Хан М.А.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздравсоцразвития России, Москва

Подгорная О.В.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздравсоцразвития России, Москва

Тарасов Н.И.

ГБУЗ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения Москвы

Битокова Л.Л.

ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России

Вахова Е.Л.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздравсоцразвития России, Москва

Куянцева Л.В.

ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России

Импульсная магнитная стимуляция в реабилитации детей, оперированных по поводу сколиоза III-IV степени

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(2): 33‑37

Просмотров : 307

Загрузок : 9

Как цитировать

Хан М.А., Подгорная О.В., Тарасов Н.И., Битокова Л.Л., Вахова Е.Л., Куянцева Л.В. Импульсная магнитная стимуляция в реабилитации детей, оперированных по поводу сколиоза III-IV степени. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(2):33‑37.
Khan MA, Podgornaia OV, Tarasov NI, Bitokova LL, Vakhova EL, Kuiantseva LV. The application of pulsed magnetic stimulation in the rehabilitation of the children operated for the treatment of grade III-IV scoliosis. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2013;90(2):33‑37. (In Russ.).

Авторы:

Хан М.А.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздравсоцразвития России, Москва

Все авторы (6)

Одним из важных аспектов проблемы лечения прогрессирующих форм сколиоза является возникновение функциональных и анатомических изменений в различных органах и системах организма по мере прогрессирования сколиотической деформации, что нередко приводит к инвалидизации ребенка и значительно снижает качество его жизни. Наиболее часто встречаются нарушения со стороны нервно-мышечной, кардиореспираторной систем, тяжесть которых зависит от степени деформации позвоночника и длительности заболевания [1].

С 2004 г. в отделении травматологии и ортопедии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова при оперативном лечении сколиоза у детей используется динамический двухпластинчатый эндокорректор многоуровневой фиксации современной модификации. Конструкция позволяет осуществлять коррекцию интраоперационно и, что очень важно, в дальнейшем не сдерживает рост ребенка, воздействуя на фронтальную кривизну и ротационный компонент [2]. Необходимость оперативного вмешательства по поводу сколиоза III—IV степени определяет актуальность проблемы послеоперационной реабилитации таких детей с помощью физических факторов.

Новым физическим фактором для педиатрии является импульсная магнитная стимуляция, обладающая многообразным действием на организм. Активное влияние на нервно-мышечные структуры, большой диапазон дозирования параметров, безопасность применения обосновывают перспективность применения данного метода у детей, оперированных по поводу сколиоза III—IV степени [3—6].

Цель исследования — научное обоснование применения импульсной магнитной стимуляции в реабилитации детей, оперированных по поводу сколиоза III—IV степени.

Материал и методы

Клинические наблюдения и специальные методы исследования проведены в динамике у 45 детей со сколиозом III—IV степени в возрасте 10—17 лет. Сколиотическая деформация чаще встречалась у девочек (81,8%), мальчики составили 18,2%.

В группу больных со сколиозом III степени вошли 14% больных, со сколиозом IVA степени — 51%, IVB — 19% и IVC — 16% больных. В 84% случаях выявлена правосторонняя локализация деформации позвоночника. Наиболее часто (40%) встречались деформации грудного отдела позвоночника, грудопоясничного (в 23% случаев), поясничного (в 20%), комбинированная форма выявлялась в 17% наблюдений. Давность заболевания при III—IVА степени составила в среднем 3 года, при IVB—IVC степени — 9—10 лет.

При осмотре детей почти у 50% определялась сопутствующая патология опорно-двигательного аппарата в виде врожденного подвывиха или вывиха тазобедренного сустава (13%), укорочения одной из конечностей (12%), добавочного ребра (3%), плосковальгусных стоп (9%), гипермобильности суставов (7%), что свидетельствует об общности влияния диспластического фактора на формирование сколиоза и сопутствующей патологии. Среди сопутствующей патологии были выявлены синдром вегетативной дисфункции у 58,0% детей, миопия у 20,0%, ангиопатия сетчатки у 31,0%, хронический гастродуоденит у 15,0%, хронический пиелонефрит у 17%, дискинезия желчных путей у 13,0%.

Обследование детей проводилось в положении стоя, сидя и лежа. При осмотре у детей определялась асимметрия ортопедических ориентиров — надплечий, углов лопаток, отклонение корпуса от средней линии, реберно-мышечное выбухание в том или ином отделе позвоночника, перекос таза.

Степень выраженности искривления позвоночника у всех детей была достоверно установлена на основании данных рентгенологического исследования, проводимого в двух проекциях в положении стоя и лежа с расчетом угла деформации по Коббу. Основной угол деформации составил от 50 ° до 142 ° по Коббу. Из них у детей с III степенью сколиоза до операции в среднем угол составил 49,9 °, с IVА степенью — 73,4 °, с IVВ — 90,5 °, с IVС — 119,8 °.

Оценка функционального состояния мышц туловища по данным функционального тестирования мышечной системы выявила снижение силовой выносливости мышц туловища у 89,8% детей. Так, средняя величина силовой выносливости мышц спины у детей 10—11 лет составила 45,63±1,87 с (при норме 60—120 с), у детей 12—16 лет — 68,65±2,75 с (при норме 120—240 с). Средняя величина силовой выносливости мышц живота у детей 10—11 лет составила 29,26±2,65 с (при норме более 60 с), у детей 12—16 лет — 43,23±3,64 с (при норме более 90 с).

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы изучалось по данным электрокардиографии (ЭКГ) и ежедневного мониторинга показателей артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Результаты измерения показали, что систолическое и диастолическое АД обследованных детей в целом не выходило за пределы возрастной нормы. По данным ЭКГ исходно синусовый ритм установлен у 45,7%, наджелудочковая миграция водителя ритма отмечалась у 30,0%, предсердный ритм — у 17,1% детей. Нормальная ЧСС выявлена у 42,8% больных. Нарушение автоматизма в виде синусовой тахикардии отмечалось у 32,8% детей, вариант синусовой брадикардии зарегистрирован у 24,4%. Эти изменения не являлись специфичными для данной патологии скелета. Представленные данные отражали особенности положения сердца в грудной клетке у детей с астеническим типом телосложения, а ЭКГ-феномен брадиаритмии скорее свидетельствовал о колебаниях автоматизма синусного узла на фоне вегетативной дизрегуляции в условиях относительной гипоксии, энергетического дефицита при неоптимальном типе работы сердца у детей с признаками соединительнотканной дисплазии.

Изучена функция внешнего дыхания (ФВД). До операции у большинства (92%) детей со сколиозом III степени по данным кривой «поток—объем» снижения основных скоростных и объемных показателей не выявлено. Однако с увеличением степени сколиоза нарастали нарушения функции внешнего дыхания. Так, у детей со сколиозом IVA степени отмечалось снижение не только объемных показателей (в среднем форсированная жизненная емкость легких — ФЖЕЛ — составила 74,2±0,87%Д — должного — и объем форсированного выдоха за первую секунду — ОФВ1 — 68,6±0,45%Д), но и скоростных (максимальная объемная скорость — МОС25 — составила 75,8±0,94%Д, МОС50 — 71,7±0,27%Д, МОС75 — 63,2±0,87%Д). Особенно выраженное нарушение вентиляционной функции легких наблюдалось при IVС степени сколиоза: в среднем ФЖЕЛ составила 68,2±0,98%Д и ОФВ1 — 61,9±0,89%Д, МОС25 — 68,5±0,43%Д, МОС50 — 64,2±0,95%Д, МОС75 — 51,8±0,34%Д.

С целью изучения функционального состояния нервно-мышечного аппарата в работе использована стимуляционная электромиография (ЭМГ), основанная на анализе вызванных электрических потенциалов мышцы, полученных путем электрической стимуляции периферического нерва. Данная методика позволяет оценить состояние как нерва на разных его участках, так и исследуемой мышцы. Преимуществами указанного метода являются его атравматичность, отсутствие риска развития инфекции, удобство в обращении с электродами. Безболезненность исследования не налагает ограничений на количество исследуемых за один раз мышц, делая указанный метод предпочтительным при обследовании детского контингента. Помимо этого стимуляционная ЭМГ выступает в роли лечебно-диагностического метода [7]. В данной работе мы исследовали m. axillaris, m. trapezius и m. deltoideus справа и слева, а также ответ из точки Эрба как места скопления всех нервных окончаний. По результатам исследования проводили анализ следующих показателей М-ответа: амплитуды, латентности, длительности. ЭМГ-исследование проводилось всем детям троекратно: 1-е исследование до операции, 2-е — на 10—12-е сутки после операции, 3-е — после курса импульсной магнитной стимуляции.

Исходно коэффициент асимметрии мышечного сокращения составил в среднем 30% от нормативных данных. У 3/4 больных было зарегистрировано снижение амплитуды М-ответа. Так, значение амплитуды М-ответа с трапециевидной мышцы справа составило 6,20±2,63 мВ, слева — 5,68±2,61 мВ; с дельтовидной мышцы справа — 4,59±2,15 мВ, слева — 4,44±2,23 мВ (показатель возрастной нормы 9,3±3,5 мВ). Полученные данные свидетельствуют о снижении величины регистрируемых показателей М-ответа, что обусловлено в том числе и анатомической деформацией диспластически измененных мышц у детей со сколиозом III—IV степени. Наиболее значительное снижение показателей М-ответа зарегистрировано у детей со сколиозом IV степени тяжести деформации. В 58% случаев отмечалось снижение латенции М-ответа. Исходные значения латенции М-ответа с дельтовидной мышцы составили справа 9,24±1,79 мс, слева 9,48±1,62 мс; с трапециевидной мышцы — соответственно 1,04±0,17 и 1,19±0,51 мс. Площадь М-ответа с трапециевидной мышцы до операции была равна справа 52,06±24,60 мкВс, слева 49,19±26,95 мкВс; с дельтовидной мышцы соответственно 27,25±16,20 и 26,74±13,8 мкВс, что соответствовало показателям популяционной нормы (49,1±18,5 мкВс). Длительность М-ответа до операции в трапециевидной мышце справа составила 13,5±2,31 мс, слева 14,18±2,88 мс; с дельтовидной мышцы — соответственно 8,61±1,46 и 9,63±1,43 мс, что несколько ниже возрастных показателей.

В целом полученные данные свидетельствуют о снижении величины регистрируемых показателей М-ответа, что обусловлено в том числе и анатомической деформацией диспластически измененных мышц у детей со сколиозом III—IV степени, хотя полученные значения М-ответа и находятся на нижней границе нормы.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0. Для анализа показателей ЭМГ-исследования был использован t-критерий Стьюдента для двух связанных и двух несвязанных выборок.

Изучение эффективности импульсной магнитной стимуляции, лечебной гимнастики (ЛГ) и их комплексного воздействия проводилось в сравнительном аспекте. 1-я группа (25 детей) — комплексное лечение: импульсная магнитная стимуляция и ЛГ; 2-я группа (20 детей) — только ЛГ. Группы были сопоставимы по возрасту и клиническим проявлениям. Отмечены хорошая переносимость процедур, отсутствие побочных реакций. Методика импульсной магнитной стимуляции от аппарата АМТ2 «АГС»: интенсивность 800—900 мТл, интервал между импульсами 120—180 мс, 4 импульса в посылке. Индукторы N и S располагают контактно на коже, паравертебрально, методика лабильная — через каждые 2—3 импульса более активный индуктор S перемещают вдоль позвоночника, а индуктор N располагают неподвижно в поясничной области. Мощность воздействия до безболезненного сокращения мышц, время воздействия 9—12 мин с каждой стороны (детям 10—12 лет 9 мин, 12—16 лет 12 мин), на курс 10 процедур. ЛГ все дети получали ежедневно по комплексу ЛФК для лиц, оперированных по поводу сколиоза.

Результаты и обсуждение

В послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика клинических симптомов, наиболее выраженная при применении двух физических факторов, что характеризовалось значительным уменьшением болевого синдрома в области операционного вмешательства, увеличением времени пребывания ребенка в вертикальном положении, повышением двигательной активности в раннем послеоперационном периоде. При этом более выраженная положительная динамика наблюдалась у детей с III степенью сколиоза.

Оценка функционального состояния мышц туловища выявила положительное влияние физических факторов на показатели функциональной выносливости мышц, особенно при комплексном применении импульсной магнитной стимуляции и ЛГ, вследствие, по-видимому, потенцирования благоприятного действия на обменно-трофические процессы и стимулирующего влияния на функцию нервно-мышечного аппарата, где функция мышц спины возросла в 1,6 раза. При этом более выраженные положительные изменения отмечены у детей со сколиозом III и IVА степени. У детей, получивших только ЛГ, показатели не имели достоверных сдвигов. Установленная положительная динамика толерантности мышц туловища к физической нагрузке на фоне терапии свидетельствует в пользу комплексного применения факторов.

По результатам проведенных исследований выявлено благоприятное действие импульсной магнитной стимуляции и ЛГ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, что характеризовалось увеличением в 2 раза частоты встречаемости синусового ритма, снижением частоты регистрации брадикардии (с 52 до 29%) и миграции водителя ритма (с 41,5 до 12,5%), особенно при комплексном их применении, что определяет возможность и целесообразность включения импульсной магнитной стимуляции в комплекс восстановительного лечения детей, оперированных по поводу сколиоза III—IV степени.

Под влиянием комплексного воздействия импульсной магнитной стимуляции и ЛГ, по сравнению с монотерапией ЛГ было выявлено более выраженное улучшение большинства показателей бронхиальной проходимости на всех уровнях (по данным кривой «поток—объем»), о чем свидетельствовало достоверное повышение легочных объемов: в среднем ФЖЕЛ с 86,44±1,31 до 95,32±1,27%Д (р<0,01), ОФВ1 с 87,45±1,35 до 93,79±1,31%Д (р<0,01), пиковой скорости выдоха (ПСВ) с 97,56±1,78 до 99,86±1,56%Д (р<0,01) и МОС25 с 96,48±1,03 до 99,67±1,28%Д (р<0,01). В группе детей, получавших ЛГ, статистически значимых изменений показателей ФВД не регистрировалось: ФЖЕЛ с 87,57±1,12 до 89,27±1,53%Д, ОФВ1 с 87,48±1,16 до 88,72±1,35%Д, ПСВ с 91,02±0,29 до 92,64±2,18%Д и МОС25 с 92,99±1,08 до 93,38± 2,25%Д.

По данным пикфлоуметрии, под влиянием комплекса импульсной магнитной стимуляции и ЛГ почти у половины обследованных детей отмечалось увеличение средних значений ПСВ уже после третьей процедуры. К середине курса увеличение показателя ПСВ отмечалось у 65,3% детей, к концу курса их число увеличилось до 79,4% независимо от степени сколиоза. Анализ показателей ПСВ в группе детей, получавших ЛГ, выявил благоприятную их динамику, однако увеличение отмечалось у меньшего числа детей. Оценка данных кривой «поток—объем» и пикфлоуметрии показала, что комплексное применение импульсной магнитной стимуляции и ЛГ способствует более выраженному улучшению функции внешнего дыхания вследствие суммации синергических компонентов указанных лечебных факторов.

По данным ЭМГ, к концу курса комплексного применения импульсной магнитной стимуляции и ЛГ по сравнению с раздельным их использованием асимметрия проведения импульса по мышечным волокнам справа и слева значительно уменьшилась. Коэффициент асимметрии к концу курса комплексного лечения сохранился только у 3,2%, вместо 34,6%, в группе ЛГ коэффициент составил 12,3% вместо 32,4%, что указывает на восстановление симметричности мышечного сокращения. По данным ЭМГ, на фоне комплексного применения импульсной магнитной стимуляции и ЛГ отмечалось более выраженное увеличение показателей М-ответа — латенции, длительности импульса, наиболее показательной была динамика амплитуды. По m. trapezius отмечался рост амплитуды М-ответа справа с 4,235±0,387 до 8,793±2,763 мВ, слева с 4,489±0,574 до 8,932±2,369 мВ; по дельтовидной мышце — справа с 3,423±0,597 до 6,072±1,978 мВ, и слева — с 3,664±0,3445 до 6,169±1,938 мВ. В группе ЛГ анализ показателей ЭМГ установил менее выраженные динамические сдвиги.

Клинические наблюдения, проведенные в послеоперационном периоде, показали, что применение импульсной магнитной стимуляции в комплексе реабилитационных мероприятий способствовало уменьшению болевого синдрома в области операционного вмешательства, возможности осуществления ранней вертикализации, повышению двигательной активности пациентов.

По данным ЭМГ, через 6 мес после курса импульсной магнитостимуляции и ЛГ положительная динамика исследуемых показателей сохранялась у 70% детей 1-й группы. В группе ЛГ данные ЭМГ оставались без существенной динамики у 65% детей.

По данным компьютерной флоуметрии и ЭКГ, функциональное состояние кардиореспираторной системы через полгода после оперативного вмешательства, курса импульсной магнитостимуляции и ЛГ имело тенденцию к дальнейшему улучшению. Оценка функционального состояния нервно-мышечного аппарата детей, оперированных по поводу сколиоза III—IV степени, через 6 мес позволяет говорить о благоприятном воздействии комплексной реабилитации с включением указанных факторов.

Заключение

На основании проведенных исследований установлена возможность включения импульсной магнитной стимуляции в раннем послеоперационном периоде у детей, оперированных по поводу сколиоза III—IV степени. Более выраженная положительная динамика функциональных показателей наблюдалась у детей с III степенью сколиоза.

В ходе исследования выявлено благоприятное влияние импульсной магнитостимуляции на показатели электромиограммы, характеризующееся увеличением амплитуды М-ответа, достоверно более значимое при сколиозе III степени, а также улучшение данного показателя при сколиозе IV степени у детей 1-й группы.

Впервые научно обоснована целесообразность применения импульсной магнитной стимуляции в раннем послеоперационном периоде у детей со сколиозом III—IV степени. По результатам дополнительных методов исследования установлено благоприятное влияние импульсной магнитной стимуляции на течение послеоперационного периода, функциональное состояние нервно-мышечного аппарата.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail