Артериальная гипертония (АГ) относится к чрезвычайно важным проблемам здравоохранения большинства стран мира. Более 40% взрослого населения России страдают АГ, однако адекватный контроль за артериальным давлением (АД) остается недостаточным.
Связь повышенного АД с сердечно-сосудистым риском является наиболее сильной и постоянной: индивидуумы с более высоким АД имеют более высокий риск неблагоприятного исхода (инсульт, инфаркт миокарда — ИМ).
В значительной степени это относится к больным, у которых АГ сочетается с ишемической болезнью сердца (ИБС), поскольку повышенное АД — наиболее мощный фактор повреждения сосудистой стенки. Роль АГ в развитии и возникновении ИБС подтверждается и следующими фактами: значительная часть больных с клиническими проявлениями ИБС имеют повышенное АД, и в то же время стабильная ИБС в разных формах (стабильная стенокардия, перенесенный ИМ) диагностируется у 73% мужчин с АГ. Основной целью в лечении больных АГ, ассоциированной с ИБС, является максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений [1, 2].
Основанием для выбора лечебных бальнеофакторов: кремнистых и кремнисто-углекислых ванн для реабилитации и вторичной профилактики у больных АГ, ассоциированной с ИБС, явились экспериментальные данные, установившие, что водорастворимые соединения кремния (кремниевые кислоты) способны изменять структуру и функцию биологических мембран, оказывать антиоксидантное, гепатопротекторное и биоэнергетическое действия [3, 4]. Экспериментально доказано снижение чувствительности β-адренорецепторов сосудов под влиянием углекислоты, которое сопровождается улучшением системной и регионарной гемодинамики (мозга, печени, почек), улучшением доставки кислорода к тканям, нарушения которых составляют важные звенья развития и прогрессирования ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний [5].
Имеются наблюдения за взрослыми, родителями, прибывшими с детьми на курорт, свидетельствующие о стойком снижении артериального давления до нормальных показателей в результате применения термальных кремнистых ванн на курортах [6].
Вышеперечисленное послужило основанием для изучения искусственно приготовленных комбинированных кремнисто-углекислых ванн в клинических условиях у больных АГ, ассоциированной с ИБС.
Цель работы — сравнительная клиническая эффективность кремнисто-углекислых и кремнистых ванн в реабилитации и вторичной профилактике у больных АГ, ассоциированной с ИБС.
Клиническое исследование проведено у 120 больных АГ III стадии, I—II степени повышения АД, ассоциированной с ИБС, со стенокардией напряжения II ФК, очень высоким «дополнительным» сердечно-сосудистым риском развития осложнений и смертности [1]. Возраст больных в среднем по группе составил 60,9±3,6 года, продолжительность заболевания — 13,2±0,8 года. Мужчин было 68%, женщин — 32%.
Больным проводили общеклинические и инструментальные исследования. Кроме разового измерения АД, контроль осуществляли методом суточного мониторирования АД (СМАД) с использованием автоматического монитора АВРМ-02 (Венгрия). Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМЭКГ) осуществляли при помощи отечественного микропроцессорного кардиорегистратора Медиком—ИН 21 (Москва). Липидный спектр крови оценивали по содержанию общего холестерина (ОХС) и его фракций на анализаторе Chemetrics (CША) с помощью наборов фирмы «Merk». Для оценки психосоматического статуса больных использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS). При интерпретации результатов учитывали суммарную оценку по каждой из 3 областей значений. Оценки от 0 до 7 баллов соответствовали норме, от 8 до 10 баллов — субклинически выраженной тревоге или депрессии, 11 баллов и выше — клинически выраженной тревоге или депрессии. Все исследования проводили дважды: до и после курсового лечения.
Результаты обрабатывали методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), стандартной ошибки средней арифметической (m) для определения достоверности различия средних арифметических величин с помощью t-критерия Стьюдента—Фишера. Различия между двумя средними величинами считались достоверными при р<0,05.
После проведенного обследования больные методом случайной выборки были рандомизированы на 2 группы по 60 пациентов в каждой, сопоставимые по полу, возрасту и основным клиническим проявлениям заболевания и получали базисную медикаментозную терапию. Дополнительно к лекарственным средствам больные 1-й, основной группы, получали курс общих кремнисто-углекислых ванн с концентрацией углекислого газа 1,2 г/л и растворенной кремниевой кислотой до концентрации 100—150 мг/л при температуре воды в ванне 36—37 °С, по 10—15 мин, ежедневно, 5 процедур в неделю, на курс лечения 10—12 ванн.
Больные 2-й группы, группы сравнения, получали курс общих кремнистых ванн с концентрацией кремниевой кислоты 100—150 мг/л, температурой воды 36—37 °С; продолжительность процедуры составляла 10—15 мин, ежедневно 5 процедур в неделю, на курс 10—12 ванн.
При поступлении больные АГ с ИБС предъявляли жалобы на головные боли, преимущественно в затылочной области (46,2%), головокружения (30%), тяжесть в голове (18,5%), нарушение сна (32,3%), снижение памяти (15,4%), общую слабость (36,2%), боли за грудиной при физической или психоэмоциональной нагрузке с иррадиацией в левое плечо, левую руку (47,7%), перебои в работе сердца (25,4%), сердцебиения (40%), одышку при физической нагрузке (38,5%). Кризовое течение АГ отмечалось у 12% больных.
Систолическое АД (САД) в исходе у больных было 164,7±3,1 мм рт.ст. (р<0,01) (у здоровых лиц — 126,1±4,2 мм рт.ст.); диастолическое АД (ДАД) — 97,3±2,4 мм рт.ст. (у здоровых лиц — 82,8±1,8 мм рт.ст.) (р<0,01). Средние значения АД, зарегистрированные за сутки, были достоверно повышены у больных АГ, ассоциированной с ИБС, как в дневное, так и ночное время по сравнению со здоровыми лицами (табл. 1).
Показатель «нагрузки давлением» для САД и ДАД у больных АГ с ИБС был достоверно (р<0,01) повышен в дневное и ночное время.
У больных АГ выявлялась повышенная вариабельность АД — стандартное отклонение от средней величины, а также недостаточная степень ночного снижения АД, или суточного индекса АД (СИ АД) — разницы средних значений АД, отдельно рассчитанных за период бодрствования и сна.
По данным ЭКГ, у 58,3% больных АГ, ассоциированной с ИБС, выявлялась гипертрофия миокарда левого желудочка.
По данным ХМЭКГ, у 47,5% больных регистрировалась депрессия сегмента ST в среднем на 1,95±0,07 мм, у 36,6% из них — на 3,2±0,8 мм.
У 70% больных депрессия ST сопровождалась болевым синдромом, т.е. была болевая ишемия, и у 30% больных — безболевая ишемия.
Нарушения липидного спектра выявлялись у 77,6% больных и проявлялись повышением уровней ОХС крови, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ) и коэффициента атерогенности, снижением уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).
Оценка госпитальной шкалы тревоги и депрессии в исходе у больных показала повышенный уровень тревоги до 9,9±0,07 балла и повышенный уровень депрессии до 9,8±0,06 балла.
Результаты проведенного лечения расценивали как улучшение при регрессии клинических проявлений заболевания, подтвержденных данными объективных методов исследования.
Анализ динамики клинической симптоматики в основной группе и группе сравнения показал, что наиболее выраженный регресс субъективных клинических проявлений заболевания отмечался в основной группе. Так, головные боли в затылочной области, шум и звон в голове, общая слабость, боли за грудиной, возникающие при физической или эмоциональной нагрузке, перебои в работе сердца, сердцебиения, одышка в большей степени регрессировали в основной группе по сравнению со 2-й группой.
Бесспорным доказательством того, что снижение повышенного АД уменьшает риск развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС стал post-hoc-анализ данных исследования INVEST, где было показано, что независимо от типа лечения у больных АГ в сочетании с ИБС частота сердечно-сосудистых событий резко снижалась по мере достигнутого снижения АД и была достоверно меньше у лиц с контролируемым АД по сравнению с теми, у кого подобный контроль не осуществлялся [7]. Выявлена четкая связь между повышенным как систолическим, так и диастолическим АД и частотой кардиальных осложнений, бо`льшая часть из которых напрямую связана с атеросклеротическим процессом коронарных артерий.
Анализ динамики уровня АД и ЧСС на фоне бальнеотерапии выявил наибольшее снижение АД и урежение ЧСС в основной группе больных, получавшей кремнисто-углекислые ванны, по сравнению с группой, получавшей только кремнистые ванны, по данным как разовых измерений АД, так и СМАД.
Целевой уровень АД (для больных АГ, ассоциированной с ИБС, менее 130/80 мм рт.ст.) был достигнут у 78% больных основной группы и у 67% больных группы сравнения.
Разовое САД в основной группе больных снизилось на 25 мм рт.ст., ДАД — на 23 мм рт ст., а в группе сравнения — на 23 и 11,7 мм рт.ст., урежение ЧСС произошло в основной группе больных на 17%, а в группе сравнения на 14%, что свидетельствует о наибольшем гипотензивном и ваготоническом влиянии общих кремнисто-углекислых ванн по сравнению с чисто кремнистыми ваннами.
По данным СМАД, у больных среднесуточное САД снизилось в основной группе на 13,9±0,3 мм рт.ст., ДАД — на 12,0±0,2 мм рт.ст., а в группе сравнения — на 8,3±0,6 и на 10,3±0,8 мм рт.ст. соответственно.
Повышенная вариабельность САД снизилась в основной группе больных на 6,4±0,4 мм рт.ст., повышенная вариабельность ДАД — на 5,7±0,2 мм рт.ст., в группе сравнения — только на 4,4±0,2 и 4,7±0,6 мм рт.ст. соответственно, что свидетельствует о наибольшем уменьшении степени повреждения органов-мишеней (сердце, почки, мозг) под влиянием общих кремнисто-углекислых ванн по сравнению с чисто кремнистыми.
Уменьшение повышенного показателя «нагрузки давлением» и улучшение СИ АД в наибольшей степени также произошло в основной группе больных и в меньшей — в группе сравнения, что свидетельствует о наибольшем снижении частоты риска развития сердечно-сосудистых осложнений под влиянием общих кремнисто-углекислых ванн по сравнению с чисто кремнистыми.
В исследовании проводился анализ динамики выраженности депрессии сегмента ST и количества желудочковых экстрасистол за сутки под влиянием бальнеофакторов. В результате у больных АГ, ассоциированной с ИБС, под влиянием кремнисто-углекислых ванн отмечено антиишемическое и антиаритмическое действие в значительно большей степени по сравнению с группой больных, получавших только кремнистые ванны. В основной группе больных отмечено значительно большее снижение частоты приступов стенокардии, длительности ишемии миокарда за сутки, уменьшение максимального смещения сегмента ST ниже изолинии и количества желудочковых экстрасистол за сутки (табл. 2)
В мире ежегодно высокие уровни ХС связаны с 56% всех случаев развития ИБС и 18% ИМ, ответственных за 4,4 млн смертей [8]. Доказана прямая зависимость между уровнем ОХС, ХС ЛПНП в сыворотке крови и смертностью от ИБС [9]. Низкий уровень ХС ЛПВП, повышенный уровень ТГ четко ассоциируются с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний независимо от расовой и этнической принадлежности. В большом международном исследовании Interheart по методу случай—контроль нарушения содержания липидов определены как один из наиболее важных факторов риска в развитии сердечных приступов [10]. Роль нормализации уровня липидов в снижении общей и сердечно-сосудистой смертности в популяции сегодня не вызывает сомнения.
Максимальное снижение липидов крови в нашем исследовании было получено в группе больных, получавших комбинированные кремнисто-углекислые ванны, в меньшей степени — в группе сравнения.
Лечение больных АГ, ассоциированной с ИБС, общими кремнисто-углекислыми ваннами приводило к снижению уровней ОХС сыворотки крови с 5,9±0,1 до 5,0±0,2 ммоль/л — на 15% (р<0,05), ЛПНП — с 4,26±0,04 до 3,5±0,04 ммоль/л — на 18% (р<0,01), ТГ — с 1,3±0,09 до 1,14±0,08 ммоль/л — на 13% (р<0,01), уровни ЛПВП повышались — с 1,6±0,04 до 2,07±013 ммоль/л — на 29% (р<0,01).
Под влиянием только кремнистых ванн уровень ОХС сыворотки крови снижался у больных с 5,84±0,11 до 5,14±0,08 ммоль/л — на 12% (р<0,05), ЛПНП только — с 4,16±0,04 до 3,8±0,04 ммоль/л — на 14% (р<0,05), ТГ — с 1,4±0,09 до 1,2±0,08 ммоль/л — на 9% (р<0,05), а уровень ЛПВП повысился в группе сравнения с 1,9±0,02 до 2,08±0,08 ммоль/л — на 9% (р<0,05). Разница между группами, по-видимому, связана с потенцирующим влиянием углекислоты и кремниевой кислоты на антиоксидантную систему [3, 4].
Под влиянием общих кремнисто-углекислых ванн повышенный уровень малонового диальдегида, характеризующий процессы перекисного окисления липидов, снизился с 5,7±0,08 до 4,1±0,13 ммоль/л — на 21% (р<0,01), у пациентов 2-й группы — только с 5,6±0,07 до 4,8±0,12 ммоль/л — на 14% (р<0,01), что свидетельствует о большем повышении стабильности клеточных мембран под влиянием кремнисто-углекислых ванн [4].
Важным вопросом любой терапии является ее влияние на качество жизни больных АГ, ассоциированной с ИБС, что связано с тесной негативной связью психоэмоционального состояния кардиологических больных и их высокой смертностью. Для этого использовали оценку динамики госпитальной шкалы тревоги и депрессии под влиянием бальнеолечения. Изменения произошли в обеих группах, однако наиболее статистически значимыми они были в основной группе пациентов, получавших кремнисто-углекислые ванны. Динамика особенно отмечена в показателях уровня тревоги, которая уменьшилась в основной группе больных с 9,9±0,07 до 7,6±0,07 балла, в группе сравнения с 8,8±0,07 до 7,4±0,07 балла.
У больных АГ, ассоциированной с ИБС, наиболее эффективной оказалась бальнеотерапия с использованием общих кремнисто-углекислых ванн, которая позволила достигнуть целевое АД у 78% больных, в большей степени уменьшить повреждения органов-мишеней (сердце, почки, мозг) и снизить частоту риска развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с чисто кремнистыми ваннами.
Суммацией и потенцированием лечебных эффектов кремниевой кислоты и углекислоты в общих кремнисто-углекислых ваннах, по всей вероятности, можно объяснить кардио- и органопротективное влияние, что позволяет отнести данный вид немедикаментозного воздействия к современным высокоэффективным и патогенетически обоснованным методам реабилитации и вторичной профилактики больных АГ, ассоциированной с ИБС.