Нозологические формы патологии гортани в детском возрасте представлены в широком диапазоне — от функциональных расстройств, эндопросветных образований, приводящих к дыхательной недостаточности, до стойких, грубых, длительно существующих рубцовых стенозов, при которых требуется проведение сложных реконструктивных операций [1, 2]. В детской популяции чаще встречаются приобретенные подскладковые стенозы, в большинстве случаев они являются ятрогенными и развиваются в результате длительной эндотрахеальной интубации [2]. За последние 60 лет благодаря развитию реанимации и интенсивной терапии новорожденных значительно снизилась неонатальная смертность глубоко недоношенных детей и значительно увеличилась частота эндотрахеальной интубации с последующим проведением длительной искусственной вентиляции легких [3]. Частота развития постинтубационных стенозов колеблется от 0,9% до 3%, по данным H. Rodríguez и соавт. [4], от 0,1% до 20%, по данным M.Y. Haranal и соавт. [5]. Лечение детей с хроническими стенозами гортани является особым разделом хирургии дыхательных путей и до сих пор остается одной из самых сложных и актуальных проблем в педиатрии, детской оториноларингологии и хирургии детского возраста [4, 6].

Четкий патогенез развития стенозов подскладкового пространства до сих пор не определен. Считается, что существуют определенные факторы, которые могут повлиять на развитие стеноза: размер и состав интубационной трубки, продолжительность интубации, травматичность интубации, наличие сопутствующих инфекций во время нахождения пациента на ИВЛ, гастроэзофагеальный рефлюкс [7, 8].

Первыми признаками развития стеноза могут являться неудачные попытки экстубации, необходимость реинтубации эндотрахеальной трубкой меньшего размера, стойкая дисфония и стридор после экстубации [4]. Наиболее заметными проявлениями обычно становятся стридор и одышка. Важным клиническим признаком развития стеноза также является втяжение уступчивых мест грудной клетки. Другие симптомы включают в себя хриплый голос, апноэ и развитие цианоза. Симптомы обычно усиливаются при возбуждении и физической нагрузке [8, 9]. Классификация стенозов подголосового пространства предложена R.T. Cotton и принята во всем мире. Модифицированная шкала Cotton—Myer представлена в 1994 г. и основана на разнице диаметров возрастной эндотрахеальной трубки и трубки, которую можно провести через зону стеноза [10, 11].

Основным методом диагностики является фиброларинготрахеобронхоскопия, которая позволяет оценить подвижность голосовых складок, состояние верхних и нижних дыхательных путей, их проходимость, степень и протяженность стеноза, наличие воспаления слизистой оболочки, а также дает возможность исключить сопутствующую патологию дыхательных путей [11, 12]. Компьютерная томография используется для оценки уровня, степени и протяженности стеноза [13].

Первая трахеостомия выполнена Caron в 1808 г., а реконструктивная хирургия стенозов дыхательных путей начала активно развиваться в XX веке [5]. Многочисленные исследователи описывают различные методики лечения стенозов подголосового пространства, однако не существует стандартного подхода к лечению данной патологии. Для достижения хорошего результата могут потребоваться неоднократные эндоскопические процедуры, а в некоторых случаях и повторные реконструктивные вмешательства [14, 15]. Подход к лечению стенозов подскладочного пространства должен быть индивидуальным и основываться на возрасте пациента, степени стеноза, состоянии рубца и общем состоянии пациента [15].

При наличии условий для применения различных методик с сопоставимыми результатами предпочтение отдается той, при которой можно избежать или снизить риск трахеостомии и длительной послеоперационной интубации [16]. В настоящее время имеется две основные группы методов лечения: эндоскопические вмешательства и открытые реконструктивные операции [17]. Нет четко установленных критериев для применения эндоскопических методик [18, 19]. По данным литературы, эндоскопические методы показаны пациентам с непротяженными, тонкими, незрелыми стенозами [18]. Дети со стенозами I и II степени, у которых в анамнезе нет неудачных попыток эндопросветного лечения, имеют более высокую вероятность излечения с помощью эндоскопических процедур [9, 20, 21]. Эндоскопические технологии используются в лечении стенозов гортани с 1870 г. [20]. За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в развитии малоинвазивных процедур для лечения подскладочных стенозов у детей. Потенциальными преимуществами эндоскопических процедур являются более короткое время операции, сокращение продолжительности госпитализации, возможность избежать наружных разрезов [21]. Эндоскопические методы включают в себя эндоскопическую дилатацию с использованием ригидных бронхоскопов или бужей соответствующего диаметра, баллонную дилатацию, эндоскопическую лазерную резекцию, микродиссекцию и эндоскопическую установку стентов [14, 19, 22]. В некоторых исследованиях описывается дополнительное местное введение кортикостероидов или митомицина С [17]. Наибольшая эффективность эндоскопических методов отмечена у детей с мягкими, непротяженными стенозами [22]. S. Bakthavachalam и J.E. McClay отметили, что детям с более выраженным стенозом требуется большее количество эндоскопических процедур для достижения результата. Например, детям с I степенью стеноза требовалось в среднем 1,3 процедуры, а детям с III степенью стеноза — 3,5 процедуры [17]. В настоящее время активно исследуется применение адъювантной терапии (местное применение митомицина С) в комплексе с эндоскопическими методами лечения с целью профилактики рестеноза [15, 25, 26].

Баллонная дилатация использовалась для лечения стенозов гортани и трахеи начиная с 80-х годов XX века [23]. Данная процедура является минимально инвазивной и позволяет избежать ряда интра- и постоперационных осложнений, характерных для открытых реконструктивных вмешательств [24]. Преимуществом данной техники является возможность выполнить дилатацию даже при критически суженном просвете дыхательных путей. Предполагают, что использование данной методики ассоциировано с меньшим повреждением тканей и, соответственно, с меньшим образованием рубцов [23]. Еще одним преимуществом баллонной дилатации является то, что баллон оказывает радиальное давление на ткани (которое можно измерить и контролировать), вследствие чего можно снизить образование рубцовой ткани. Хорошими прогностическими факторами для использования баллонной дилатации являются наличие острого стеноза, выполнение процедуры в раннем возрасте, отсутствие трахеостомы и стеноз нетяжелой степени (I—II) [23]. Для выполнения дилатации используется баллонный катетер высокого давления, процедура проводится под общим наркозом на спонтанной вентиляции [25]. Необходимое оборудование включает в себя: ларингоскоп или бронхоскоп (в зависимости от локализации стеноза), баллонный катетер (максимальный диаметр соответствует возрастному просвету дыхательных путей или на 1 мм меньше) и инсуффлятор с контролем давления [20]. Время и количество дилатаций зависят от просвета дыхательных путей, резерва организма ребенка (баллон извлекают из просвета гортани при падении сатурации ниже 90%), формирования отека [20, 23]. У некоторых пациентов возможно дополнительное использование лазера с целью выполнения насечек на циркулярных рубцах перед баллонной дилатацией, инъекций кортикостероидов, а также применение внутрипросветных стентов [26]. По данным различных авторов, пациентам выполняется от 1 до 6 процедур баллонной дилатации, перерыв между процедурами составляет в среднем от 2 до 6 нед [20, 23, 25]. В своем исследовании 270 пациентов со стенозами подголосового пространства I—III степени S. Bakthavachalam и J.E. McClay описали аналогичную степень успешного излечения при применении баллонной дилатации (76%) и ларинготрахеальной резекции (73%) у пациентов со стенозом III степени [17]. В исследовании G. Cantarella и соавт. хорошая эффективность баллонной дилатации в качестве как первичного, так и дополнительного лечения отмечена у 86% детей с хроническими стенозами гортани [24]. При этом R. Maunsell и соавт. описывают хороший результат после выполнения баллонной дилатации лишь у 32% детей с хроническими стенозами подскладочного пространства и 100% хороший результат у пациентов с острыми стенозами (давность развития стеноза не более 30 дней) [23]. Таким образом, баллонная ларингопластика может быть эффективным методом лечения у определенной группы больных. Основные ограничения связаны с тем, что в литературе нет четкой стандартизации количества выполняемых процедур, также четко не описаны необходимое давление, время дилатации, интервал между процедурами и необходимость применения местных препаратов [27, 29, 31].

Лазеры используются в оперативных вмешательствах на дыхательных путях с 1972 г., когда M.S. Strong и G.J. Jako впервые описали использование CO₂-лазера в хирургии гортани [27]. Преимуществом лазерных операций является их бескровность и малая травматичность, а особенности процессов репарации после лазерных операций дают возможность восстанавливать просвет дыхательных путей без дополнительного применения стентов и избежать формирования повторного стеноза [22]. В течение многих лет считалось, что CO₂-лазер является наилучшим для использования в микрохирургии гортани, учитывая точность выполняемого среза. Однако он имеет свои недостатки, а именно: прямой луч, зависящий от хирургического микроскопа; малая глубина проникновения, сложная транспортировка и высокая стоимость [28]. В хирургии гортани применяются лазеры, работающие на рубине, неодимовом стекле, Nd:YAG-лазеры, СО₂-лазеры. Перечисленные виды лазеров имеют только дистантный режим работы. По сравнению с ними диодные лазеры, работающие контактно, обладают большей безопасностью и точностью воздействия, большей фиксацией и контактом с операционной зоной, возможностью манипулирования в труднодоступных отделах гортани [29]. Диодный лазер обладает отличными гемостатическими свойствами, кроме того, он портативный, прост в использовании и относительно недорогой [30]. В отечественной и зарубежной литературе в настоящее время отсутствуют четко сформулированные показания, определенные режимы применения контактного диодного лазера при эндоскопическом лечении больных с хроническими стенозами гортани в зависимости от локализации и распространенности процесса, вида хронического стеноза [29]. Эндоскопическая вапоризация с использованием лазера проводится в условиях операционной под общей анестезией. Выполняется вапоризация не более ²/₃ окружности стеноза, для того чтобы избежать развития циркулярного рубца [13]. Следует отметить, что лазерная коагуляция должна выполняться с максимальным соблюдением правил техники безопасности (удаление трахеостомических канюль, кратковременное — на время работы лазера — прекращение подачи кислорода) для предотвращения термического ожога дыхательных путей [6].

Пациентам с более тяжелыми или многоуровневыми сужениями, скорее всего, потребуется реконструктивная операция [9].

Открытые реконструктивные операции используются при неэффективности внутрипросветного лечения, высоком риске неэффективности эндоскопических методов, протяженных и зрелых стенозах [9, 31].

В 1972 г. B. Fearon и R.T. Cotton впервые предложили выполнять у детей ларинготрахеальную реконструкцию с использованием хрящей [32]. Ларинготрахеальную реконструкцию можно выполнить с целью расширения просвета дыхательных путей в переднем, заднем или обоих направлениях. Хрящ для выполнения пластики чаще всего забирают из ребра, но также может подойти и ушной хрящ [12]. Смоделированный по форме и размерам дефекта аутотрансплантат вшивается в дефект гортани в качестве распорки надхрящницы [6]. Операцию можно выполнить в один или два этапа [32]. В 70-х годах XX века R.T. Cotton предложил двухэтапную операцию. На первом этапе в зону стеноза устанавливается хрящевой трансплантат для расширения просвета, затем в зону реконструкции устанавливается стент, трахеостомическая трубка устанавливается ниже зоны стеноза. На втором этапе выполняется удаление стента и деканюляция [33]. В 90-х годах XX века стала набирать популярность одноэтапная операция. После выполнения реконструкции и установки хрящевого трансплантата пациента интубируют на некоторый промежуток времени, таким образом, период интубации заменяет собой стентирование [34]. Двухэтапные операции показаны детям с сопутствующей патологией легких или сложным, многоуровневым стенозом, который требует длительного стентирования [32]. Лучшими кандидатами для одномоментной коррекции являются пациенты с изолированной патологией, без трахеостомы или с минимальными изменениями в месте стояния трахеостомической трубки, без сопутствующей патологии дыхательной, нервной и сердечно-сосудистой систем [12]. Недостатками обоих методов являются возможное инфицирование послеоперационной раны, лизис имплантированного хряща, развитие пневмонии и повреждение возвратных гортанных нервов [34]. По данным различных исследований, достичь успешной деканюляции при выполнении двухэтапной ларинготрахеальной реконструкции удалось у 83,7% пациентов, одноэтапной — у 93,2% [34]. Риск рестенозирования, по данным литературы, колеблется от 11% до 60% [17].

Стенты в хирургии дыхательных путей необходимы для удержания трансплантата на месте, поддержки реконструируемой области, обеспечения жесткого каркаса, вокруг которого происходит заживление и формируется рубец. Традиционно у взрослых чаще всего используется ларинготрахеальный стент, представляющий собой Т-образную трубку Монтгомери, постепенно Т-образные трубки нашли применение и у детей [31]. Первый прототип Т-образной трубки представлен доктором Уильямом В. Монтгомери в 1964 г. и использован в реконструктивной хирургии шейного отдела трахеи. Изначально трубки были изготовлены из жесткого акрила, в дальнейшем их стали изготавливать из гибкого силикона, что сделало их более дешевыми и удобными в использовании [35]. Т-образная трубка может применяться в качестве окончательного лечения или как дополнение после резекции рубцовой ткани [14]. Преимущество Т-образной трубки заключается в том, что она является одновременно стентом и трахеостомической трубкой [31]. Доступны Т-образные трубки различных размеров для детей и взрослых, внешний диаметр может составлять от 6 до 16 мм [36]. Длина проксимального и дистального конца подбирается индивидуально для каждого пациента интраоперационно, при конструировании трубки концы обязательно должны быть скошены и сглажены для уменьшения риска формирования грануляционной ткани [6, 35]. К основным преимуществам Т-образных трубок можно отнести: возможность сохранения нормального дыхания и фонации, минимальную реакцию тканей на силикон и устранение риска миграции [38]. Пластику гортани с установкой Т-образной трубки можно использовать у пациентов с длительно существующими рубцовыми стенозами, а также после повторных реконструктивных операций [6]. Период ношения Т-образной трубки остается дискуссионным вопросом [39]. К осложнениям после стентирования Т-образной трубкой относят миграцию трубки, загрязнение просвета густой мокротой, а также формирование грануляций [40].

Крикотрахеальная резекция является альтернативной ларинготрахеальной реконструкции [9]. Ларинготрахеальная резекция подразумевает удаление стенозированного сегмента и наложение анастомоза между здоровыми тканями. Эта операция является более сложной, и выше высокий риск развития послеоперационных осложнений [8]. Технические принципы выполнения ларинготрахеальной резекции с сохранением гортанных нервов впервые описаны в 1974 г. J. Gerwat и D. Brice, а также в 1975 г. F.G. Pearson и соавт., которые популяризировали эту технологию [41]. Опубликованные исследования демонстрируют отличный результат у 90% пациентов при длительном наблюдении, летальность менее 1—2% [42]. Частота развития рестеноза, по данным различных авторов, составляет 0—11%, несостоятельности анастомоза — 0—5%, повторная операция требуется в 0—3% случаев [43].

Не существует единых критериев оценки послеоперационного результата. В своем исследовании A. D’Andrilli и соавт. предложили следующую классификацию. Отличный результат: сохранение голоса и дыхания, нормальный просвет дыхательных путей по результатам бронхоскопии. Хороший результат: незначительные изменения голоса и дыхания, не влияющие на качество жизни. Удовлетворительный результат: изменение голоса, сужение просвета дыхательных путей по данным бронхоскопии, одышка при физической нагрузке. В случае серьезных осложнений, невозможности деканюляции результат признается неудовлетворительным [41].

Заключение

Стенозы подголосового пространства остаются сложной проблемой, несмотря на активное развитие и усовершенствование отделений реанимации и интенсивной терапии. В настоящее время используется большое количество разных эндоскопических и открытых процедур для их лечения, что говорит об отсутствии одного идеального метода лечения. Эндоскопическое лечение в настоящий момент не заменяет открытую хирургическую реконструкцию, но играет важную роль в лечении некоторых типов стенозов гортани, а также в лечении послеоперационных осложнений, таких как рестеноз и формирование грануляционной ткани. Таким образом, лечение детей с постинтубационными стенозами дыхательных путей остается сложной проблемой и является перспективным направлением для дальнейших научных исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.