Медицинская реабилитация является одним из ведущих направлений развития медицины ХХI века. Реабилитационные программы играют исключительную роль на завершающем этапе восстановления здоровья пациента. В Федеральном законе №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» медицинская реабилитация определена в качестве надсистемного вида медицинской помощи (ст. 32 и 40), а приказом Минздрава РФ №801н от 25 июля 2012 г. в Номенклатуру должностей медицинского и фармацевтического персонала введена должность врач по медицинской реабилитации.

Реформирование высшего медицинского образования, направленное на его приведение к мировым стандартам, привело к появлению в Федеральных государственных образовательных стандартах высшего медицинского образования новой учебной дисциплины «медицинская реабилитация». Стремление к универсализации образования студентов-медиков и нострификации получаемых ими дипломов определили тенденцию сближения программ постдипломного образования отечественных и зарубежных медицинских специалистов в целях эквивалентности получаемого образования [1, 2].

Между тем преподавание вопросов медицинской реабилитации в отечественных медицинских вузах происходит разрозненно, вне единой методологии, и включает преимущественно изучение отдельных лечебных физических факторов и некоторых нелекарственных технологий. Такое положение породило значительный терминологический хаос, в котором реабилитацию альтернативно рассматривают как метод лечения, медицинскую или педагогическую специальность, раздел медицины или физической культуры, структурное подразделение медицинских организаций.

До настоящего времени взгляды на ее сущность, формы и методы значительно различаются не только в отечественной и зарубежных системах здравоохранения, но и в различных областях клинической медицины (неврология, кардиология, пульмонология). Существующая неопределенность в вопросах терминологии медицинской реабилитации, попытки подмены ею ранее использовавшегося термина «восстановительная медицина» или соединения в понятие «реабилитационно-восстановительное лечение» [3] создают междисциплинарные конфликты в организационно-правовых и профессиональных сферах, существенно снижают потенциал ее практического развития. Не принесли успехов и попытки разработки фундамента медицинской реабилитации в рамках отдельных клинических дисциплин (кардиология, неврология, иммунология и др.). Традиционный предметно-морфологический принцип организации этих наук, определяющий «мишенью» реабилитации отдельный орган или систему, существенно сужает возможности продуктивного системного подхода, составляющего основу современной реабилитации, под которой сегодня понимают комплекс медицинских, социальных и профессиональных мероприятий, направленных на максимальное восстановление или компенсацию утраченных функций индивидуума для достижения его максимальной независимости и адаптации в социуме.

Теоретической основой для определения стратегии медицинской реабилитации является трехмерная концепция нарушений здоровья — Международная классификация функционирования, ограничения деятельности и здоровья — МКФ (International Classification of Functionation, Disability and Health — ICF). Ее первоначально разработанный экспертами ВОЗ в 1980 г. вариант был представлен в виде Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности — МКН (Internatinal Classification of Impairaiments, Disabiliteies and Handicaps — ICIDH) и использовал в качестве основных понятий описание последствий патологии в категориях «Нарушения» (Impairments), «Ограничение жизнедеятельности» (Disabilities) и «Социальная недостаточность» (Handicap), которая была пересмотрена в 2000 г. (МКН-2) [4].

В 2002 г. МКН-2 была кардинально обновлена и принята как Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ — ICF), которая определяет три уровня медико-биологических и психосоциальных последствий болезни (травмы) и рассматривает состояние человека с позиций трех категорий здоровья — структуры и функции тела (B — Body), активности организма (A — Activity) и социального участия пациента (P — Participation) [5].

Нарушение структуры и функций организма характеризует любую аномалию развития или нарушение морфологической целостности структур с последующим расстройством или потерей физиологических функций.

Ограничение активности организма характеризует потерю или ограничение возможности полноценно осуществлять повседневную деятельность, которые возникают в результате повреждения в пределах, считающихся нормальными для человеческого общества.

Ограничение социального участия пациента характеризует нарушения жизнедеятельности, возникающие в результате повреждения, ограничивающие выполнение социальной роли, которая является нормальной для данного индивидуума.

Данные термины заменяют ранее используемый набор терминов «нарушение», «ограничение жизнедеятельности» и «социальная недостаточность». Кроме них МКФ содержит также перечень факторов внешней среды и личности пациента, которые тесно связаны со всеми уровнями здоровья (рис. 1).

МКФ входит составной частью в «семью» международных классификаций, разработанных ВОЗ, которые применимы к различным аспектам здоровья. Такая классификационная «семья», по мнению экспертов ВОЗ, обеспечивает общие правила кодирования широкого круга информации, связанной со здоровьем, и использует стандартизованный общий язык, позволяющий общаться по проблемам, связанным со здоровьем и здравоохранением, во всем мире и в различных дисциплинах и отраслях науки.

Представленная в МКФ модель функционирования и ограничений жизнедеятельности основана на интеграции медицинской и социальной моделей, которые обычно в отечественном здравоохранении нередко противопоставляются. Медицинская модель рассматривает ограничения жизнедеятельности, вызванные болезнью, травмой и другими изменениями, которые потребовали проведения реабилитации. Социальная модель рассматривает ограничения жизнедеятельности с возможностью интеграции индивидуума в общество. Понимание тесной взаимосвязи нарушений структуры и функции пораженного органа или ткани с нарушением жизнедеятельности целостного организма и его социальных функций в рамках интегральной «биопсихосоциальной» модели здоровья.

Исходя из данной модели, в МКФ индивидуумы не являются единицами классификации и она не классифицирует пациентов. С помощью набора категорий здоровья и связанных со здоровьем МКФ позволяет оценить реабилитационный профиль пациента, а по динамике основных категорий — интегральный показатель — эффективность реабилитации. Универсальность используемых в ней категорий позволяет провести интегральный метаанализ эффективности различных программ реабилитации, выполняемых в различных центрах, реализуя идею мультицентрового дизайна исследования.

В течение первого десятилетия ХХI века по результатам метаанализа мультицентровых исследований с использованием сравнительного анализа (метод Дельфи) были валидизированы основные наборы кодов МКФ и соответствующих им категорий (ICF-категорий) для ведущих инвалидизирующих заболеваний, при которых пациенты нуждаются в реабилитации, представленных в отдельном выпуске ведущего научного журнала «Jornal of Rehabilitation Medicine» [6] и в многочисленных статьях [7, 8].

Цель нашего исследования — разработка методологии применения классификации МКФ для оценки эффективности медицинской реабилитации больных в условиях отечественной системы здравоохранения.

Моделью для проведения исследований послужила рандомизированная группа из 36 пациентов с остеоартрозом коленного сустава в стадии устойчивой ремиссии с функциональной недостаточностью суставов I степени. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого когортного исследования. Все больные находились на заключительном этапе медицинской реабилитации в санатории, расположенном на приморском климатолечебном курорте Сочи со сроком реабилитации 21 день [9].

Среди обследованных пациентов преобладали женщины (n=21) в возрасте от 37 до 63 лет (средний возраст 55±10,2 года). Обследовано 15 мужчин в возрасте от 38 до 76 лет (средний возраст 54±7,3 года). Сопутствующие заболевания имели 23 (64%) пациента: 12 (33%) больных имели в анамнезе ИБС и гипертоническую болезнь, 16 (44%) — сахарный диабет, ожирение, 8 (22%) — варикозное расширение вен нижних конечностей.

Программы медицинской реабилитации пациентов включали базовое медикаментозное лечение (нестероидные противовоспалительные препараты — нимесулид в дозе 200 мг/сут; артрофон сублингвально до полного растворения в дозе 3—5 таблеток в сутки в течение 3 мес, а также средства, улучшающие микроциркуляцию), климатотерапию (продолжительную аэротерапию, солнечные ванны (суммарная доза 70 биодоз), физические методы лечения (локальная воздушная криотерапия, ультрафонофорез глюкокортикоидов, лечебный массаж) и кинезитерапию.

Клиническое обследование пациентов включало оценку выраженности суставного синдрома и функциональных свойств пораженного сустава при помощи субъективных, функциональных и инструментальных методов, показатели которых оценивали по 4-балльной шкале [10]. Оценку болевого синдрома производили по 100-миллиметровой шкале ВАШ, а также по подшкале боли шкалы Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC), включавшей 5 вопросов, оцениваемых по 5-балльной системе.

Ограничение двигательной функции коленного сустава определяли с помощью угломера УГМ-3 и оценивали по подшкале скованности шкалы WOMAC (2 вопроса, оцениваемых по 5-балльной системе). Оценку функции сустава проводили по подшкале функции шкалы WOMAC (17 вопросов, оцениваемых по 5-балльной системе). Определение активности заболевания осуществляли по оценке пациента (СЗП — собственное здоровье пациента) по шкале LIKERT.

Функциональную подвижность суставов исследовали путем измерения времени прохождения пациентом расстояния 15 м. Определяли также опороспособность конечностей по разнице давления стоп на весах. Температуру окружающих тканей определяли при помощи контактного термометра фирмы «AND» (Япония). Ультразвуковое исследование сосудов проводили по стандартным методикам на ультразвуковом сканере VIVID 4 при помощи линейного мультичастотного датчика с диапазоном частот от 5 до 10 МГц.

Оценку текущего состояния (реабилитационный потенциал) и его динамику выполняли по валидизированному краткому набору кодов МКФ для остеоартроза [6]. Индикаторы оценки значений различных кодов представлены в табл. 1.

Степень нарушения функции, структуры организма, его активности и социального участия, а также влияние личностных факторов и факторов окружающей среды на пациентов с остеоартрозом оценивали при помощи унифицированной шкалы МКФ, отражающей тяжесть имеющихся проблем: 0—4% — проблем нет или они незначительные; 5—24% — незначительные или легкие; 24—49% — умеренные (средние или значимые); 50—95% — тяжелые (значительные) и 96—100% — абсолютные (полные) [5].

Качество жизни больных остеоартрозом до и после курса медицинской реабилитации оценивали с помощью опросника Medical Outcomes Survey SF-36 [9].

Общую эффективность оценивали популяционным методом по доле пациентов с выраженной и умеренной эффективностью в исследованных выборках. Клиническую эффективность оценивали как «значительное улучшение» при значительном (более 50%) уменьшении указанных показателей, как «улучшение» при уменьшении показателей на 20% и более. В остальных случаях состояние больных оценивали дефиницией «без перемен», а в случае их нарастания — как «ухудшение».

Статистическую обработку материала проводили с помощью программного пакета Statistica 5.1. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Динамика показателей реабилитационного профиля пациентов с остеоартрозом по валидизированному краткому набору кодов МКФ представлена в табл. 2.

После курса санаторно-курортной реабилитации большинство больных отмечали значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома, снижение скованности и увеличение подвижности коленного сустава.

У пациентов с остеоартрозом уменьшилось ощущение боли по шкале ВАШ с 4,3±0,5 до 1,5±0,3 балла и по подшкале боли шкалы Womac с 13,2±3,1 до 1,2±1,7 балла (p<0,05). Ощущение интенсивности боли (код B280) уменьшилось на 59% и составило 6%.

Уровень снижения подвижности сустава по подшкале скованности индекса Womac уменьшился с 5,5±1,0 до 1,5±0,6 балла (максимум 8 баллов). Угол пассивного сгибания коленного сустава увеличился с 127,2±3,1 до 134,6±1,9 ° (p<0,05), активного сгибания — с 144,4±3,4 до 163,4±1,9 ° (p<0,05). Следовательно, функция подвижности сустава (код B710) увеличилась на 50%.

Значения подшкалы функции сустава шкалы Womac после курса реабилитации уменьшились с 28,5±5,3 до 9,6±3,8 балла (p<0,05) при максимально возможном значении 68 баллов. Полученные результаты свидетельствуют об увеличении функции мышечной силы (код B730) на 26%.

В процессе курса реабилитации у пациентов происходило снижение разницы распределения массы тела на обе конечности, что определяет нарастание опороспособности и повышение статической подвижности суставов. Разница в распределении массы тела уменьшилась с 3,6±0,8 до 1,7±0,6% (p<0,05), а уровень нарушения структуры нижней конечности (код S750) — на 19%.

Оценку состояния структур пораженной конечности производили по анализу динамики кожной температуры и скорости кровотока в области коленного сустава. В начале курса реабилитации локальная температура в области сустава составляла 29,5±0,4 °C, а после курса реабилитации — 31,1±0,4 °C (p<0,05, норма 32 °C). Таким образом, к концу курса реабилитации зарегистрировано повышение кожной температуры в области коленного сустава на 45%.

После курса медицинской реабилитации скорость кровотока в подколенной артерии увеличилась с 11,5±3,5 до 18,5±2,5 см·с^–1 (p<0,05, норма 20 см·с^–1). Степень нарастания скорости кровотока составила 34,5%. Следовательно, прирост значения категории состояния дополнительных мышечных структур, связанных с движением (код S770), составил в среднем 40%.

Время прохождения 15 м пациентами после курса реабилитации уменьшалось с 16,4±2,6 до 12,2±1,9 с (p<0,05, норма 11 с), что соответствовало нарастанию показателя категории «Дополнительные скелетно-мышечные структуры, связанные с движением» (код S770) на 38%.

При анализе динамики перемещения тела по индексу суммарной оценки активности заболевания шкалы Likert выявлено нарастание количества пациентов с хорошей и удовлетворительной оценкой активности заболевания с 23 до 35 (р<0,05) и увеличение показателя категории «Уровень перемещения тела» (код D420) на 33%.

Оценка влияния на пациента факторов окружающей среды, предусмотренного четвертым разделом классификации МКФ, не производилась в связи с избранным дизайном исследования.

По результатам анализа полученных данных был построен реабилитационный профиль пациентов (рис. 2).

Больные остеоартрозом коленного сустава отмечали улучшение состояния здоровья к концу курса лечения. По результатам анализа динамики показателей качества жизни у пациентов значимо увеличились показатели физической работоспособности и функционального состояния, снизился показатель боли и повысились показатели эмоционального и психического здоровья. Другие показатели шкал опросника достоверно не отличались от исходных.

Эффективность комплексных программ медицинской реабилитации в этой группе больных составила 91%.

Объективная оценка реабилитационного профиля пациентов является обязательным требованием современной физической и реабилитационной медицины. Использование для этих целей валидизированных категорий МКФ позволяет доказательно сравнить различные программы реабилитации путем универсальной объективизации структурных, функциональных и социальных компонентов качества жизни пациента [8]. Рассматриваемые в отечественной научной литературе различные функциональные шкалы и шкалы качества жизни не в полной мере адекватны задачам объективизации качества медицинской реабилитации, так как сосредоточены на характеристике либо качества жизни в целом, либо преимущественно функционального состояния отдельного органа, ткани, системы.

В связи с этим актуальна разработка интегративной шкалы оценки и прогноза медицинской реабилитации при различных заболеваниях, которой в полной мере отвечает принятая международным научным и практическим медицинским сообществом классификация МКФ. Она обладает высокой степенью корреляции данных оценки качества жизни и функции пораженного органа с полученными значениями категорий МКФ, позволяет комплексно оценить качество медицинской реабилитации и обладает высокой валидностью и надежностью.

В современных программах медицинской реабилитации практически не используется монотерапия, наблюдается переход к комбинированному применению нескольких лечебных факторов и на фоне базисной медикаментозной терапии широко используются современные физические методы лечения. Это определяет необходимость применения комплексной оценки состояния пациентов, которую позволяет осуществить МКФ. Она включает все аспекты здоровья как больного, так и здорового человека и некоторые составляющие благополучия, относящиеся к здоровью. На основе широкого понимания здоровья данная классификация не распространяется на события, не связанные со здоровьем (расовая принадлежность, пол, религия, социально-экономические условия), которые не являются причиной ограничения возможности участия, связанной с категориями здоровья, классифицируемыми МКФ.

Таким образом, МКФ обеспечивает научную основу для понимания между различными пользователями: работниками здравоохранения, исследователями, администраторами и обществом, включая людей с ограничениями жизнедеятельности, а также позволяет сравнивать информацию об эффективности реабилитации в различных странах, сферах здравоохранения, службах и во времени. Данная классификация может быть также эффективно использована как клинический инструмент для оценки потребностей, сравнительного анализа эффективности различных лечебных и реабилитационных технологий и интегральной оценки их результатов.