Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сидоров В.Д.

ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России, Москва

Лихачев М.Ю.

ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России, Москва

Физические факторы в восстановительном лечении вертеброгенных дисциркуляций кровотока головного мозга

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(3): 11‑15

Просмотров : 918

Загрузок : 12

Как цитировать

Сидоров В.Д., Лихачев М.Ю. Физические факторы в восстановительном лечении вертеброгенных дисциркуляций кровотока головного мозга. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(3):11‑15.
Sidorov VD, Likhachev MIu. The application of physical factors for the rehabilitative treatment of vertebrogenic cerebral dyscirculation. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2013;90(3):11‑15. (In Russ.).

Авторы:

Сидоров В.Д.

ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России, Москва

Все авторы (2)

Клинически доказано, что у трети пациентов нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне развиваются без атеросклеротического поражения брахиоцефальных и церебральных артерий. Заболевание широко распространено и поражает преимущественно трудоспособное население с большим процентом инвалидизации [1—3]. В течении вертебробазилярной недостаточности выделяют синдромы: преходящего нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатии, артериальной гипертонии, кардиальный [2, 4].

В настоящее исследование вошли 65 пациентов в возрасте от 16 до 65 лет с симптомами дисциркуляции кровотока головного мозга и клиническими проявлениями вертебробазилярной недостаточности на фоне интактных сонных и позвоночных артерий либо с гемодинамически и морфологически незначимыми стенозами. По данным рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника у всех больных были выявлены дегенеративные изменения различной степени выраженности. Все пациенты ранее получали консервативную терапию с использованием различной аппаратной физиотерапии, кинезитерапии, лекарственных препаратов без выраженного и/или стойкого положительного эффекта [5—8].

Результаты лечения оценивались по динамике показателей реоэнцефалограммы (РЭГ), мозгового кровотока (радиоизотопное исследование головного мозга), ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА) и клинических проявлений. Данные РЭГ анализировались следующим образом:

— спазм артерий оценивался по 4-балльной шкале, при условии что 0 баллов — отсутствие спазма;

— венозная дисфункция также оценивалась по 4-балльной шкале, 0 баллов — отсутствие нарушений [9];

— асимметрия по сонным артериям: 0 баллов — отсутствие асимметрии; 1 балл — преобладание одной стороны до 30%; 2 балла — до 60%; 3 балла — более 60%;

— подсчитывался суммарный реографический индекс.

Субъективная оценка результатов лечения оценивалась по 3-балльной шкале [10]. Так, 1 балл соответствовал устранению патологической клинической симптоматики или значительному уменьшению ее проявлений, когда пациент не испытывал ограничений в рабочем и бытовом режиме, не принимал лекарств; 2 балла — улучшение самочувствия и сохранение работоспособности при наличии ограничений в образе жизни или необходимости в регулярном приеме лекарств; 3 балла — отсутствие положительной динамики и необходимости в продолжении лечения при ограничении трудоспособности. Данные радиоизотопного исследования мозгового кровотока (по времени задержки) отображали степень его нарушения в артериальную и/или венозную фазы.

1-й группе (n=39) больных было проведено комплексное физиотерапевтическое воздействие, включавшее: массаж воротниковой зоны, ношение мягкого воротника (шина Шанца) в сочетании со статической ортотракцией шейного отдела позвоночника. Вытяжение проводилось на тракционной кушетке в следующем режиме: статическая нагрузка 4—7 кг длительностью 15—20 мин, на курс по 5—7 процедур (параметры тракционной терапии подбирались индивидуально). В зависимости от степени выраженности дегенеративных изменений в позвоночно-двигательных сегментах (по рентгенологическим признакам) были выделены две подгруппы: 1а подгруппа — пациенты с начальными проявлениями заболевания в виде дискоза, выявляемые рентгенологически по нестабильности позвонков; 1б подгруппа — пациенты с выраженными анатомическими изменениями в виде спондилеза, спондилоартроза, со снижением высоты межпозвонковых дисков и в ряде случаев смещением их в просвет позвоночного канала (по данным магнитно-резонансной томографии — МРТ).

Клинические параметры, данные РЭГ и результаты лечения больных 1-й группы представлены в табл. 1.

Анализ исходных данных свидетельствовал о существенных различиях между пациентами с начальными дистрофическими поражениями шейного отдела позвоночника (1а подгруппа) и больными с выраженными анатомическими изменениями в позвоночно-двигательных сегментах (2б подгруппа): по возрасту; показателям систолического давления; числу пациентов с артериальной гипертонией и кардиальной патологией, в том числе ИБС.

В 1б подгруппе (по данным РЭГ) был больше выражен артериальный спазм, но меньше асимметрия кровотока по сонным артериям. Эти данные свидетельствуют, по-видимому, о длительности течения заболевания с развитием стойкой сердечно-сосудистой патологии.

Результаты анализа комплексной терапии также продемонстрировали существенные различия в исследуемых подгруппах. Так, было отмечено: выраженное снижение систолического и диастолического АД у больных 1а подгруппы, по сравнению с показателями в подгруппе 1б; (статистически не различимые в исходе с последующими достоверными различиями); уменьшились проявления спазма артерий и признаки асимметрии (по данным РЭГ) у исследуемых в 1а подгруппе, тогда как в 1б подгруппе не отмечалось достоверной динамики; в 1а подгруппе был зарегистрирован больший процент положительных результатов и лучше средний показатель самооценки больных, чем в 1б подгруппе.

Таким образом, клиническая эффективность сочетания сухого вытяжения шейного отдела позвоночника, массажа воротниковой зоны и ношения шины Шанца у пациентов с клиническими проявлениями дисциркуляции кровотока головного мозга и сердечно-сосудистыми заболеваниями значительно выше на ранних стадиях дегенеративных изменений в позвоночно-двигательных сегментах. Репозиция позвонков, которая эффективна при их нестабильности, оказывается менее результативной (или невозможной?) при наличии выраженных анатомических изменений в виде спондилеза, спондилоартроза, снижения высоты межпозвоночных дисков со смещением их в позвоночный канал [11, 12].

Исходя из результатов лечения больных 1-й группы, в дальнейшем проводился предварительный отбор пациентов 2-й группы. Критериями включения являлись начальные дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника в виде нестабильности позвонков (данные рентгенологического, иногда МРТ-исследования). Всем больным до и после лечения проводилось радиоизотопное исследование мозгового кровотока (сцинтиграфия головного мозга). Для исключения гемодинамически или морфологически значимых поражений сонных и позвоночных артерий, определения объемного кровотока по ним и обнаружения расширенных вен выполнялась УЗДГ БЦА. Поскольку отток по эпидуральным, паравертебральным и позвоночным венам имеет большую вариабельность, в силу чего невозможно точно лоцировать и визуализировать область поражения венозных коллекторов, радиоизотопное и ультразвуковое исследования в медицинской практике не только позволяют выявить нарушение венозного оттока, но и, главное, дают цифровые значения показателей, которые можно оценить в динамике [13].

Во 2-й группе (n=26) проводилось сухое статическое вытяжение шейного отдела позвоночника на тракционной кушетке с нагрузкой 4—7 кг длительностью 20—30 мин, 10—15 процедур на курс, в сочетании с массажем воротниковой зоны и ношением мягкого воротника.

У всех пациентов (средний возраст 44,5±2,3 года) были клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии, у 5 (19,2%) в анамнезе были преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК), у 4 (15,4%) — острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), у 1 — клинические проявления ИБС, у 15 (57,7%) больных — стойкая артериальная гипертония, 2 (7,7%) пациентов — оперированы ранее, одной из них была выполнена редрессация сонной артерии, другому — клипирование артериальной аневризмы после субарахноидального кровоизлияния. У обоих прооперированных больных сохранялась клиника дисциркуляторной энцефалопатии.

У 4 (15,3%) больных рентгенологически была выявлена картина спондилеза и у 3 (11,5%) из них со снижением высоты межпозвоночных дисков. У 8 (47,1%) исследуемых при УЗДГ выявлено расширение паравертебральных и/или позвоночных вен, у 6 (35,3%) — извитость артерий, у 2 (11,7%) случаях отмечался выраженный спазм позвоночных артерий (табл. 2).

По результатам УЗДГ заметно выраженное снижение объемного кровотока по позвоночным артериям при недостоверном изменении показателей по сонным. Эти данные в сочетании с наличием расширенных венозных сплетений, спазма и извитости позвоночных артерий свидетельствуют о спондилогенном характере дисциркуляции в вертебробазилярном бассейне [9]. Причиной вертебробазилярной недостаточности является, по-видимому, вертеброгенная компрессия венозных коллекторов и нарушение венозного оттока, а вторичным проявлением — компенсаторное снижение кровотока по позвоночным артериям, которое реализуется через спазм дистальных ветвей [13]. Динамика АД и показателей мозгового кровотока в результате проведенной терапии представлены в табл. 3.

В результате проведенной терапии 20 (77%) больных оценили свое состояние в 1 балл, 3 (11,5%) — в 2 балла и 3 (11,5%) не отметили положительной динамики. Средний балл составил 1,4±0,1.

Таким образом, эффективность лечения (результаты в 1 и 2 балла) — 88,5%. Разница в 1а и 2-й группах объяснима, по-видимому, более длительным курсом лечения во 2-й группе. Эти данные позволяют рекомендовать следующий стандартный алгоритм лечения: нагрузка 4—7 кг длительность сеанса 20—30 мин, на курс 10—15 процедур, предварительно проводится массаж воротниковой зоны, параллельно осуществляется ношение мягкого воротника.

Анализ результатов тракционной терапии больных 2-й группы с начальными проявлениями дегенеративного процесса в шейном отделе позвоночника продемонстрировал, с одной стороны, достоверное снижение систолического и диастолического АД или его нормализацию, а с другой — уменьшение времени венозной фазы, по данным мозгового кровотока, и нормализацию этих показателей с выраженным положительным клиническим результатом от проведенной комплексной терапии, что доказывает высокое значение и роль внедрения в клиническую практику немедикаментозных физиотерапевтических факторов восстановительного лечения, повышающих эффективность комплексной терапии тяжелого контингента пациентов [14, 15].

Проведенное исследование выявило наличие преимущественно венозной дисфункции у больных с дисциркуляцией кровотока головного мозга на фоне дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника при интактных или гемодинамически незначимых стенозах брахиоцефальных артерий. Нарушение венозного оттока происходит в результате компрессии позвоночных, паравертебральных, эпидуральных венозных коллекторов анатомически и функционально измененными позвоночно-двигательными сегментами. Нормализация АД подтверждает предположение о его изменениях вторичного характера, вызванных нарушением мозгового кровообращения. Механизм по поддержанию баланса «приток—отток» крови приводит к спазму церебральных артерий при нарушении венозного оттока [13]. В том случае, когда артериальный спазм становится генерализованным, повышается системное АД, преимущественно за счет диастолического компонента.

Выводы

1. Статическая ортотракционная терапия наиболее эффективна при начальных проявлениях дегенеративных изменений в позвоночнике и является патогенетически направленным, высоко эффективным в 88,5% случаев методом лечения больных с вертеброгенной дисциркуляцией головного мозга.

2. Синдромы вертебробазилярной недостаточности на фоне дистрофического поражения шейного отдела позвоночника при отсутствии патоморфологического субстрата в брахиоцефальных артериях (возможно и сочетанное проявление) имеют спондилогенную природу за счет компрессии венозных коллекторов позвоночника и нарушения венозного оттока.

3. Эффективное лечение дисциркуляции кровотока головного мозга приводит к уменьшению или нормализации показателей АД.

4. Предлагаемый метод лечения вертеброгенной дисциркуляции кровотока головного мозга безопасен для пациентов, так как не зарегистрировано ни одного стойкого осложнения от проведения тракционной терапии. Ни в одном случае не отмечено ухудшения в течении заболевания по сравнению с исходным состоянием.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail