Персиянова-Дуброва А.Л.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Бадалов Н.Г.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России, Москва, Россия

Термальная терапия при кардиоваскулярной патологии

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(3): 57-61

Просмотров : 77

Загрузок : 1

Как цитировать

Персиянова-Дуброва А. Л., Бадалов Н. Г. Термальная терапия при кардиоваскулярной патологии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(3):57-61.
Persiyanova-Dubrova A L, Badalov N G. Thermal therapy for the management of cardiovascular pathology. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2013;90(3):57-61.

Авторы:

Персиянова-Дуброва А.Л.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (2)

Сауна является одним из эффективных методов гидротерапии. В последние десятилетия роль сауны как активного метода восстановительной терапии возрастает, что связано с повышением интереса к программам реабилитации хронических больных, оздоровления населения, а также с развитием СПА-индустрии.

Положительные эффекты воздействия сауны на организм человека и различные аспекты ее применения у больных и здоровых хорошо изучены и подробно описаны [1—4]. Однако в последние годы появились новые данные, вносящие вклад в понимание механизмов ее действия и позволяющие совершенствовать лечебные методики.

Сауна характеризуется воздействием на организм высоких температур с последующим охлаждением. Под воздействием термального стресса в организме возникает ряд изменений, направленных на сохранение гомеостаза. Значительные перемены происходят в первую очередь в функционировании сердечно-сосудистой системы (ССС). Происходит перераспределение крови к кожному сосудистому руслу, расширение сосудов кожи для отдачи тепла. Кожный кровоток увеличивается, уменьшаются центральное венозное давление и центральный объем крови [5]. Общее периферическое сопротивление уменьшается на 40%. Частота сердечных сокращений (ЧСС) может увеличиться более чем в 2 раза [4]. Несмотря на уменьшение давления наполнения, сердечный выброс удваивается [6] (вследствие повышения ЧСС и поддержания или даже увеличения ударного объема). Диастолическое давление обычно снижается, систолическое, по данным разных исследований, может повышаться или снижаться в зависимости от того, как сердечный выброс компенсирует снижение периферического сосудистого сопротивления. Степень нагрузки на ССС зависит от соотношения температуры и влажности в термальной камере, а также от способа охлаждения: наиболее физиологичным является пребывание в помещении с комнатной температурой воздуха [4, 7].

При сравнении эффектов сауны в зависимости от влажности и температуры в исследовании, проведенном Y. Shoenfeld и соавт. [8], различий в физиологический эффектах сухой и влажной сауны не было выявлено. Вместе с тем отечественные источники отмечают более щадящее воздействие сухой сауны на организм [4].

Термальный стресс вызывает изменения в функционировании также и других систем организма. Дыхание при приеме сауны учащается и углубляется. Для поддержания термального баланса активизируются симпатическая нервная система и нейроэндокринная функция [4, 8]. Изменения уровня гормонов, направленные на сохранение жидкости в организме, носят кратковременный характер и в целом несущественны. Влияние сауны на центральную нервную систему выражается эмоциональной и психической релаксацией.

Из-за активного влияния сауны на деятельность CCC вопрос о возможности применения сауны у пациентов с заболеваниями ССС долгое время был предметом дискуссий. После проведения различных эпидемиологических и клинических исследований был сделан вывод, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия) могут принимать сауну при соблюдении температурного и временного режима и при условии, что их состояние стабильно и они получают адекватную медикаментозную терапию [7, 8].

Ряд исследований, проведенных в Финляндии, показали, что прием сауны не ассоциирован с внезапной смертью и случаи возникновения острого инфаркта миокарда во время приема сауны крайне редки [4, 9, 10].

Безопасность сауны у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (в сроки от 3 до 24 нед) показана в исследованиях O. Luurila [11] и А. Eisalo [12]. По данным авторов, боли стенокардического характера, ишемическая депрессия ST и аритмии на ЭКГ чаще возникали у пациентов при физической нагрузке (проба c физической нагрузкой, бег, прогулка), чем при посещении сауны. Потребность сердца в кислороде также была на более низком уровне при приеме сауны, чем на фоне физического или эмоционального стресса. Однако данные исследования N. Gianetti и соавт. [13] говорят о необходимости сохранения настороженности в отношении гипертермических процедур. В данном испытании у 15 человек с ИБС был проведен мониторинг ЭКГ и сцинтиграфия миокарда в покое, при физической нагрузке и на фоне приема сауны. По данным авторов, значительных колебаний сегмента ST не было зарегистрировано. Однако у 14 из 15 пациентов после сауны наблюдался более значительный дефект перфузии, чем в покое, но не в большей степени, чем при физической нагрузке.

В редакционной статье J. Leppo [14] отмечает, что те кардиологические пациенты, которым не противопоказаны физические тренировки, могут посещать и сауну. Помимо оценки функционального статуса пациента большое значение, на наш взгляд, должно уделяться соблюдению температурного режима (правильное соотношение температуры и влажности) и продолжительности процедуры.

В последние годы была изучена возможность применения сауны для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН). Ряд исследований показали, что сауна не только не противопоказана пациентам с ХСН, как считалось ранее, но может быть средством терапии и реабилитации этой категории больных.

Так С. Tei и соавт. [15, 16] в 1995—1996 гг. впервые продемонстрировали безопасность и эффективность применения сауны у пациентов с ХСН. Авторами были оценены эффекты однократной сауны и серии процедур.

Кроме того, были изучены гемодинамические эффекты термальной вазодилатации (горячая ванна или сауна) у 34 пациентов с ХСН (развившейся вследствие ИБС или на фоне идиопатической кардиопатии) II—IV ФК по NYHA (фракция выброса левого желудочка в среднем 25%) [15]. Все пациенты перенесли процедуру без возникновения значительной аритмии, одышки или стенокардии. При погружении в горячую воду температурой 41 °C на 10 мин или посещении сауны температурой 60 °C в течение 15 мин были отмечены снижение периферического сопротивления, улучшение функции левого желудочка (повышался сердечный индекс и фракция выброса левого желудочка). Однако во время погружения в горячую воду из-за гидростатического давления воды отмечалось увеличение давления в правых отделах сердца, что делает эту процедуру менее предпочтительной у данной категории больных, чем прием сауны.

После курса гипертермических процедур (горячая ванна или сауна) в течение 4 нед 1—2 раза в день наблюдалось улучшение симптоматики, снижение размеров сердца, по результатам рентгенографии грудной клетки, увеличение фракции выброса левого желудочка. Также было выявлено улучшение качества жизни (аппетит, сон, самочувствие) [16]. Однако данное исследование было проведено без наличия контрольной группы и рандомизации.

Применение сауны в комплексе реабилитационных мероприятий у больных постинфарктной ХСН после эндоваскулярных процедур изучено в работе Ю.К. Нагиева [17]. Показано, что при сочетании применения сауны, медикаментозной терапии и физических тренировок уменьшается активность симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, улучшается липидный обмен и гормонпродуцирующая функция сосудистого эндотелия, снижается частота рестенозирования коронарных артерий, замедляется процесс патологического ремоделирования левого желудочка. Автор отметил улучшение прогноза у данной категории больных, в большей степени, чем при монофармакотерапии.

Известно, что ХСН характеризуется повышенным сосудистым сопротивлением и снижением периферической перфузии из-за активации ренин-ангиотензиновой системы и нарушенной эндотелиальной функции [18]. По мнению S. Kubo и соавт. [19], в основе терапевтического действия сауны лежит снижение пред- и постнагрузки по аналогии с сосyдорасширяющей терапией, являющейся стандартом лечения этой категории больных (ингибиторы АПФ).

Поиск новых методов гипертермии (менее нагрузочных для тяжелых категорий больных, с возможностью жесткого контроля температурного фактора) способствовал появлению ряда исследований по применению инфракрасной сауны у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. В инфракрасной сауне (ИКС) прямой нагрев тела обеспечивается волнами инфракрасного спектра длиной волны от 7 до 14 мкм (длинноволновая часть инфракрасного диапазона). Температура в инфракрасной сауне достигает 60 °C. Инфракрасное тепло проникает глубже, чем горячий воздух, физиологические эффекты развиваются при более низких температурах, чем в традиционной сауне.

Одним из механизмов положительного влияния сауны на течение ХСН является способность метода влиять на эндотелиальную функцию. В рандомизированном контролируемом исследовании [20] после двухнедельного курса ИКС (60 °C 15 мин, затем еще 30 мин на специальной кушетке для сохранения тепла) у 20 пациентов с ХСН II—III ФК по NYHA наблюдалось улучшение эндотелийзависимой вазодилатации (увеличение значения опосредованной потоком дилатации артерий (FMD) с 4,4±2,5 до 5,7±2,5%; р=0,0006), и снижение концентрации мозгового натрийуретического пептида (BNP), который является важным показателем состояния ССС и прогноза больных с ХСН, с 441±444 до 293±302 пг/мл, (р=0,005) на фоне уменьшения симптоматики ХСН. Отмечена динамика изменения функционального класса ХСН по NYHA (I/II/III): до лечения 0/10/10, после лечения 1/14/5 (р=0,01). По данным авторов, у пациентов контрольной группы изменений клинических и гемодинамических параметров не было отмечено.

Другими исследователями выявлена корреляция между улучшением эндотелиальной функции и повышением толерантности к физической нагрузке у пациентов с ХСН под влиянием ИКС [21].

Группа японских ученых в экспериментах на грызунах показала, что механизм влияния сауны на эндотелиальную дисфункцию реализуется через повышение экспрессии NO-синтетазы и продукции NO [22].

В другом контролируемом нерандомизированном исследовании показано, что под воздействием сауны эндотелиальная функция улучшается также у пациентов без ХСН [23]. У пациентов основной группы (25 человек), имевших как минимум один фактор риска ИБС (гипертензия, гиперхолестеринемия, диабет, ожирение, курение) после двухнедельного приема сауны авторы отмечали достоверное увеличение эндотелийзависимой вазодилатации с 4,0±1,7 до 5,8±1,3% (p<0,001) в отличие от пациентов контрольной группы (10 человек).

Показано, что у пациентов с ХСН сауна обладает антиаритмогенным действием и улучшает вариабельность сердечного ритма [24]. Рандомизированное контролируемое исследование включало 30 пациентов с II—III ФК по NYHA и имевших более 200 желудочковых экстрасистол (ЖЭ) в сутки, разделенных на 2 группы. Основная группа (20 человек) получала ИКС продолжительностью 15 мин в течение 2 нед. Отмечалось достоверное снижение количества ЖЭ в сутки. Снизилась концентрация BNP с 419±110 до 229±54 пг/мл (p<0,05). Кроме того, была зарегистрирована динамика изменения функционального класса ХСН по NYHA (I/II/III): 0/5/15 до лечения, 0/15/5 после лечения (р<0,005). В контрольной группе изменений не произошло.

За последний год к списку положительных эффектов ИКС японскими учеными были добавлены способность препятствовать развитию постинфарктного ремоделирования сердца [25] и снижать оксидативный стресс [26].

Изучено применение ИКС у пациентов с атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Показано, что 10-недельный курс ИКС уменьшает индекс боли, повышает лодыжечно-плечевой индекс, стимулирует ангиогенез у данной категории пациентов [27].

При моделировании ишемии конечности у мышей на фоне гипертермальной терапии Y. Akasaki и соавт. [28] отметили повышение экспрессии NO-синтетазы и увеличение ангиогенеза. Причем у группы мышей с искусственным дефицитом NO-синтетазы увеличения ангиогенеза не наблюдалось.

Известно, что физические тренировки являются главным методом кардиологической реабилитации [29]. Некоторые особенности физиологического действия сауны на организм, такие как повышение чувствительности мышц к инсулину [30], повышение толерантности к физической нагрузке (по результатам 6-минутного теста ходьбы) [31], улучшение эндотелиальной функции [20, 22], снижение массы тела [32], приводят некоторых исследователей [33] к выводу что этот метод может служить альтернативой для тех пациентов, которые не могут тренироваться эффективно (например, имеющих ортопедические проблемы).

Таким образом, во многих исследованиях подтверждена эффективность действия ИКС у пациентов с ХСН, включающая улучшение симптоматики и уменьшение функционального класса ХСН, улучшение эндотелиальной функции, физической работоспособности, уменьшение оксидативного стресса, антиаритмогенное действие. Ни в одном из этих исследований не было зафиксировано побочных эффектов.

Важно отметить, что у больных с кардиоваскулярной патологией (ИБС I—II ФК, контролируемая артериальная гипертензия, постинфарктный кардиосклероз, компенсированная ХСН) сауна должна применяться со строгими ограничениями по времени и температуре. Противопоказаниями к назначению сауны являются:

— ИБС III—IV ФК;

— нестабильная стенокардия;

— инфаркт миокарда, ранее чем через 6 нед;

— аортальный стеноз;

— ортостатическая гипотензия;

— неконтролируемая гипертензия;

— декомпенсированная сердечная недостаточность;

— тяжелые формы аритмии.

Таким образом, анализ доступной литературы свидетельствует о целесообразности и перспективности термальной терапии в медицинской реабилитации пациентов с кардиоваскулярной патологией. Однако большинство исследований, посвященных изучению этой проблемы, лимитированы малым количеством наблюдений, небольшой продолжительностью, использованием невалидированных шкал оценки симптомов и проведены одной и той же командой исследователей. Поэтому развитие данного направления требует проведения корректных исследований по принципам доказательной медицины, что позволит повысить научную и практическую значимость выполненных работ, их вклад в восстановительную медицину для первичной и вторичной профилактики социально значимых заболеваний [34, 35].

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail