Проблема микозов в медицинской науке и практике весьма актуальна. Возрастающая частота их распространения связана с улучшением качества лабораторной диагностики, появлением и внедрением в клиническую практику современных методов визуализации. Одновременно с этим появляются новые штаммы, резистентные к применяемым ранее противогрибковым препаратам, изменяется иммунный статус населения.
На иммунитет влияют различные факторы, к которым относятся особенности образа жизни населения (вредные условия труда, несбалансированное питание), возрастающее экологическое неблагополучие, особенно в городской местности, применение современных методов лечения, увеличивающих продолжительность жизни у лиц с иммунодефицитом. Все это способствует росту грибковой контаминации. Наряду с лучевой терапией внедряются в практику лекарственные средства в области гематологии, онкологии. Используются иммуносупрессоры в трансплантологии, ревматологии, антибактериальные препараты, что существенно изменяет роль микозов в структуре заболеваемости и летальности пациентов [1—3]. Для микозов также характерны географические особенности распространения, их частота выше в условиях влажного и жаркого климата [4].
Все это сказывается и на структуре болезней лор-органов: число микозов значительно увеличилось в последние годы [5]. Чаще всего встречается отомикоз (38—50%) и фарингомикоз (24—53%), ларингомикоз (5—12%), микозы носа и его пазух (4—14%), причем отмечается значительный рост последних [1, 5, 6]. В частности, по данным I. Arumugam и соавт. [7], в структуре синуситов микотическое поражение достигает 27,5%, О.В. Морозова указывает на выявление различных форм грибкового синусита у 14,4% среди лиц с хроническим риносинуситом [8].
Вопросы диагностики и лечения микозов околоносовых пазух (ОНП) остаются актуальной проблемой оториноларингологии. Причиной этому служит целый ряд сложностей, связанных с диагностикой: это отсутствие специфических симптомов заболевания, возможный вторичный характер присоединения грибковой инфекции на фоне бактериального поражения, транзиторное носительство, технические сложности и погрешности при исследовании биоматериала с недостаточной стандартизацией микробиологических методов [9].
Микосинуситы встречаются в двух клинических формах: инвазивной и неинвазивной. Инвазивная форма, характеризующаяся обнаружением гиф и мицелия в глубоких слоях слизистой оболочки с вовлечением сосудистой стенки, подразделяется на острую (фульминантную) и хроническую, а неинвазивная — на аллергический микосинусит и мицетому (так называемый грибковый шар — fungus ball) [1, 4, 10, 11]. Наиболее подвержены заболеванию лица с измененным иммунным статусом, однако не так редки случаи развития болезни у не скомпрометированных в иммунном плане лиц [11—15]. Для второй группы пациентов характерна именно неинвазивная форма микоза, характеризующаяся благоприятным течением и прогнозом, скудной клинической симптоматикой. Инвазивная форма развивается чаще у лиц с измененным иммунитетом, имеющих значительный стаж соматической патологии, принимающих длительное время высокие дозы кортикостероидов, цитостатиков, и характеризуется неблагоприятным прогнозом с развитием осложнений.
В этиологической структуре микозов ОНП грибы рода Aspergillus занимают лидирующее место [4, 9, 16—20]. Являясь сапрофитами, они присутствуют в той или иной форме в воздухе, воде, грунте, разлагающихся растительных остатках, и контакт с ними неизбежен. Среди аспергилл, по данным большинства авторов, A. fumigatus обнаруживается наиболее часто [9, 10, 21] и характеризуется развитием инвазивной формы микоза. В то же время A. flavus, находясь на втором месте по развитию инвазивной формы в странах Европы, в США, а в странах Азии (в Судане, Индии, Пакистане) — на первом месте [4, 13, 22, 23], наиболее часто вызывает неинвазивную форму микоза (мицетому, аллергический аспергиллез) [13, 19, 22]. Она характеризуется развитием гранулематозного воспаления и кератитов, аллергическими реакциями, присоединением остеомиелита, возможным развитием деструкции костной ткани [24] в месте роста (благодаря наличию ряда литических ферментов, факторов адгезии, тропности к эпителиоцитам, способности прорастать в кровеносные сосуды с последующим их тромбозом, нарушением микроциркуляции в тканях и развитием некрозов) и др. Имеются данные о выделении ими ряда микотоксинов, в том числе канцерогенных [21, 22, 25]. Реже в этиологии инвазивного аспергиллеза участвуют A. niger, A. terreus [14]. Для последнего описаны случаи развития пансинуситов у иммунокомпетентных лиц [26].
Второе место по распространенности среди микосинуситов занимают грибы родов Penicillum и Candida [9, 19, 21]. Хотя имеются данные о существенно большей распространенности кандидомикозов [5]. Причем, как и аспергиллы, род Penicillum (P. crustaceum, P. fellutanum, P. notatum, P. crustaceum) часто характеризуется сочетанным поражением нескольких лор-органов (отомикоз, риномикоз, микоз ротоглотки) [9].
Возбудителями микозов ОНП также выступают грибы рода Coccidioides (C. immitis, C. posadassi), вызывающие кокцидиоидный микоз, в том числе в сочетании с аспергиллезом [1], зигомицеты (Zygomycetes), включая Mucor, Rhizopus, Abisidia, Rhizomucor. Последние вызывают у лиц с иммунодефицитом (больных гематологических и онкологических отделений, больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, ВИЧ-инфекцией и др.) генерализованные формы мукормикозов (мукорозы, фикомикозы, зигомикозы), остро протекающие, с генерализацией, имеющие крайне высокую летальность [4, 5, 13, 18, 23, 27—33]. Имеются данные о локальном поражении ОНП мукормикозом у иммунокомпетентных лиц [34].
Обсуждая тему микосинуситов, отдельно следует оговорить патологию верхнечелюстной пазухи (ВЧП) как наиболее часто встречающуюся [1, 8, 16, 19, 20, 23, 35]. Анатомические особенности — соседство со структурами глазницы, носовых ходов, полости черепа, альвеолярных отростков, корнями зубов — обуславливают специфику этиологии, особенности поражения, распространения и осложнений, нередко определяющих прогноз заболевания [14]. Верхнечелюстной микоз часто развивается вследствие стоматологических вмешательств: пломбировочный материал попадает в ВЧП по каналу корня зуба, он содержит в своем составе органический полимер, представляющий собой питательную среду [8, 20, 36—39], а также соли цинка, играющие каталитическую роль в развитии грибковой флоры [36, 40]. Также возможно инфицирование вследствие образования канала сообщения с ротовой полостью после экстракции зуба [29, 41]. Данная форма может протекать длительное время бессимптомно, проявляется она в форме мицетомы [20] и выявляется в ходе рутинного выполнения рентгенографии ОНП.
Клиническая картина симптомного микоза ВЧП аналогична таковой при синусите другой этиологии и включает в себя местные и общие симптомы. Местные симптомы характеризуются заложенностью носа и кровянистыми выделениями из носа [29], вплоть до кровотечений [42], болями и припухлостью в проекции пазух [9], тройничного нерва [16], ретроорбитальными болями, экзофтальмом [23], зубными болями [43], аносмией и (или) дизосмией, симптомами ретроназального затека [44]. В числе общих симптомов могут отмечаться лихорадка, явления интоксикационного синдрома (недомогание, артралгии, миалгии, головные боли) [29, 30], одышка [15]. Для всех форм микозов характерно развитие аллергических реакций [4].
Микосинуситы могут осложняться поражением глаз, зрительного и глазодвигательных нервов [45], риноцеребральным микозом [33] с вовлечением в процесс центральной нервной системы и развитием менингита, менингоэнцефалита, перфорациями перегородки носа, твердого нёба с развитием тромбоза кавернозного синуса и внутренней сонной артерии, абсцессов мозга, сепсиса. В любом случае длительно рецидивирующий синусит, не отвечающий на стандартную терапию, должен вызывать подозрение на его грибковую этиологию.
Комплексное обследование пациентов с подозрением на грибковое поражение ОНП включает клиническое, рентгенологическое (рентгенография, спиральная компьютерная томография (СКТ), реже магнито-резонансная томография (МРТ)), эндоскопическое, культуральное и гистологическое исследования, которые существенно повышает уровень диагностики заболевания.
Рентгенография ОНП часто оказывается малоинформативной [4, 8]. Иногда в проекции пазух могут быть видны элементы мигрировавших или неправильно установленных имплантатов [46, 47], пломбировочный материал, очаговые и тотальные затемнения [4, 8, 39], изменения плотности костных структур и их деструкция [31], которые могут навести на мысль о заболевании. По СКТ обнаруживаются затемнения с гиперденсивным центром, так как в процессе жизнедеятельности гриба выделяются соли кальция, а само грибковое тело часто фиксировано на хорошо рентгенконтрастируемом пломбировочном материале [36], истончения костных структур, полости деструкции [20, 48—50], что, в свою очередь, косвенно помогает судить о хронизации процесса. В случае распространения патологических изменений на смежные области требуется дифференциальная диагностика со злокачественным новообразованием.
Для микосинусита характерны: эозинофилия в крови, а также наличие эозинофилов в содержимом пазухи, положительные аллергопробы с антигенами грибов, высокие уровни общего иммуноглобулина Е и его специфических фракций к грибам.
Важнейшую роль в постановке диагноза играют гистологическое и микробиологическое исследования операционного материала, что в конечном итоге определяет правильный выбор эффективной терапии [19].
В выборе тактики лечения ключевое место принадлежит хирургическому методу в сочетании с системной и (или) местной антимикробной терапией [11, 12, 16, 19—21]. При этом принципиальным остается вопрос коррекции заболевания, являющегося фактором иммунодефицита.
Для специфического противогрибкового лечения в настоящее время используется целый ряд эффективных препаратов как системного, так и местного применения. Полиеновые антибиотики (нистатин, натамицин) применяются местно, амфотерицин В не утратил своего значения и по настоящее время благодаря широкому спектру противогрибковой активности. Итраконазол (из группы триазолов) отличается самым широким спектром действия, но из-за высокой токсичности чаще применяется местно. Наиболее широко применяется флуконазол. Он обладает меньшей токсичностью, высокой биодоступностью. Также применяются вориконазол (триазолы) и каспофунгин (эхинокандины) [19].
Современный взгляд на хирургическое лечение мицетом ВЧП подразумевает детальную ревизию пазухи с полным удалением грибкового тела [51, 52].
Существует несколько доступов к ВЧП:
1) через переднюю стенку: микрогайморотомия, гайморотомия, радикальная операция (по Колдуэллу—Люку, по Денкеру и др.);
2) эндоназальный (через медиальную стенку): через естественное соустье, через нижний носовой ход;
3) через нижнюю стенку (альвеолярный отросток).
Нередко в настоящее время достаточно часто в Российской Федерации хирургическое лечение хронических верхнечелюстных синуситов выполняется через fossa canina по методике Колдуэлла—Люка, при которой полностью удаляется содержимое пазухи и ее слизистой оболочки с последующим формированием искусственного соустья в нижнем носовом ходе. Указанная методика подразумевает наиболее полный доступ ко всем отделам верхнечелюстной пазухи, что важно по причине необходимости полного удаления измененной слизистой оболочки. Невыполнение последнего условия не приводит к санации пазухи [53]. Однако этот способ радикального лечения имеет ряд недостатков, в том числе рубцовую облитерацию пазухи и искусственного соустья, пролапс мягких тканей щеки в полость ВЧП, а также рецидивы синуситов и др. [54]
Широко распространена эндоскопическая ревизия ВЧП через средний носовой ход с резекцией крючковидного отростка и расширением естественного соустья с использованием риноскопов 0°, 30° и 70°. Однако данная методика хотя и позволяет наладить дренаж через естественное соустье, но не всегда дает возможность осмотреть пазуху полностью и, как следствие, тщательно выполнить хирургический прием [55, 56].
Доступ к ВЧП через нижнюю стенку (альвеолярный отросток), как правило, выполняется при одонтогенных перфоративных гайморитах с одномоментной пластикой синоорального свища в стоматологической практике.
В настоящее время широкое распространение получила микрогайморотомия с использованием троакаров разного производства (Козлова, Красножена и др.). Выполнив доступ через переднюю стенку с минимальной ее травмой, изменяя угол наклона троакара (имея в наличии риноскопы 0°, 30° и 70°), можно осмотреть практически все отделы ВЧП [57]. Ревизию передней стенки осуществляют посредством кюретажа.
Из вышеизложенного видно, что тема микосинуситов является чрезвычайно актуальной в связи с возрастающей частотой, сложностью диагностики и лечения данной патологии. Наше сообщение посвящено описанию случая аспергиллеза ВЧП, единственным клиническим проявлением которого было кровохарканье.
Клинический пример
Больная К., 56 лет, обратилась в клинику с жалобами на кровохаркание.
Из анамнеза. Считает себя больной на протяжении года — впервые появился кашель с мокротой с прожилками крови. Обращалась в поликлинику по месту жительства: проводилось общеклиническое обследование (общий анализ крови и мочи, флюорография, консультирована фтизиатром). Патологии выявлено не было. Спустя 3 мес появилось кровохарканье. Повторно обратилась в поликлинику, где проводилась антибактериальная терапия, назначались муколитики. Отмечались повторные эпизоды кровохарканья, причем в предшествовавшие 3 нед перед госпитализацией — практически ежедневно. Для уточнения диагноза была госпитализирована в отделение. Анамнез жизни — без особенностей. Из сопутствующих заболеваний: страдает гипертонической болезнью, по поводу которой регулярного лечения не принимает.
При поступлении отклонений при общем осмотре выявлено не было. В клиническом, биохимическом анализе крови, коагулограмме без диагностически значимых изменений. В анализе мокроты: материал серого цвета с прожилками крови, слизисто-гнойного характера. При микроскопии: клетки плоского эпителия в небольшом количестве в поле зрения, эритроциты 40—60 клеток в поле зрения, лейкоциты 40—60 клеток в поле зрения, кислотоустойчивых микобактерий и атипичных клеток не обнаружено.
Ультразвуковое исследование (органы малого таза и брюшной полости, почки, щитовидная железа, сердце, вены нижних конечностей), видеобронхоскопия, видеоэзофагогастродуденоскопия, функция внешнего дыхания, ЭКГ, рентгенография и компьютерная томографиея органов грудной полости — без диагностически значимой патологии.
В диагностический поиск добавили патологию верхних дыхательных путей, в связи с чем была выполнена рентгенография ОНП, на которой выявлено утолщение слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенография придаточных пазух носа: субтотальное снижение пневматизации правой верхнечелюстной пазухи, без уровня жидкости.
При осмотре оториноларингологом, в том числе с использованием риноскопов 0° и 30°, патологии выявлено не было.
Для уточнения понимания характера и распространенности процесса исследование дополнено компьютерной томографией. Выявлены признаки инородного тела правой верхнечелюстной пазухи (пломбировочный материал), субтотального затемнения, подозрительного в отношении микоза (рис. 2).
Рис. 2. Компьютерная томография придаточных пазух носа: субтотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи с неоднородными вкраплениями повышенной плотности в центре (не исключена мицетома), в коронарной проекции виден пломбировочный материал, сообщающийся с полостью пазухи, деформация носовой перегородки.
С учетом данных СКТ ОНП и общей клинической картины был поставлен диагноз: инородное тело (пломбировочный материал), грибковое тело правой верхнечелюстной пазухи. Для дальнейшего лечения больная была переведена в оториноларингологическое отделение.
Выбирая доступ к ВЧП у пациентки в нашем клиническом наблюдении, учитывая объем мицетомы, решили выполнить микрогайморотомию справа, используя троакар Красножена. Под контролем риноскопов 0°, 30° и 70° инородное тело фрагментарно удалено полностью, выполнена ревизия (кюретаж) передней стенки (рис. 3, 4).
Рис. 3. Этапы оперативного вмешательства.
Рис. 4. Фрагментированная мицетома.
Естественное соустье свободное, проходимо, слизистая оболочка в указанной области не изменена, в связи с чем было принято решение не выполнять расширение естественного соустья. Удаленный материал был направлен на гистологическое и микробиологическое исследование. Полученные результаты подтвердили диагноз (рис. 5 на цв. вклейке). Пациентка была выписана из отделения на третьи сутки после операции в удовлетворительном состоянии. На амбулаторном этапе был назначен вориконазол по 200 мг 2 раза в сутки на 4 нед. Оториноларингологом выполнен контрольный осмотр через 1 мес — лор-статус без особенностей.
Рис. 5. Морфологическая картина операционного материала.
а (окраска гематоксилин-эозин, ×400): 1 — структуры грибка; в — (окраска гематоксилин-эозин, ×100): 1 — структуры грибка, 2 — некротические массы. В микропрепаратах определяются множественные септированные грибковые гифы, которые дихотомически ветвятся под углом 45°. Описанные гифы имеют относительно прямые стенки, диаметр их колеблется от 2,5 до 4,5 мкм. Данная морфологическая картина соответствует поражению грибком Aspergillus fumigatus.
Таким образом, на данном клиническом примере можно видеть, что скудность клинической симптоматики, отсутствие специфических признаков поражения ОНП на стандартных рентгенограммах делает сложной диагностику заболевания. При прочих равных условиях в случае несоответствия клинической картины и данных рентгенографии имеет смысл выполнить СКТ ОНП. Диагностическая значимость последнего метода на порядок выше «классического» исследования, а использование дополнительных приемов, например контрастирования, делает его еще более информативным.
В большинстве случаев неосложненных неинвазивных микозов ОНП можно рекомендовать лишь хирургическое лечение. В иных вариантах имеет смысл комбинировать хирургическое лечение с назначением антимикотических препаратов. Так как в настоящем клиническом примере мы оценили заболевание как микоз с выходящими за пределы ОНП проявлениями (наличие гемофтиза подразумевало повреждение кровеносных капилляров подслизистой основы и не исключало проникновения в них гифов гриба; характер клинической картины указывал на присутствие синдрома постназального затека, аспирацию содержимого ВЧП и увеличивал риск контаминации спорами и гифами гриба респираторного отдела бронхолегочной системы), тем самым ассоциированный с повышенным риском диссеминации и рецидива, нами применена комбинированная терапия микоза: оперативное вмешательство с последующей антимикотической терапией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.