В последние десятилетия отмечается увеличение числа детей с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) и целиакией, которые характеризуются рецидивирующим течением, развитием тяжелых осложнений как местного, так и системного характера, инвалидизацией больных [1, 2, 9, 10]. Это определяет необходимость поиска современных технологий восстановления и укрепления здоровья больных детей. Перспективным направлением профилактики прогрессирования хронической патологии, снижения риска формирования неблагоприятных исходов становится реабилитация, которая с позиции многофакторного воздействия на больного ребенка решает задачи восстановления здоровья и функциональных резервов организма, нарушенных вследствие болезни [7, 8]. В соответствии с действующими нормативными документами реабилитация организуется в стационарах, амбулаторно-поликлинических учреждениях и санаториях [4—6].

Санаторная помощь является одним из значимых этапов медицинского обеспечения больных детей. До настоящего времени детский санаторий, расположенный в местных климатических условиях, не рассматривался в качестве реабилитационного учреждения для детей с длительно протекающими хроническими заболеваниями органов пищеварения, такими как язвенный колит, болезнь Крона, целиакия. Даже в период ремиссии заболевания такие больные лишены возможности пребывания в санаторно-курортных учреждениях ввиду особенностей течения болезни и необходимости постоянного контроля за состоянием их здоровья со стороны родителей.

В то же время организация реабилитации в условиях местного санатория позволяет избежать акклиматизации, сократить период адаптации, сохранить компенсаторные возможности организма пациентов [11].

В отличие от поликлинического звена деятельность санатория по реабилитации имеет свои особенности: относительно кратковременное пребывание больного ребенка в учреждении определяет необходимость одновременного использования медицинских, психологических и социально-педагогических технологий, обеспечивающих комплексность реабилитации; наличие специалистов разного профиля позволяет формировать оздоровительно-реабилитационные программы; временное исключение воздействия негативных микросоциальных влияний, оптимальные условия микросреды и благоприятные природно-климатические факторы способствуют повышению эффективности реабилитации.

Цель работы — научно-методическое обоснование организации в условиях санатория регионального уровня комплексной реабилитации детей с ВЗК и целиакией для повышения адаптационных возможностей, функциональных резервов организма, снижения риска формирования неблагоприятных исходов болезни, улучшения качества жизни и социализации больных.

Работа выполнена на базе санатория регионального уровня «Городец», имеющего более чем десятилетний опыт работы по реабилитации детей с различной патологией органов пищеварения [11].

В исследование включены 19 детей в возрасте 11—15 лет, из них с ВЗК 10 человек, в том числе 6 — с язвенным колитом, 4 — с болезнью Крона, 9 — с целиакией. Дети были направлены в санаторий сразу после завершения стационарного этапа лечения по стандартам высокотехнологичной медицинской помощи. В ходе организационного эксперимента были поставлены и поэтапно решены следующие задачи: проведены анализ материально-технического состояния санаторного учреждения и его лечебной базы, прошли обучение специалисты санатория (медицинские сотрудники, работники пищеблока) по особенностям работы с данным контингентом детей; разработан пакет документов, включающий показания и противопоказания для осуществления реабилитации данного контингента детей, модели типовых и индивидуальных программ (ввиду отсутствия стандартов реабилитации) для больных язвенным колитом, болезнью Крона, целиакией. Для оценки эффективности реабилитации применили новый способ, основанный на использовании комплекса клинико-лабораторных данных, функциональных резервов организма и личностно-детерминированных показателей, методом логарифмического суммирования которых рассчитана их доля в совокупной эффективности. В соответствии с ним динамика расценивалась как «значительное улучшение», «умеренное улучшение», «отсутствие эффекта», «ухудшение».

Использовали непараметрические методы статистического анализа (расчет критериев Уилкоксона и Манна—Уитни) для оценки динамики выбранных показателей.

Отбор детей для проведения медицинской реабилитации в условиях регионального санатория включал: учет клинических показаний и противопоказаний, согласование с этическим комитетом о возможности направления каждого ребенка в санаторий, получение информированного добровольного согласия родителей и пациента, интервьюирование и анкетирование родителей и детей с целью уточнения социально-гигиенических факторов. Оценили потребность в комплексной реабилитации, которая была необходима 11 (57,9%) пациентам, подавляющее большинство — 16 (84,2%) детей — нуждались в медицинских мероприятиях, 8 и 9 (42,1 и 47,8%) детей — соответственно в психологическом и социально-педагогическом сопровождении, в связи с чем в содержание реабилитации включены медицинский, психолого-педагогический, социально-педагогический аспекты.

Медицинский раздел реабилитации предполагает использование комплекса преимущественно немедикаментозных средств и методов, направленных на восстановление пищеварительных, висцеральных и метаболических функций, стимулирование системы саногенеза.

Задача психологического аспекта заключалась в выработке у больного рационального отношения к болезни, мотивации на участие в реабилитационном процессе, преодоление психологического компонента психосоматической патологии.

В педагогическом плане решались вопросы особенностей обучения, воспитания, повышения стрессоустойчивости, мотивации на формирование навыков здорового образа жизни больных детей.

Социальный аспект медицинской реабилитации предусматривает социально-средовую адаптацию, в том числе к организации отдыха, досуга, занятиям физической культурой и спортом, а также элементы профессиональной ориентации.

В настоящее время ввиду отсутствия стандартов и протоколов медицинской реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения ее содержание определялось типовыми и индивидуальными программами, составляемыми с учетом особенностей течения заболевания, наличия отягощающих медико-социальных факторов в семье и организационных возможностей санатория [3].

Программа разработана на основе следующего алгоритма:

I. Выбор оздоровительно-реабилитационных мероприятий. Осуществляется с учетом нозологической формы основного заболевания. По характеру мероприятия могут быть объединены в группы: немедикаментозных средств, медикаментозной терапии, медико-профилактического образования, психолого-педагогического и медико-социального сопровождения; включенные в типовую программу реабилитации мероприятия должны входить в перечень услуг обязательного медицинского страхования или быть утверждены учреждением, где организована медицинская реабилитация; назначение и контроль их проведения осуществляется врачом-педиатром, оказывающим гастроэнтерологическую помощь, и специалистами санатория.

II. Определение действия выбранных мероприятий в организме ребенка. Зависит от особенностей течения заболевания, адаптивных возможностей организма и медико-социальных факторов окружающей среды. Комплекс мероприятий типовой программы предусматривает положительное влияние на функциональное состояние пораженного органа, неспецифическую резистентность и компенсаторные резервы организма, показатели социальной дееспособности ребенка.

III. Оценка ожидаемых результатов использования конкретного мероприятия (группы) и суммарного эффекта реабилитации. Ожидаемые результаты отражают положительные изменения в состоянии здоровья ребенка после проведения курса реабилитационных мероприятий и оцениваются с помощью комплексных критериев на уровне клинических проявлений, оздоровительного эффекта и медико-социальных показателей.

Схема типовой программы реабилитации, составленная по предложенному алгоритму, представлена в таблице.

Оценка эффективности реабилитации проведена по динамике: клинико-лабораторных данных, медико-социальных показателей и информированности пациентов по формированию навыков здорового образа жизни и самоконтроля за состоянием здоровья. После курса реабилитации доля детей с потребностью в медицинском аспекте уменьшилась на 74%, в психолого-педагогическом — на 32%, в социальном — на 68%. Улучшилось самочувствие, купировались жалобы, существенно повысился уровень психоэмоционального состояния и функциональных резервов организма больных детей. У всей группы больных «значительное улучшение» наблюдалось в 58%, «умеренное улучшение» — в 34%, «отсутствие эффекта» — в 8% случаев. В итоге у подавляющего большинства реабилитируемых пациентов — 17 (92%) — имело место достоверное улучшение (р=0,03) состояния здоровья и функциональных резервов. На уровне тенденции положительная динамика была лучше у детей с ВЗК по сравнению с больными целиакией (p>0,05), за счет более высокой доли наблюдаемых со «значительным улучшением» (см. рисунок).

Полученные данные свидетельствуют о возможности и целесообразности организации комплексной реабилитации детей с ВЗК и целиакией в условиях местного санатория регионального уровня с целью закрепления эффекта дорогостоящего лечения, уменьшения клинических проявлений болезни, повышения функциональных резервов организма и уровня личностно-детерминированных показателей. Это косвенно свидетельствует о снижении вероятности риска неблагоприятных исходов заболевания, улучшении качества жизни и социализации больного ребенка. Реабилитация должна осуществляться на основе использования стандартов, протоколов или типовых программ, построенных с учетом этиопатогенетических механизмов развития болезни.

Учитывая многокомпонентность содержания реабилитации, оценку ее эффективности следует проводить по комплексным критериям, к числу которых относят качество жизни, реабилитационный потенциал, последствия болезни и др. В настоящем исследовании использован новый способ оценки эффективности, качественно-количественные показатели которого отражают характер их динамики под влиянием реабилитационных мероприятий.

Таким образом, комплексную реабилитацию детей с воспалительными заболеваниями кишечника и целиакией можно эффективно осуществлять в санатории, расположенном в местных климатических условиях при решении ряда организационных задач.