Первые упоминания о головной боли, клинически напоминающей головную боль напряжения (ГБН), встречаются в медицинской литературе второй половины XIX столетия. Это диффузная, давящая, монотонная головная боль, непульсирующего характера, умеренной интенсивности, не усиливающаяся при физических нагрузках, однако сопровождающаяся дисфорией, депрессией, нарушением сна, астенией, синдромом вегетативной дистонии. Головную боль испытывают до 96% населения, при этом среди женщин — до 99% [1]. Большая распространенность ГБН (в среднем 42% взрослого населения), постоянная тенденция к росту заболеваемости среди лиц молодого трудоспособного возраста, тенденция к хронизации и сочетание ее с вегетативными нарушениями послужили основанием для данного исследования [1].
Возможности курорта позволяют использовать немедикаментозные методы в их оптимальном сочетании, а именно: бромйодные ванны в комплексе с транскраниальной электростимуляцией или эндоназальным электрофорезом милдроната [1—5].
Цель исследования: оценить эффективность бальнеотерапии в сочетании с физическими факторами для коррекции вариабельности сердечного ритма (ВСР) при ГБН.
На курорте «Усть-Качка» пролечено 94 больных с ГБН, среди которых 90 (96%) женщины и 4 (4%) мужчин, в возрасте от 24 до 57 лет (средний возраст 41,21±8,21 года). Условиями отбора больных являлись: головная боль, отвечающая критериям ГБН по классификации МКГБ (2003), и информированное согласие больного на обследование и лечение. Пациенты были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, характеристикам болевого синдрома и психометрического тестирования. В зависимости от количества болевых дней, переживаемых в течение месяца, и длительности боли выделено 55 (59%) больных с хронической (ХГБН) и 39 (41%) пациентов с эпизодической (ЭГБН) ГБН.
Количественные показатели состояния вегетативной нервной системы оценивались по результатам исследования ВСР в соответствии с Международным стандартом (1996) и с использованием ортостатической пробы как критерия оценки вегетативного обеспечения физической деятельности [6—9].
Частота и ритмичность сердечных сокращений находятся под влиянием вегетативной нервной системы и у здорового человека промежуток времени между двумя сердечными сокращениями постоянно меняется (не более 10% в большую или меньшую сторону). Для оценки ВСР мы использовали частотный или спектральный вариант расчетов — как более предпочтительный при анализе коротких (5 мин) записей. Общая мощность спектра (ТР) за все время записи отражает суммарный эффект воздействия на сердечный ритм всех уровней регуляции. В спектре, полученном при анализе короткой записи, различают три основных компонента: показатель активности парасимпатического центра продолговатого мозга HF (High Frequency) — это мощность волн высокой частоты в диапазоне 0,15—0,4 Гц. Среднечастотная составляющая LF (Low Frequency) с колебаниями 0,03—0,15 Гц отражает активность симпатических центров (кардиостимулирующего и вазоконстрикторного). VLF (Very Low Frequency) — мощность волн очень низкой частоты, указывающая на активность церебральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции, формируется в диапазоне от 0,004 до 0,03 Гц. Измерение мощности всех показателей осуществляется в абсолютных единицах мощности (мс2), в процентном соотношении к общему спектру, а также в нормализованных единицах, которые отражают относительный вклад каждого из компонентов в пропорции к общей мощности за вычетом VLF. Представление LF- и HF-компонентов в нормализованных единицах подчеркивает контролируемое и сбалансированное поведение двух звеньев автономной вегетативной нервной системы. Помимо перечисленных показателей рассчитывается процентный вклад составляющей каждой компоненты в общий спектр вариабельности сердечного ритма — коэффициент вагосимпатического баланса LF/HF [6, 9, 10]. Полученные в нашем исследовании показатели сравнивались с параметрами, указанными в табл. 1.
Для определения вегетативной реактивности и уровня вегетативного обеспечения физической деятельности проводилась ортостатическая проба. При изменении положения тела с горизонтального на вертикальное, происходит торможение парасимпатических и усиление симпатических влияний на сердце, но реакция эта различна у здоровых людей и больных с вегетативной дисфункцией [6, 11]. У здоровых людей вертикализация сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений в среднем на 17% от исходной, а при возвращении в горизонтальное положение восстановление частоты сердечных сокращений до исходной величины происходит в течение 1—3 мин. В норме спектральный анализ ритмограммы во время пробы выявляет увеличение мощности низкочастотной части спектра (LF) на 10—20% от исходного уровня. Патологические реакции на ортостатическую пробу проявляются в виде значительного учащения сердечного ритма, когда прирост частоты сердечных сокращений достигает 50% от исходной (избыточное вегетативное обеспечение), либо в виде отсутствия увеличения частоты сердечных сокращений (недостаточное вегетативное обеспечение) или даже его снижения (парадоксальная форма вегетативного обеспечения).
В курортной практике широко используются естественные ванны, которые привлекают внимание своими уникальными лечебными качествами. Бромйодная минеральная вода по происхождению — это захороненные воды морских бассейнов, подвергшиеся глубокой метаморфизации вследствие процессов обменной адсорбции катионов, других сложных химических реакций. Добывается с глубины 1293—1329 м из нижнекаменноугольных отложений визейского яруса яснополянского надгоризонта, который сложен песчаниками, алевролитами, аргиллитами и углисто-глинистыми сланцами, сменяющимися плотными глинистыми известняками. В составе воды биологически активные компоненты — бром и йод. Общая минерализация рассола 263 г/дм3. Содержание брома 720 мг/дм3, йода 1—12 мг/дм3 [4]. Второй лечебный режим начинается с минерализации 6 г/л (15,5 мг/л брома и 0,23 мг/л йода) и достигает минерализации 24 г/л (62,0 мг/л брома и 0,9 мг/л йода). Наиболее характерным свойством бромйодных ванн являются обезболивающий и седативный эффекты, обусловленные усилением процессов торможения в центральной нервной системе [12].
Во время процедур йод и бром проникают через кожные покровы, а затем путем резорбции поступают во внутреннюю среду организма, действуя при этом на рецепторный аппарат с последующей интенсификацией обмена веществ. В организме человека созданы благоприятные условия для разложения йодистых солей и выделения свободного йода. Свободный йод в зависимости от условий среды может служить окислителем и восстановителем, а также повышать потребление кислорода, активизируя ферменты тканевого дыхания. Истинные биотические качества йода проявляются лишь при использовании его в малых, естественных для организма количествах. Бромйодные ванны — это фактор щадящей бальнеотерапии, влияние которой на организм менее нагрузочно, чем действие других минеральных вод.
Бромйодные ванны оказывают «мягкое» действие на ведущие физиологические системы организма, благоприятно влияют на компенсаторно-приспособительные и восстановительные реакции организма, существенно меняя течение патологического процесса.
За время пребывания на курорте в течение 14—20 дней больные получали базисное лечение: лечебный бассейн с бромйодной водой через день, ручной расслабляющий массаж воротниковой области, лечебную физкультуру и бромйодные ванны по II режиму.
1-я ванна начинается с минерализации 6 г/л (15,5 мг/л брома и 0,23 мг/л йода), температура 36 °С, продолжительность ванны 6 мин.
2-я ванна — минерализация 12 г/л (31,0 мг/л брома и 0,45 мг/л йода), температура 36 °С, продолжительность 8 мин.
3-я ванна — минерализация 24 г/л (62,0 мг/л брома и 0,9 мг/л йода), температура 36 °С, продолжительность 8 мин.
4-я ванна — минерализация 24 г/л, температура 36 °С, продолжительность 10 мин. На курс 8—10 процедур через день [2, 12].
В зависимости от выбора комплекса лечения больные были поделены на 3 группы. 1-ю группу исследования составили 49 больных, из них 45 женщин и 4 мужчины, средний возраст обследуемых составил 40,27±8,38 года. Базисный комплекс был дополнен курсом транскраниальной электростимуляции мозга, 10 сеансов, ежедневно [4, 12].
20ю группу составили 25 женщин в возрасте 28—55 лет (средний возраст 42,36±7,85 года). В этой группе бальнеолечение сочеталось с электрофорезом милдроната эндоназально, 10 сеансов, ежедневно [3, 12].
В группу сравнения вошли 20 женщин в возрасте от 26 до 55 лет, средний возраст 42,10±8,35 года, которые принимали только базисное лечение.
При оценке ВСР выявлено, что общая мощность спектра значительно снижена во всех исследуемых группах, особенно в 1-й группе (1217,33±537,41 мс2), в меньшей степени во 2-й группе (1548,57± 1122,61 мс2) и в группе сравнения (1610,83±724,21 мс2). В первой группе общая мощность спектра достоверно ниже показателя нормы 3446±1018 мс2 (р<0,05). Во всех трех группах преобладающей спектральной составляющей является VLF-компонент, что может свидетельствовать о снижении общей мощности спектра за счет вегетативных влияний и увеличении вклада центральной эрготропной составляющей регуляции сердечного ритма.
При проведении ортостатической пробы у всех больных в фоновой записи, независимо от принадлежности к какой-либо группе отмечались снижение адаптационных возможностей, низкая стрессоустойчивость и умеренно выраженная степень дисбаланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Результаты ортостатической пробы отражали различную степень нарушения вегетативной реактивности больных всех групп — от избыточного симпатического обеспечения до парадоксальной реакции. Время восстановления исходных показателей превышало норму в 1,5—2 раза, что свидетельствует о дисбалансе между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы и нарушении ее адаптационных возможностей.
Исследование ВСР позволило установить ряд особенностей у пациентов с различным видом ГБН. При анализе общей мощности спектра вегетативной нервной системы по результатам фоновой записи наиболее благоприятная картина имела место у больных ЭГБН (умеренное снижение или повышение общей мощности спектра), у больных ХГБН отмечено преимущественно снижение общей мощности спектра. При сравнении этого показателя выявлено, что головная боль субъективно хуже переносится при более низких значениях — 880—890 мс2. При ортостатической пробе значительно нарушалась активация симпатического отдела. Соотношение LF/HF, характеризующее баланс симпатической и парасимпатической нервной системы, у больных ЭГБН несколько выходит за пределы нормы. При ХГБН имеет место снижение показателя — 0,44±0,35.
Отчетливая положительная динамика в вегетативной сфере после лечения у больных ГБН по общей мощности спектра ВСР с явным приоритетом показателей у больных 1-й группы показана на рисунке.
Показатели баланса вегетативной нервной системы отражают сопоставимые результаты у больных всех групп: 1,24±1,06 в 1-й группе, 1,32±0,74 — во 2-й группе, 1,71±0,55 — в группе сравнения (табл. 2).
Контроль ортостатической пробы после лечения отразил адекватность вегетативной реактивности после проведенной терапии: коэффициент баланса LF/HF составил 1,9±0,99; 2,08±1,03 и 1,54±0,81 в 1-й, 2-й группах и группе сравнения соответственно, а время восстановления исходных показателей приблизилось к 1—5 мин без значимого приоритета какой-либо из групп.
При сравнительном анализе данных ВСР в группе больных ХГБН выявляется увеличение общей мощности спектра на фоновой записи до 3108,0±1323,15 мс2, а у больных эпизодической ГБН — до 2739,96±1133,02 мс2.
Таким образом, проведенное бальнеолечение, потенцированное курсом ТЭС или эндоназальным электрофорезом милдроната, обусловливает достоверный терапевтический эффект, заключающийся в нормализации характеристик ВСР. Результаты работы определяют чувствительность, безопасность, место и прогностическую ценность изучения ВСР у пациентов ГБН в условиях курорта.