Во всем мире растет число людей, которые ведут активный образ жизни, занимаясь спортом и физкультурой. Негативной стороной этого является увеличение распространенности спортивных травм, в том числе повреждений передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава. Частота разрывов ПКС в 2016 г. достигла 68,6 случая на 100 тыс. населения [1]. При таких повреждениях возникают патологические переднезадние и передневнутренние ротационные смещения голени, особенно в момент ускоряющих, скручивающих или вальгусных нагрузок на коленный сустав [2]. Эти смещения приводят к вторичному разрушению внутрисуставных структур, являясь причиной развития артроза [3, 4]. Реконструкция ПКС стала повседневной процедурой при лечении передней нестабильности коленного сустава [5].

Однако даже корректно выполненная пластика ПКС не всегда обеспечивает должное восстановление внутренней ротационной стабильности коленного сустава [6–8]. В некоторых случаях это связано с тем, что разрывы ПКС часто сопровождаются дополнительными повреждениями латеральных внесуставных капсульно-связочных структур коленного сустава [9, 10]. Эти структуры обеспечивают внутреннюю ротационную стабильность большеберцовой кости, а вместе с ПКС предотвращают и переднезаднее смещение коленного сустава [11–13]. Изучение роли латеральных капсульно-связочных структур, а также возможностей их хирургического восстановления становится актуальным направлением современной спортивной хирургии коленного сустава [14–16].

Цель исследования: формулировка научно-обоснованных рекомендаций по клиническому применению латерального экстраартикулярного тенодеза (ЛЭАТ) трансплантатом из сухожилия полусухожильной мышцы (СПСМ) как дополнительного элемента восстановления стабильности коленного сустава при анатомической антеградной пластике ПКС.

Проанализированы результаты хирургического лечения 162 пациентов, которым в период с 2012 по 2017 г. была выполнена артроскопическая реконструкция ПКС. Возраст прооперированных варьировал от 18 до 40 лет, составив в среднем 27,2±2,8 года. Во всех наблюдениях имел место полный разрыв ПКС с явлениями выраженной внутренней ротационной нестабильности коленного сустава, которая при оценке с помощью теста pivot-shift составляла 3+ условных балла, при этом у данных пациентов не было повреждений задней крестообразной или коллатеральных связок коленного сустава, сухожилия подколенной мышцы, клинически значимых разрывов менисков или дефектов внутрисуставного хряща.

Жалобы пациентов, функцию коленного сустава оценивали по шкалам Lysholm Knee Scoring Scale, KOOS, 2000 IKDS, проводили стандартное клиническое обследование и лучевую диагностику (рентгенографию коленного сустава в стандартных переднезадней, боковой и аксиальной проекциях, компьютерную томографию — КТ и магнитно-резонансную томографию — МРТ).

Все пациенты были прооперированы в сроки от 1 до 12 мес после травмы.

В 44 (27,2%) наблюдениях реконструкцию ПКС дополняли ЛЭАТ трансплантатом из СПСМ (1-я группа). У 118 (72,8%) человек проводили изолированную анатомическую антеградную пластику ПКС (2-я группа).

По возрасту и полу пациентов, срокам с момента травмы и ее механизмам группы были сопоставимы (табл. 1).

Реконструкцию ПКС выполняли костно-сухожильно-костным аутотрансплантатом из связки надколенника (ВТВ), который проводили антеградно с учетом анатомического позиционирования костных каналов.

BTB-трансплантат готовили по стандартной методике из средней порции связки надколенника, выпиливая прямоугольные блоки, причем одному из них придавали форму трапеции для заклинивания в бедренном костном канале.

Бедренный костный канал формировали в проекции наружного мыщелка бедренной кости через отдельный разрез мягких тканей, проксимальнее наружной боковой связки, длиной 4,5—6 и 1—1,5 см для пациентов 1-й группы и длиной 1–1,5 см для пациентов 2-й группы. При этом выходное отверстие канала на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости размещали в центре прикрепления нативной ПКС — у латерального бифуркационного гребня, ниже латерального межмыщелкового гребня.

Внутрисуставное отверстие большеберцового канала с учетом анатомического прикрепления ПКС формировали напротив задней крестообразной связки и латеральнее основания медиального возвышения большеберцовой кости.

BTB-трансплантат проводили антеградно через бедренный канал с импакцией в нем проксимального костного блока. После проведения дистального костного блока в большеберцовый канал натянутый трансплантат фиксировали в нем одним интерферентным винтом.

У пациентов 1-й группы BTB-трансплантат дополняли свободным аутотрансплантатом из СПСМ, протянутым через специально сформированное отверстие в трапециевидном костном блоке и предназначенным для ЛЭАТ (рис. 1).

Первым устанавливали и фиксировали ВТВ-трансплантат. После заклинивания трапециевидного костного блока BTB-трансплантата в бедренном канале одновременно фиксировали и трансплантат из СПСМ, свободные концы которого проводили под наружной боковой связкой, а затем через отверстия костного канала наружного мыщелка большеберцовой кости навстречу друг другу. Концы трансплантата натягивали при нейтральной ротации голени и сгибании в коленном суставе около 30° и в этом положении подшивали каждый к противоположной порции в виде дупликатуры так, чтобы получалась замкнутая петля (рис. 2).

Послеоперационный период, реабилитационные мероприятия в обеих группах пациентов проводили по одинаковой методике, используемой после операций на ПКС.

Оценку результатов проводили в течение не менее 2 лет после хирургического вмешательства через каждые 2,5–3,5 мес.

Кроме анализа состояния коленного сустава, изучали продолжительность операции, длительность стационарного лечения, нетрудоспособности, режима возвращения к спортивной активности.

Статистическая обработка полученных данных выполнена в программе Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), версия 22 (SPSS Inc., США). Для общей характеристики исследуемых параметров использован метод описательной статистики. Проверку параметров в каждой выборке на нормальность распределения осуществляли по критерию Колмогорова–Смирнова. Для оценки статистической значимости различий средних значений анализируемых параметров у пациентов исследуемых групп использован t-критерий для независимых выборок (в связи с нормальным распределением исследуемых параметров). Различия признавали статистически значимыми при двустороннем p<0,05. Результаты представлены в виде М±m, где M — среднее значение, m — стандартное отклонение.

Инфекционных осложнений в группах не наблюдали, а по данным лучевых методов исследования констатировали стандартные рентгенологические изменения, которые соответствовали клинической картине.

Статистически значимые различия между группами были зарегистрированы по прошествии 21 мес и более после операции. Оценка итоговых результатов хирургического лечения показала, что у 43 (97,7%) пациентов 1-й группы и 111 (94,1%) — 2-й группы функция коленного сустава практически соответствовала нормальной: А (нормальная) и В (почти нормальная) по шкале 2000 IKDC. В остальных случаях были выявлены некоторые патологические изменения: С (функция нарушена) по шкале 2000 IKDC. Грубых нарушений функции коленного сустава (D по шкале 2000 IKDC) ни в одном случае не отмечено. Статистически значимых различий между группами по распределению результатов в соответствии со шкалой 2000 IKDC, как и по оценке Lysholm Knee Scoring Scale, не выявлено (табл. 2).

Изучение функционального состояния коленного сустава по интегральной шкале KOSS показало, что средняя балльная оценка, свидетельствующая о наличии патологических симптомов повреждения коленного сустава, а также средняя балльная оценка, характеризующая спортивную активность, оказались выше у пациентов 1-й группы (см. табл. 2).

При оценке клинических результатов положительный тест Лахмана, соответствующий условному баллу 1+, в 1-й группе наблюдали только у 3 (6,8%) пациентов против 24 (20,3%) пациентов — во 2-й (p<0,05), а оценка теста pivot-shift соответствовала условному баллу 1+ у 2 (4,5%) и 24 (20,3%; p<0,05), 2+ — у 0 и 9 (7,6%; p<0,05) соответственно (табл. 3).

Продолжительность хирургического вмешательства у пациентов 1-й группы оказалась на 26,1±4 мин больше, чем у пациентов 2-й группы.

Длительность пребывания в стационаре, реабилитации, сроки нетрудоспособности и возвращения к спорту в группах не различались.

Одной из основных причин неудовлетворенности пациентов результатами реконструкции ПКС является сохраняющаяся ротационная нестабильность коленного сустава [17]. Эта проблема может быть связана как с вертикальным положением трансплантата, так и с сохраняющейся посттравматической недостаточностью [18–20].

Иногда повреждения переднелатеральных структур коленного сустава сопровождаются отрывным переломом кортикальной пластинки от переднелатеральной поверхности проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, который впервые был описан P. Segond в 1879 г. и, таким образом, визуализируется на рентгенограммах [12].

ЛЭАТ активно использовали в 70–80-х годах XX века для хирургического лечения передней нестабильности коленного сустава, однако высокая частота неудовлетворительных результатов (49–58%) заставила специалистов искать новые пути решения этой проблемы [21, 22]. Вскоре появились технологии внутрисуставной реконструкции ПКС, которые позволили в значительной степени увеличить переднюю стабильность и снизить частоту развития остеоартроза наружного отдела коленного сустава [23, 24]. Вместе с тем ни транстибиальная пластика ПКС, которая активно применялась хирургами до 2000-х годов, ни предложенные позднее технологии «анатомического» позиционирования трансплантата (в том числе двухпучковая реконструкция ПКС) не позволяют у отдельных пациентов достигнуть достаточной передневнутренней ротационной стабильности коленного сустава [19, 25, 26]. ЛЭАТ стали применять вновь уже как дополнительный способ повышения эффективности внутрисуставной пластики ПКС [16, 22, 27].

В настоящем исследовании изучали пациентов с такими разрывами ПКС, которые сопровождались значительной, беспокоящей их внутренней ротационной нестабильностью коленного сустава, соответствующей условным 3+ баллам теста pivot-shift. Проведенный анализ показал в целом высокий клинический и функциональный результат в обеих группах, однако в отдаленном периоде, через 21 мес после операции, во 2-й группе статистически значимо (р<0,05) чаще выявляли слабоположительную гипермобильность коленного сустава по тесту Лахмана, а также внутреннюю ротационную нестабильность в пределах от 1+ до 2+ условных баллов теста pivot-shift. Сходные результаты были получены и в других исследованиях. Авторы также констатировали статистически значимые различия по результатам лечения пациентов с выполнением и без выполнения ЛЭАТ при анатомических реконструкциях ПКС, но в сроки от 12 или 15 мес после операции [16].

Снижение ротационной стабильности у пациентов 2-й группы, вероятно, возникавшее на фоне возвращения к обычным нагрузкам при полной амплитуде движений в коленном суставе, было связано с недостаточностью трансплантата ПКС для противодействия скручиванию, даже несмотря на его анатомическое, по мнению большинства авторов, более устойчивое к ротации, расположение. Установленный в центре сустава короткий трансплантат при несостоятельности переднелатерального капсульно-связочного комплекса не может препятствовать избыточному внутреннему вращению наружного мыщелка большеберцовой кости. Более эффективным в этом плане будет дополнительный трансплантат, расположенный вне сустава, непосредственно на наружных мыщелках бедренной и большеберцовой костей. Удерживая таким образом большеберцовую кость, препятствуя ее внутреннему вращению, ЛЭАТ выполняет вспомогательную протективную функцию по отношению к BTB-трансплантату, что предотвращает его повреждение при повторных травмах и избыточных нагрузках на коленный сустав [14, 16, 28]. L. Engebretsen и соавт. [29] установили, что ЛЭАТ значительно (до 43%) уменьшает ротационную нагрузку на трансплантат ПКС.

Таким образом, снижение частоты и выраженности патологических симптомов в коленном суставе, дискомфорта, синовита, утомляемости конечности, боли в коленном суставе и др. по шкале KOOS у пациентов 1-й группы могли быть обусловлены достигнутой в результате выполнения ЛЭАТ более выраженной ротационной стабильностью. Кроме того, пациенты 1-й группы чаще и более эффективно возвращались к занятиям футболом, баскетболом, волейболом, дзю-до, самбо и другими видами спорта, ассоциированными с высокоэнергетическими нагрузками на коленный сустав (р<0,05).

Увеличение длительности хирургического вмешательства у пациентов 1-й группы было связано с дополнительными этапами по подготовке и установке трансплантата для ЛЭАТ (выделение и обшивание концов СПСМ, проведение его через костный блок ВТВ-трансплантата, проведение трансплантата для ЛЭАТ под наружной боковой связкой, затем в костный канал наружного мыщелка большеберцовой кости, его натяжение и фиксация).

Вместе с тем использованная у пациентов 1-й группы технология ЛЭАТ не увеличивает затрат на имплантаты и имеет перспективы по сокращению общего времени операции за счет оптимизации рабочих процессов, например если подготовку трансплантатов ассистентом проводить одновременно с артроскопической обработкой коленного сустава и формированием костных каналов для ЛЭАТ и установки ВТВ-трансплантата.

Исходя из результатов нашего исследования, можно говорить о двух основных причинах дополнять «анатомическую» пластику ПКС ЛЭАТ: наличие выраженной внутренней ротационной нестабильности и необходимость «защиты» BTB- или ST-трансплантата от повреждений в будущем.

Таким образом, рекомендовать проведение ЛЭАТ можно пациентам:

— с выраженной ротационной нестабильностью коленного сустава (тест pivot-shift 3+);

— занимающимся агрессивными видами спорта;

— моложе 20–21 года в силу вероятности значительных функциональных нагрузок в будущем;

— с разрывами ранее установленного трансплантата ПКС.

Условия успешного выполнения ЛЭАТ:

— достаточная длина трансплантата;

— состоятельность заднелатерального капсульно-связочного комплекса коленного сустава пациента;

— отсутствие признаков артроза латерального отдела коленного сустава или предрасполагающих к этому факторов (в том числе повреждение наружного мениска, «вальгусное колено» и т. д.).

Несоблюдение этих правил может стать причиной быстрого прогрессирования дегенеративных изменений в суставе, обусловить появление болевого синдрома и формирование разгибательной контрактуры коленного сустава [27].

1. Латеральный экстраартикулярный тенодез трансплантатом из сухожилия полусухожильной мышцы является эффективным дополнением анатомической антеградной реконструкции передней крестообразной связки у пациентов с нестабильностью коленного сустава (тест pivot-shift 3+), позволяющим не только повысить общую стабильность коленного сустава (р<0,05), но и снизить частоту неблагоприятных симптомов (р<0,05) при сроках наблюдения более 21 мес с момента операции.

2. Объединение трансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы и ВТВ-трансплантата позволяет использовать бедренный канал в качестве общей точки фиксации при антеградной анатомической реконструкции передней крестообразной связки, а трансоссальное проведение сухожилия полусухожильной мышцы в наружном мыщелке большеберцовой кости дает возможность эффективно выполнить латеральный экстраартикулярный тенодез без использования дополнительных имплантатов.

3. Дополнение «анатомической» пластики передней крестообразной связки латеральным экстраартикулярным тенодезом с использованием сухожилия полусухожильной мышцы целесообразно у пациентов, имеющих выраженную внутреннюю ротационную нестабильность, и/или при необходимости снизить риск повреждения установленного BTB-трансплантата в будущем.

Сведения об авторах

Для контактов: Загородний Н.В. — e-mail: cito@cito-priorov.ru