический синдром различной степени выраженности — 9,8%;
— тики и неврозоподобные состояния — 9,5%;
— эписиндром — 7,8%;
— синдром внутричерепной гипертензии — 4,9%;
— прочие — 4,9%;
— задержка психического и речевого развития — 1,6%;
— гипоталамический синдром — 1,6%;
— тугоухость — 1,6%;
— энурез — 1,6%.
Распределение по полу выглядело следующим образом: девочек было 156 (37,8%), мальчиков 257 (62,2%). Таким образом, у мальчиков вертеброгенная патология встречалась в среднем в 1,6 раза чаще, чем у девочек.
Патология КВО, выявленная при мануальном тестировании, распределялась следующим образом:
— функциональные блоки сегментов С0—I—II с ротацией влево (Rs) и латерофлексией вправо (Lfd) выявлены у 274 (66,4%) детей;
— функциональные блоки сегментов С0—I—II с ротацией вправо (Rd), латерофлексия влево (Lfs) — у 139 (33,6%) детей.
Сравнительный анализ данных клинико-рентгенологического, визуального и мануального исследования показал, что в верхне- и среднешейном отделе образуется сколиотическая дуга с преимущественной ротацией вправо и латерофлексией влево. Мы назвали выявленную патологию ШОП «костно-суставной кривошеей». В шейно-грудном переходе количество и соотношение функциональных блоков в ротации было одинаковым вправо и влево. И хотя в грудном и поясничном отделах позвоночника превалируют функциональные блоки в ротации влево, данная разница не так выражена, как в ШОП (табл. 1).
Схема комплексного лечения включала:
1. Медикаментозную терапию, которая назначалась в возрастных дозировках, исходя из ведущего синдрома, и включала преимущественно вегето- и психокорригирующие, сосудистые и ноотропные препараты, направленные на улучшение обменных процессов в мозговой ткани; антихолинэстеразные препараты, улучшающие проводимость в нейромышечных синапсах; витамины группы В или их коферменты. Медикаментозная терапия проводилась на фоне диеты и коллагенстабилизирующей терапии.
2. Немедикаментозное лечение включало: лечебную гимнастику (ЛГ), тепловые процедуры на КВО и шейно-грудной отдел позвоночника в сочетании с различными и специальными видами массажа, физиотерапию (амплипульс, ультразвук), мануальную терапию (МТ) с последующей фиксацией воротником Шанца и корсетами, аурикулярную и корпоральную рефлексотерапию. При наличии внутричерепной гипертензии, выраженных признаков венозной церебральной ангиодистонии по показаниям дополнительно проводилась гирудотерапия. Процедуры гирудотерапии контролировались гемостазом и проводились под контролем гематолога. Все процедуры проводились после информированного согласия родителей.
Перед процедурой МТ обязательно проводилась подготовка, включающая в себя: тепло на КВО и ШОП, массаж миофасциальный и шиацу. После процедуры ШОП иммобилизировали воротником Шанца. При выраженных асимметриях положения головы использовался асимметричный воротник Шанца, который изготавливался индивидуально в протезно-ортопедическом предприятии или стандартно-асимметричный, моделируемый по высоте. Тракционные воротники Шанца рекомендовали детям старшей возрастной группы при наличии выраженного компрессионного компонента и S-образного нарушения хода артерий при отсутствии нестабильности в ШОП. Время ношения воротника составляло от 30 мин до 2 ч и определялось чувством комфорта. Причем в первые дни лечения ношение воротника рекомендовалось более длительное, но не насильственное, особенно после процедуры.
Количество процедур МТ было строго индивидуальным, определялось наличием функциональных блоков и последующей реблокировкой. Нами установлено, что у 54% пациентов ликвидация функциональных блоков и восстановление объема движений наступало после 4-й процедуры. В среднем все пациенты получали по 6 процедур МТ (рис. 2).
Однако ни одно из средств не может дать стойкого эффекта без укрепления мышц, фиксирующих позвоночник. Поэтому базовым методом физической терапии была выбрана ЛГ, комплекс упражнений, укрепляющих мышечный корсет не только шейного, но и грудного и поясничного отделов позвоночника.
Для оценки исходного уровня силовой выносливости мышц (мышечного корсета) и динамики изменений применялись лечебно-тестирующие упражнения:
1. Упражнение для оценки и(или) тренировки силовой выносливости мышц спины: исходное положение — лежа на животе, руки вытянуты вперед. Приподнять над полом руки, ноги и голову. Руки в локтях не сгибать, голова между рук, носки ног тянуть. Удерживать это положение до усталости (в секундах), не задерживая дыхания и не натуживаясь.
2. Упражнение для оценки и(или) тренировки силовой выносливости мышц шеи: исходное положение — лежа на спине, руки лежат на животе, подбородок прижат к груди. Приподнять голову от пола (кушетки) на 4—5 см и удерживать до усталости (в секундах), не задерживая дыхания и не натуживаясь.
3. Упражнение для оценки и(или) тренировки силовой выносливости мышц брюшного пресса: лежа на спине, руки под головой, локти прижаты к поверхности кушетки (пола). Поднять прямые ноги вверх под углом 45° и удерживать до усталости (в секундах), колени не сгибать, поясницу от пола не отрывать, не задерживая дыхания и не натуживаясь.
В зависимости от результатов тестирования подбирается один из трех комплексов ЛГ (табл. 2).
Дополнительно рекомендовались также специальные упражнения изометрической гимнастики для шейного отдела позвоночника, для более быстрого наращивания мышечной силы: исходное положение стоя или сидя на стуле, голова в серединном положении:
— рука оказывает сопротивление сгибанию шейного отдела позвоночника (руки поочередно ставят на лоб, под нижнюю челюсть);
— сопротивление наклонам головы вправо и влево (руки на височной области);
— сопротивление поворотам головы вправо и влево (руки в области угла нижней челюсти).
Упражнения выполнялись перед зеркалом (для визуального контроля правильного положения головы и рук). Особо следует отметить, что выполнять сопротивление разгибанию ШОП назад нельзя, поскольку это упражнение будет вызывать напряжение и без того напряженных шейно-затылочных мышц. Нами были разработаны правила выполнения вышеназванных упражнений:
1. Комплекс упражнений выполнялся 3—4 раза в день с повторением до легкой усталости, в течение 5—7 мин.
2. Каждое упражнение повторялось друг за другом не менее 3—7 раз.
3. Изометрическое напряжение мышц удерживалось 3—5 с и постепенно увеличивалось до 7—8 с.
4. Фаза напряжения сменялась расслаблением, которое длилось 5—8 с.
5. Напряжение мышц проводилось на вдохе, расслабление на выдохе.
6. Напряжение мышц средней силы (50% от максимально возможного).
При наличии локального мышечного гипертонуса подключались упражнения постизометрической релаксации (ПИР) — пассивное растяжение, выполняемое вслед за напряжением мышцы в изометрическом режиме, в течение 6—8 с. Воздействие упражнений ПИР усиливалось с помощью классических дыхательных и глазодвигательных синергий. При малой эффективности применения ПИР проводились приемы так называемого антиПИР (напряжение расслабленных и растянутых мышц противоположной стороны), таким образом, приближая состояние симметричных мышц шеи и плечевого пояса к мышечному балансу.
Таким образом, наши исследования показали, что в ранней комплексной реабилитации детей с перинатальной краниовертебральной патологией и неврологической симптоматикой в качестве базисного лечения необходимо рассматривать ЛГ, проводимую обязательно на фоне медикаментозной и коллагенстабилизирующей терапии. Основным условием для коррекции и стабилизации положительного эффекта является рациональное сочетание мануальной терапии с физической реабилитацией: классической и специальной лечебной гимнастикой, упражнениями в постизометрической релаксации, специальными видами массажа, физиолечением, рефлексотерапией по рецептуре (успокаивающе-общеукрепляющего характера или развивающе-стимулирующего) при обязательном соблюдении правила ортопедического двигательного режима. Целесообразно использовать ортопедические приспособления в виде воротников Шанца, спинодержателей. Такое сочетание обеспечит длительную и стойкую компенсацию заболевания, а значит и повысит качество жизни и освоение учебной программы.