Драматизм и противоречивость исторических данных, необъяснимое разнообразие и научная необоснованность многих методик и заявляемой иногда тактики лечения hallux valgus (HV), эклектичность мышления и господство предрассудков объясняют актуальность клинико-исторических исследований по данной теме. Тяжелые клинические проявления HV заставляют страдать пациентов со времен глубокой древности, о чем свидетельствуют труды Галена и Гиппократа [1]. В средневековье лечение больных данной группы была прерогативой сапожников и парикмахеров, которые в соответствии с традициями и возможностями либо растягивали обувь, либо срезали «омозолелости». Возможно, интуитивно «подиатры старых времен» предполагали эффективность хирургического лечения — так одна из первых попыток хирургического лечения HV была описана врачом и епископом Theodorice в 1267 г. Он предлагал полностью удалять «ороговевшее мясо», прижигать дно раны и перевязывать до заживления [2]. В течение XVIII–XIX веков продолжалось изучение нерешенных вопросов клинических признаков, диагностики и коррекции HV. К сожалению, дальнейшее исследование как функции стопы в норме и патологии, так и патогенеза HV привело к спорным результатам и формированию стойких стереотипов мышления, задержавших развитие хирургических методов.

Так, в 1886 г. H. Levy в фундаментальном труде «Le Pedicure» впервые описал механизм ходьбы, изложил общую концепцию двигательного акта с участием стопы, как «…в акте ходьбы стопа должна достигать опоры всей подошвой, зоной первого контакта являются пальцы стопы, пятка не должна достигать опоры первой» [1]. Но, если теория Levy безобидна ввиду своей несостоятельности даже при поверхностном анализе, то «трехточечная опорная схема стопы» и теория «переднего поперечного свода стопы» господствуют до сих пор, формируя неправильное представление о функции стопы и патогенезе ее заболеваний. Считается, что стопа как треножник (tripod) стоит на трех точках: медиальный отдел пяточной кости, головки I и V плюсневых костей [3].

Концепция о предполагаемых избирательных зонах контакта стопы с плоскостью опоры была подробно описана в 1970 г. А. Kapanji. В своих трудах автор описывает поперечный свод в виде передней арки, которая исчезает при опоре на передний отдел [4]. Однако, начиная с начала ХХ века до наших дней поднимается вал исследований функциональной анатомии стопы, о полном отсутствии поперечного свода стопы на уровне ее головок [5, 6].

D. Morton [7] в 1930 г. утверждал: «Нет никакого поперечного свода на уровне головок плюсневых костей, каждая головка плюсневой кости имеет собственный контакт с плоскостью опоры через подлежащие мягкие ткани». Что же заставляет специалистов придерживаться теории, зиждящейся на столь зыбком основании? Ряд авторов находят, по-видимому, правильное, хотя и несколько легковесное объяснение. А именно — это просто и удобно, быстро и привычно объяснить коллапсом поперечного свода стопы наличие метатарзалгии у многих пациентов [5].

С современной точки зрения поперечный свод стопы является привычным заблуждением, особенно после работ D. Daentzer (1997) и E. Luger (1999), показавших, что у пациентов в отсутствие симптомов максимум плантарного давления именно под головками II, III плюсневых костей, а «трехточечная опорная схема стопы» (подразумевающая наличие поперечного свода на уровне головок плюсневых костей) имеется только у 3% обследованных, и то лишь у лиц с патологией стопы [8, 9]. Все это необходимо четко представлять, приступая к лечению пациентов с такой патологией, как hallux valgus.

Низкая эффективность существовавших оперативных методов лечения HV и трудности заживления артифициальных ран требовали снижения травматичности вмешательств. Достижению этой цели послужили появившиеся в XVII веке «паллиативные методы лечения». Так, в 1676 г. R. Wiesman советовал размягчение болезненных кератозов наложением красного мягкого воска [2]. Постепенно в среде профессионалов в те годы сформировалось понимание патогенеза возникновения кератозов. Например, в 1847 г. J. Chelins подчеркивал необходимость ликвидации давления на стопу со стороны обуви и даже носков с помощью использования кусочков кожи с липким «пластырем» с целью зашиты «вершин» деформации.

В книги «Practice of Surgery» I. Miller [10] дал подробную классификацию, в которой отражены причины кератозов: бурситы, костное проминирование и суставное смещение. На основе этой классификации систематизированы показания к использованию «паллиативных» методов лечения в сочетании с формированием обуви под деформацию стопы. Такая тенденция сохранялась и во второй половине XIX века.

Анатом и натурфилософ Herman Meyer (1858) объявил основной причиной деформации стоп ношение модной, особенно тесной обуви. В связи с этим «паллиативные» методы получили новый стимул развития. В связи с этим J. Peck в 1871 г. [11] предложил при лечении HV использовать обувь с отделениями для пальцев. Ортопедами того времени предложено множество ортопедических приспособлений для коррекции деформации первого луча стопы. Такими были «рычаг Krohn», «приспособление Biggs», «корректор Holden», «льняные перчаточные носки Seyre», «сандаль Pitha», «кроватка Lothrop» и т. д. [2]. При этом каждая методика имела своего сторонника и период популярности, и все доказали свою бесполезность [11].

В начале XX века «эра» механических приспособлений продолжалась. Появились «щиты» экзостозов, подушки, пластыри, ленты. Особое внимание заслуживают каучуковые «обертки» Miller, разделители пальцев Peck и Holdon [10, 11], которые стали прототипами современных мягкоэластичных вкладышей и силиконовых межпальцевых прокладок, широко используемых в настоящее время. Безусловно, паллиативные методы лечения сопровождались дополнительной физиотерапией и лечебной гимнастикой [12, 13].

К середине XX века в среде хирургов окончательно сформировалось убеждение об эффективности хирургического лечения статических деформаций стоп, хотя «паллиативные» методы лечения сохранили актуальность и в настоящее время в отдельных случаях. В то время подиатрами широко использовался термин «консервативные операции» [14]. В первую очередь данное определение включает операцию «экзостэктомию» (бунионэктомию). В историческом аспекте предшественником этой операции было иссечение бурзы. Так, одним из первых иссекать суставную сумку I плюснефалангового сустава (ППФС) и прижигать дно раны концентрированной азотной кислотой предлагал B. Brodie [по 14].

Принятой тактикой лечения бурситов как осложнения HV было вскрытие их на стадии нагноения, что описывали Ashton (1852) и Annandail (1866) [по 14]. К концу XIX века стала очевидна необходимость дополнять бурсэктомию коррекцией костной деформации при HV [15]. Операция бурсэктомия сохранила актуальность и в наше время, при подагрических и воспалительных ее поражениях без костных деформаций [16, 17].

Известно, что сагиттальная резекция выступающего остеофита головки I плюсневой кости (ППК), выполняемая совместно с бурсэктомией, впервые была описана Max Schede (рис. 1).

Однако пятью годами ранее о сагиттальной резекции выступающего «экзостоза» головки ППК сообщил G. Fowler. Он объявлял J. Riverden автором экзостэктомии [по 14], что стало отражением несогласованности обмена информацией между хирургами Европы и Великобритании. Необходимо различать двух Shede, а именно: предложил экзостэктомию головки ППК Max Shede, а дополнил ее техническими особенностями и способствовал популяризации Franz Shede (рис. 2),

Стоит отметить, что экзостэктомия Шеде нашла множество сторонников на рубеже XIX–XX веков [20]. При этом данная операция была модифицирована многими авторами и не всегда удачно. Одни авторы рекомендовали обширное удаление кости (Syms, 1897), другие — удалять почти всю головку ППК (Porter, 1909).

Трудно объяснимым выглядит предложение Stenli, Beg и Fernandos в 1947 г. производить экзостэктомию через доступ Питерсена [по 14]. Существовала необъяснимая переоценка авторами результатов операции Шеде. Так, J. Porter в 1909 г. характеризовал ее как операцию «не имеющую неудач».

В своих работах E. Kocher (1911) сообщал о стабильно удовлетворительных результатах удаления медиальной половины головки ППК. В 1931 г. H. Bromeis сообщал о 87% хороших результатов и утверждал, что «положение I пальца не влияет на окончательный результат», что трудно объяснить [20]. Безусловно, по причине большого количества плохих результатов с начала XIX века стало увеличиваться число критиков операции Шеде. Так Shtein в 1938 г. считал экзостоз не относящимся к HV. В 1951 г. Hohmann сообщал о невозможности коррекции HV при помощи экзостозэктомии, а G. Storen в 1961 г. [21] докладывал о 50% пациентов с ужасными результатами после операции Шеде, у которых экзостоз и боль вернулись со временем [14, 21].

В настоящее время операция Шеде применяется в качестве одного из этапов оперативных вмешательств на стопе. Изолировано используется только у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у пациентов, отказавшихся от реконструктивных операций [22, 23].

На начальном этапе развития оперативной ортопедии для коррекции HV большое распространение получили операции «на мягких тканях». Первой операцией этой группы является капсулорафия Сильвера. Так, в 1923 г. D. Silver [24] (рис. 3)

Через 5 лет после публикации D. Silver в 1928 г. E. McBride [26] (рис. 4)

Необходимо отметить, что 20-е годы ХХ века характеризовались популярностью операции переноса сухожилий во многих регионах опорно-двигательного аппарата человека, в частности переноса сухожилия мышцы, отводящей I палец стопы. При этом на авторство данного метода претендовали многие ортопеды-травматологи [30]. Известно, что перенос указанного сухожилия впервые предложил французский хирург P. Mauclaire в 1924 г. Однако ввиду отличия номенклатуры французской школы P. Mauclair писал о сухожилии m. adductor hallucis относительно оси стопы, а не средней линии тела. Ввиду путаницы в терминологии авторство отдано E. McBride [14].

В 1931 г. J. Hiss [31] утверждал, что дисбаланс сухожилий m. adductor hallucis и m. abductor hallucis, при котором тяга приводящей мышцы ослабевает, а тяга отводящей усиливается и растяжение капсулы ППФС с медиальной стороны и контрактура ее с латеральной лежат в основе патогенеза HV. Таким образом, восстановление равновесия сил антагонистов лежит в основе операции Hiss. При этом, по мнению автора, правильное положение ППС удерживалось за счет рубцового перерождения мягких тканей в области ППФС. В связи с неоднозначными результатами, операции данной группы не получили широкого распространения, однако вмешательство на капсуле ППФС до сих пор остается одной из важных составляющих операций при HV. Изолированное использование какой-либо одной хирургической техники на мягких тканях возможно лишь при легкой или средней степени деформации и строго определенных анатомических параметрах стопы, тогда как в случае тяжелой деформации, когда необходимо восстановить ось костей первого луча, их используют в сочетании с остеотомиями [23]. Кроме того, следует учитывать, что возникновение рубцовых изменений в параартикулярных тканях ППФС, деформирующего артроза сустава с ограничением амплитуды движений в нем нарушают функцию переката стопы и ее биомеханику, и это в конечном итоге приводит к нарушению функции всей нижней конечности в целом [32].

В данную группу включены вмешательства, патогенетически не обоснованные и являющиеся результатом метода «проб и ошибок» в хирургии HV. Например, ампутация ППС, которую также использовали для коррекции HV. Так, в 1835 г. J. Hilton [по 33] опубликовал клинический случай, описав пациента, весьма довольного результатом двусторонней ампутации I пальцев обеих стоп, выполненной по поводу тяжелой вальгусной деформации. Для тех лет ампутация ППС была закономерным средством лечения осложнений HV, например при остеомиелите костей стопы, в результате распространения инфекции с гнойных бурситов. Об этом пишут H. Lossen (1884) и T. Annandale (1886) [33]. Безусловно, ампутация ППС используется и в наше время, но это не имеет отношения к реконструктивному лечению HV. Тенотомию разгибателя ППС рекомендовал А. Neloton (1859) у молодых пациентов с умеренным HV. Эта операция использовалась в сочетании с другими авторскими операциями (Reverden, Bankard и др.) до середины XX века. В наше время в результате грубых функциональных нарушений I пальца эта операция практически не используется. В литературе имеются упоминания о различных методах удлинения сухожилия длинного разгибателя ППС [33]. Среди них наиболее приемлемой является Z-образная тенопластика. Некоторые авторы для укрепления места тенотомии предлагают подшивание дистального фрагмента пересеченного сухожилия к короткому разгибателю I пальца стопы [34]. Операции по транспозиции сухожилий широко использовались в середине XIX века. Так, E. Ullmann в 1894 г. отсекал длинный разгибатель I пальца и перемещал его в середину основной фаланги ППС. Он же переносил длинный сгибатель I пальца на медиальную сторону ППФС. С именем P. Delbet (1896) связана операция формирования удерживающей петли из порции сухожилия, мышцы длинного разгибателя ППС. A. Halstead (1906) прикреплял разгибатель ППС к нижневнутренней стороне основной фаланги ППС. Подобные операции выполняли A. Bankart (1913), S. Keszly (1923), P. Mauclair (1924). Однако все эти операции имеют лишь историческое значение [33].

В своих трудах Heubach (1897) писал, что удаление сесамовидных костей является важным этапом при резекции ППФС. Weir (1897) и Touber (1924) настаивали на удалении сесамовидных костей в сочетании с другими операциями. Наиболее последовательным сторонником сесамоидэктомии был Roberson (1928). Он даже предлагал удаление сесамовидных костей как профилактическую меру деформации первого луча у молодых пациентов. Он же считал удаление сесамовидных костей основным методом коррекции сформировавшегося HV. Среди травматологов-ортопедов середины XX века существовало мнение о необходимости удаления сесамовидных костей при локальной болезненности [33]. Следует отметить, что в 1951 г. V. Ellis [35] предложил операцию эпифизиодеза ППК как профилактику HV. Точных данных о результатах этой операции в доступной литературе не найдено. В 1964 г. R. Joplin [36] для уменьшения послеоперационного дискомфорта при лечении HV предлагал пересечение «медиального глубокого пальцевого нерва», но естественно, что операция нервэктомии осталась только в истории.

История операций этого типа началась с 1919 г., когда E. Lexer [37] попытался исправить поперечное плоскостопие сближением I и II плюсневых костей с помощью сухожилия длинного разгибателя I пальца. Затем R. Goebell (1927) описал метод сближения I и V плюсневой кости лентой из фасции. Он приписал эту операцию Martinu Kirshneru [33].

Идея сближать и фиксировать плюсневые кости нашла сторонников и в нашей стране. Так, в 1925 г. Р.Р. Вреден (рис. 5)

Первая половина XX века характеризуется множеством предложенных модификаций «стяжки». Так, K. Lenggenhager (1935) использовал для сближения плюсневых костей проволоку. T. McMurray сообщал о растянутой поперечной плюсневой связке при HV. В 1944 г. C. Petri использовал фасциальные серкляжи для сближения отдельных пар плюсневых костей. G. Cochraen (1946) считал, что фасциальный серкляж может быть использован профилактически в ранних случаях HV. Предлагались разнообразные материалы для производства стяжек (в том числе гетерогенных) [39]. Безусловно, по мере прогрессирования медицинских технологий практическому здравоохранению были предложены более современные материалы. В отечественной практической травматологи и ортопедии для создания «стяжки» наибольшее распространение получили шелковые и капроновые нити, лавсановые ленты [40, 41]. Необходимо отметить, что наиболее высокой эффективности операция формирования стяжки достигает при сочетании с реконструктивными операциями на костных структурах стопы [42]. От операций данной группы ждали высокой эффективности, но, к сожалению, столкнулись с большим количеством осложнений [44].

Заключение. История лечения hallux valgus насчитывает много веков. Конец XIX века стал периодом быстрого роста количества технологий, разработанных для лечения данной патологии. Однако складывается впечатление о большом количестве ошибок и тупиковых ветвей исследований на пути развития данного раздела травматологии и ортопедии. Порой бывает непонятно, на каком основании и из каких соображений предлагался тот или иной метод лечения. Необоснованное представление о патогенезе заболевания толкало травматологов-ортопедов к внедрению в свою практику порочных методов лечения. В случаях удач ведущие ученные многих стран мира оспаривали приоритет на результативные операции, внедрение которых улучшало исходы лечения пациентов с hallux valgus.

Сведения об авторах

Для контактов: Гуди С.М. — e-mail: Dr.Gydi@mail.ru