Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Артемьева Г.Б.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области

Гехт И.А.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области

Некоторые медико-экономические особенности включения санаториев в систему обязательного медицинского страхования

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(1): 83‑85

Просмотров : 162

Загрузок : 2

Как цитировать

Артемьева Г.Б., Гехт И.А. Некоторые медико-экономические особенности включения санаториев в систему обязательного медицинского страхования. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;90(1):83‑85.
Artem'eva GB, Gekht IA. Certain medico-economic prerequisites for the integration of spa and resort facilities into the system of compulsory health insurance. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2013;90(1):83‑85. (In Russ.).

Авторы:

Артемьева Г.Б.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области

Все авторы (2)

В настоящее время в соответствии с разграничением полномочий органов государственной власти различных уровней санаторно-курортное лечение граждан обеспечивается за счет средств федерального и регионального бюджетов, средств обязательного социального страхования [1].

Участие санаториев в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) для оказания восстановительного лечения и реабилитации регулируется Федеральным законом РФ от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и постановлениями Правительства РФ «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», в соответствии с которыми в рамках реализации базовой программы ОМС может финансироваться медицинская реабилитация, предоставляемая в медицинских организациях, в том числе и санаториях. При условии включения санаториев в территориальную программу ОМС финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой в них, осуществляется за счет средств фонда ОМС. Законодательно установлено, что участие санаториев в выполнении территориальной программы ОМС предусматривает отражение в территориальной программе ОМС перечня направлений средств на восстановительное лечение и реабилитацию, нормативов объемов медицинской помощи, финансовых затрат в расчете на одного застрахованного, нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, структуру тарифа и способ оплаты [2, 3].

Тарифы на санаторную помощь, порядок ее оплаты, согласованные объемы в разрезе каждого санатория устанавливаются нормативными документами ОМС в соответствии с законодательством.

Пришло время пересмотреть действующие стандарты медицинской помощи, показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению с учетом того, что в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях. Единая система стандартизации в санаторно-курортном деле должна работать вне зависимости от формы собственности здравниц так, чтобы все, что касается лечения, было унифицировано. Назрела необходимость в разработке стандартов медицинской реабилитации на санаторно-курортном этапе по классам болезней и отдельным нозологическим формам. Организация реабилитации в санаториях затрагивает еще одну общую для здравоохранения всех регионов проблему: определение потребности в реабилитации в санаторных условиях, что в комплексе со стандартами является основой для расчета необходимого ресурсного обеспечения в сфере ОМС [4—7].

Учитывая, что с 2013 г. в системе ОМС возмещение затрат на лечение пациента будет осуществляться по полному тарифу, тариф на санаторные услуги в системе ОМС целесообразно сформировать таким образом, чтобы он учитывал все направления затрат за исключением рентабельности [2]. Представляется наиболее оптимальным производить оплату за оказанную помощь по аналогии со стационарной помощью — ретроспективно за законченный случай лечения. При этом целесообразно выставление отдельных счетов за медицинские технологии и гостиничные услуги, включая питание, так как затраты на последние связаны только с длительностью пребывания пациента в санатории [4, 5].

Несмотря на наличие многочисленных работ по анализу клинико-экономической эффективности, до сих пор слабо освещен подход, основанный на определении стоимости технологий реабилитации. Поскольку санатории значительно различаются по возможностям использования существующих курортных и других факторов, то вопросы дифференцированной оплаты медицинской реабилитации в санаторных условиях требуют своего решения.

В качестве критериев для дифференцировки оплаты нами предлагаются 7 групп факторов, используемых санаториями в обеспечении санаторно-курортной реабилитации: природные лечебные факторы, преформированные физические факторы; лечебная физкультура, массаж и другие немедикаментозные методы лечения; активный отдых; диетическое питание; а также фармакотерапия; условия размещения (степень комфорта). Для расчета стоимости одного койко-дня санаторного лечения предлагается применить балльную систему. Для этого врачами-экспертами определены в баллах по весомости значения указанных критериев:

А — природные лечебные факторы — 5—8 баллов;

Б — преформированные физические факторы — 5—7 баллов;

В — лечебная физкультура, массаж и другие немедикаментозные методы лечения — 5—7 баллов;

Г — активный отдых — 3—4 балла;

Д — диетическое питание — 3—4 балла;

Е — фармакотерапия — 3—4 балла;

Ж — условия размещения (степень комфорта) — 5—8 баллов.

Число баллов по каждой позиции присваивается специальной комиссией при органе управления здравоохранением региона.

Пример расчета

На санаторное долечивание (медицинскую реабилитацию) на год выделено 230 млн руб.

В программе медицинской реабилитации будут участвовать 10 санаториев.

Стоимость их содержания в сумме составила 80 млн руб., следовательно, на оплату лечения приходится:

230 млн руб. – 80 млн руб. = 150 млн руб.

По плану рассчитано, что пациенты проведут в санаториях 184 000 койко-дней (см. таблицу).

Алгоритм расчетов

Шаг 1. Рассчитываем для каждого санатория число баллов по каждому признаку (природно-климатические факторы, преформированные физические факторы, фармакотерапия, диетическое питание и т.д. (см. таблицу).

Шаг 2. Находим сумму баллов (S) по каждому признаку для каждого санатория (см. таблицу).

Шаг 3. Рассчитываем число балло-дней для каждого санатория (Z1, Z2, ... Z10) (см. таблицу):

Z1 = S1·N1 койко-дней,

где N койко-дней — число койко-дней по плану.

Шаг 4. Находим сумму всех балло-дней (Z) для всех санаториев:

Z = Z1 + Z2 + ... + Z10.

Шаг 5. Определяем стоимость 1 балло-дня (Р):

Р = 150 млн руб. : Z

Шаг 6. Определяем стоимость 1 койко-дня (С) для каждого санатория:

С-1 = Р·Z1 : N1

С-2 = Р·Z2 : N2 и т.д.

В качестве примера приводится таблица, где определено для каждого из 10 санаториев число плановых койко-дней (N), число баллов по разным критериям (А—Ж), сумма баллов (S) по каждому признаку; сумма балло-дней (Z), стоимость одного койко-дня (С).

Таким образом, стоимость одного койко-дня без затрат на содержание санатория (гостиничных услуг) будет варьироваться от 690,68 до 868,92 руб.

В зависимости от конкретных условий можно изменять число позиций для дифференцировки, весомость каждой позиции в баллах и т.д.

Введение в сферу ОМС санаториев для восстановительного лечения и медицинской реабилитации не только возможно, но и целесообразно. При вступлении санаториев в сферу ОМС, с одной стороны, они получают гарантированные задания на объемы услуг и их ресурсное обеспечение, с другой — берут на себя обязательства, связанные с ведением персонифицированного учета, контролем качества предоставляемой медицинской помощи, целевым и эффективным расходованием средств ОМС, что повысит эффективность деятельности санаторных учреждений. Однако при этом потребуется подготовительный период для формирования стандартов, прейскуранта, критериев оценки деятельности санаториев. Кроме того, необходимо определить истинную потребность в долечивании и реабилитации в условиях санаториев с расчетом необходимого для этого ресурсного обеспечения в рамках территориальной программы ОМС. Целесообразно разработать в регионах реабилитационные программы для соблюдения непрерывности, этапности и комплексных подходов к оказанию медицинской помощи в период долечивания, восстановительного лечения и реабилитации, используя возможности медицинских организаций и санаториев. Дифференцированный подход для определения стоимости санаторного лечения будет способствовать более эффективному расходованию ресурсов, выделенных на этот вид медицинской помощи и улучшению ее качества.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail