Введение
На современном этапе развития оториноларингологии предожено большое количество устройств медицинского назначения для остановки постоперационного кровотечения после риносептопластики и вмешательств на анатомических структурах полости носа: марлевые, перчаточно-марлевые, пневматические тампоны, тампоны из гидрофильных материалов и целлюлозы [1—4]. Остановка носового кровотечения — это не единственная цель, с которой используются интраназальные тампоны. Помимо гемостаза тампоны фиксируют хрящевые и костные структуры в полости носа, предотвращают развитие синехий и стеноза, особенно после хирургии околоносовых пазух. Несмотря на стремление специалистов использовать улучшенные модели носовых тампонов, марлевая передняя тампонада остается наиболее распространенным способом послеоперационного ведения полости носа. Дискуссии по поводу целесообразности и недостатков марлевой тампонады полости носа ведутся более 30 лет [5—8], однако методика используется повсеместно. Основной причиной широкого использования передней марлевой тампонады при оперативных вмешательствах в полости носа является ее невысокая стоимость и техническая простота, максимальная возможность визуального контроля и мануальная маневренность при установке тампона. Нередко экстренное и плановое лечение пациентов в рамках обязательного медицинского страхования осуществляется именно с использованием марлевой тампонады полости носа [9]. Марлевая тампонада полости носа достаточно эффективна, но также общеизвестны такие ее недостатки, как значительная болезненность при введении/удалении тампона, активация местного фибринолиза, механическая травма слизистой оболочки полости носа, приводящая к некротическим изменениям и нарушению функции слизистой оболочки [10]. Марлевые тампоны прилипают к слизистой оболочке, быстро пропитываются кровью и слизью, что создает условия для размножения микроорганизмов. Важными отрицательными факторами являются невозможность контроля давления марлевого тампона на слизистую оболочку полости носа, отсутствие вентиляции и затруднение дренажа околоносовых пазух [11—14]. На участке соприкосновения тампона с окружающими тканями, особенно поврежденными, откладывается фибрин с последующим формированием рыхлых спаек и фиксацией тампона к окружающим тканям. Поэтому удаление тампона из полости носа, обычно проводимое через 2 сут, сопряжено с выраженным болевым эффектом и приводит к разрушению нежных, рыхлых спаек и лейкоцитарно-некротического слоя, травматизации слизистой оболочки полости носа и длительной ее регенерации в послеоперационном периоде. На фоне тампонады в первые дни после операции у 63% больных в слизистой оболочке полости носа развивается выраженный воспалительный процесс [3]. Во время удаления марлевого тампона возможно кровотечение и смещение элементов реставрированной перегородки носа [3, 15—17]. На данный момент нет четких рекомендаций по продолжительности интраназальной тампонады. Отмеченная в публикациях длительность тампонирования колеблется от нескольких часов до 3 сут [2, 9, 11], притом что оптимальное время фиксации восстановленных структур с учетом развития раневых морфологических репаративных процессов составляет 4—5 сут [3]. Таким образом, привычная практика ведения полости носа после риносептопластики с использованием передней марлевой тампонады нуждается в оптимизации, для чего можно использовать фармацевтическую поддержку функциональной и регенеративной активности слизистой оболочки полости носа [18].
Цель исследования — оценить влияние сопроводительной терапии растительным лекарственным средством «Синупрет экстракт» таблетки, покрытые оболочкой (Bionorica SE, Германия) на продолжительность и течение периода восстановления функциональной активности слизистой оболочки полости носа после ринохирургического лечения носовой перегородки и нижних носовых раковин с последующей марлевой тампонадой.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 25 мужчин в возрасте 18—50 лет, постоянные жители Новосибирской области, с диагнозом «искривление перегородки носа» длительностью не менее 2 лет, которым на клинической базе кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России выполнена риносептопластика с тампонированием полости носа марлевыми тампонами на 1 сут. Указанные пациенты составили основную группу исследования. В день хирургического лечения, перед операцией, у пациентов определены исходные показатели ринопневмометрии и скорости мукоцилиарного транспорта (МЦТ) слизистой оболочки полости носа. Коркообразования до оперативного лечения не было ни у одного пациента. Терапия пациентов группы исследования представляла собой прием лекарственного средства «Синупрет экстракт» по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней до планируемой риносептопластики и в течение 7 дней после риносептопластики.
«Синупрет экстракт» представляет собой лекарственный препарат растительного происхождения, активным компонентом которого является сухой нативный экстракт (3—6:1) смеси лекарственного растительного сырья (1:3:3:3:3) из горечавки желтой корней (Gentianae luteae radicibus), первоцвета весеннего цветков (Primulae vera flores), щавеля курчавого травы (Rumicis crispi herbae), бузины черной цветков (Sambuci nigrae flores), вербены лекарственной травы (Verbenae officinale herbae). Каждая таблетка содержит 160 мг указанного сухого экстракта.
В послеоперационном периоде оценивались следующие параметры:
— процесс коркообразования на 2-е и 5-е сутки (извлечение корок и взвешивание на торсионных весах);
— скорость МЦТ угольной пыли в передних отделах полости носа (мм/мин) согласно собственной оригинальной методике (патент №2451486) на 2-е, 5-е и 7-е сутки;
— скорость суммарного воздушного потока через полость носа при 150 Па, прирост потока между 150 Па и 300 Па при проведении передней активной риноманометрии (ПАРМ) на прессотахоспирографе «Ринолан» (ООО «Ланамедика», Россия) на 2-е и 5-е сутки.
В качестве 1-й и 2-й контрольных групп для сравнительной клинической интерпретации оцениваемых параметров использованы ретроспективные данные собственного исследования процесса коркообразования, состояния МЦТ и функции воздухопроведения полости носа в послеоперационном периоде риносептопластики после суточной передней марлевой тампонады полости носа [17]. В 1-ю контрольную группу (n=16) вошли пациенты, получавшие препарат «Синупрет» таблетки, покрытые оболочкой (Bionorica SE, Германия), в течение 10 дней до операции и 7 дней после операции по схеме 2 таблетки 3 раза в день. Во 2-ю контрольную группу (n=16) включены пациенты, не получавшие какой-либо секретоактивной терапии в предоперационном и в послеоперационном периодах хирургической коррекции носовой перегородки. Критерии отбора пациентов в основную группу данного исследования идентичны таковым в контрольных группах.
Результаты
Затруднение носового дыхания в послеоперационном периоде связано, как правило, с развитием отека слизистой оболочки полости носа после длительного сдавления носовыми тампонами и с механической травмой при извлечении тампонов. Согласно результатам ПАРМ, у пациентов основной группы на 2-е сутки суммарный поток воздуха через полость носа в среднем определен на уровне нормального носового дыхания. Только у 2 из 25 пациентов суммарный поток определен на уровне ниже 700 мл/с, но выше 600 мл/с. У 23% пациентов 1-й контрольной группы на 2-е сутки носовое дыхание определено как свободное. В остальных случаях наблюдалось легкое снижение воздухопроведения. У пациентов 2-й контрольной группы в среднем определено умеренное снижение воздухопроводящей функции носа. На 5-е сутки у пациентов группы исследования носовое дыхание соответствовало норме. У 37% пациентов 1-й контрольной группы носовое дыхание определено как свободное, в остальных случаях установлено легкое снижение воздухопроводящей функции полости носа. Только у 10% пациентов 2-й контрольной группы на 5-е сутки определено свободное носовое дыхание, у 70% пациентов — легкое снижение воздухопроводимости, у 20% — умеренное снижение воздухопроведения. Сравнительная характеристика показателей ПАРМ приведена в табл. 1. Все показатели демонстрируют преимущество лечебного подхода, использованного у пациентов основной группы, с применением препарата «Синупрет экстракт» (p<0,05). На 5-е сутки у пациентов основной группы исследования носовое дыхание соответствовало норме. Важно, что ПАРМ проводилась до туалета полости носа, а следовательно, на снижение суммарного воздушного потока оказывало существенное влияние наличие корок в полости носа.
Таблица 1. Носовое дыхание в послеоперационном периоде (2-е сутки) по данным передней активной риноманометрии
| Группы исследования | Суммарный поток при 150 Па | Прирост потока 70—150 Па, %, лп/пп | Прирост потока 150—300 Па, %, лп/пп | Проходимость слева/справа |
| Основная | 1069±120 | 84±16/128±27 | 98±12/100±11 | 0,79±0,13 |
| 1-я контрольная | 659±37 | 20±3/24±4 | 21±5/44±2 | 1,42±0,07 |
| 2-я контрольная | 494±50 | 39±6/24±3 | 32±7/31±3 | 1,38±0,16 |
Примечание. Данные представлены в виде средней величины и стандартной ошибки средней (M±m). лп — левая половина, пп — правая половина.
Интенсивность коркообразования на 2-е и 5-е сутки представлена в табл. 2. Согласно полученным результатам, секреторная активность слизистой оболочки полости носа у пациентов основной группы исследования существенно превышает показатели у пациентов групп контроля. Визуально отмечено не только уменьшение количества корок, но и уменьшение их размера. Корки полости носа у пациентов основной группы исследования были более тонкие, без гнойных и слизистых наложений. Коэффициент корреляции между суммарным воздушным потоком и выраженностью коркообразования rвыб составил –0,302 у пациентов основной группы исследования, –0,720 у пациентов 1-й контрольной группы и –0,760 у пациентов 2-й контрольной группы. Значения этого показателя наглядно демонстрируют уменьшение коркообразования в полости носа при активации секреторной функции слизистой оболочки в результате применения растительного лекарственного средства и его положительного влияния на функцию носового дыхания.
Таблица 2. Интенсивность коркообразования в послеоперационном периоде
| Группы исследования | 2-е сутки | 5-е сутки |
| Основная, мг | 1,26±0,16* | 0,39±0,13* # |
| 1-я контрольная, мг | 2,04±0,67* | 1,83±0,42* |
| 2-я контрольная, мг | 4,51±0,39 | 2,59±0,12 |
Примечание. Данные представлены в виде средней величины и стандартной ошибки средней (M±m). * — p<0,05 относительно показателей 2-й контрольной группы; # — p<0,05 относительно показателей контрольных групп.
Усредненный показатель скорости МЦТ у пациентов группы исследования в день операции составил 3,94±0,35 мм/мин. В послеоперационном периоде на 2-е сутки наблюдалось снижение скорости МЦТ, на 5-е сутки скорость МЦТ определена сопоставимой с исходным значением (без статистически значимого различия), а на 7-е сутки даже существенно превышала исходный уровень. Относительно контрольных групп на всех этапах исследования определено преимущество скорости МЦТ у пациентов основной группы исследования (табл. 3).
Таблица 3. Скорость мукоцилиарного транспорта в послеоперационном периоде
| Группы исследования | 2-е сутки | 5-е сутки | 7-е сутки |
| Основная, мм/мин | 3,18±0,27* | 4,68±0,34* | 5,78±0,43* |
| 1-я контрольная, мм/мин | 2,93±0,24 | 3,47±0,61 | 4,06±0,72 |
| 2-я контрольная, мм/мин | 1,54±0,19 | 2,08±0,32 | 2,59±0,41 |
Примечание. Данные представлены в виде средней величины и стандартной ошибки средней (М±m). * — p<0,05 относительно показателей контрольных групп.
Обсуждение
Обходить нежелательные явления передней марлевой тампонады полости носа можно разными способами. Наиболее активно осуществляется разработка направления модернизации носовых тампонов с использованием современных оригинальных материалов. Разработка фармацевтической поддержки слизистой оболочки полости носа явно отстает, хотя лекарственные средства, потенциально полезные с позиции протекторного влияния на слизистую оболочку полости носа, приходят в нашу практику. С точки зрения потенциальной терапевтической активности нас заинтересовал препарат «Синупрет экстракт» с повышенной секретомоторной, секретолитической и противовоспалительной активностью относительно хорошо известного лекарственного средства «Синупрет». «Синупрет экстракт» показан для лечения риносинуситов, когда есть необходимость противовоспалительного и секретолитического влияния на активность слизистой оболочки полости носа. У пациентов с искривлением перегородки носа в климатических условиях Сибири, как правило, имеется сопутствующий риносинусит.
Назначение препарата «Синупрет» экстракт в течение 10 дней до оперативного вмешательства в качестве плановой подготовки благоприятно сказалось в послеоперационном периоде на процессе коркообразования за счет купирования имеющихся нарушений функции слизистой оболочки, а также противовирусного и умеренного антибактериального эффекта. По нашему мнению, стимуляция секреторной активности слизистой оболочки полости носа при передней тампонаде марлевыми тампонами целесообразна по двум причинам.
Во-первых, нормализация секреции слизи и МЦТ под влиянием флавоноидов растительного лекарственного препарата создает оптимальные условия для репарации. Во-вторых, противовоспалительный эффект приводит к уменьшению отложения фибрина и меньшей травматизации слизистой оболочки при удалении марлевого тампона. Следует отметить, что ускоренное восстановление секреции слизи дополнительно увлажняет тампон, что также делает его менее травматичным. Гемостатическую функцию носовые тампоны выполняют в первые несколько часов, далее необходимости сильного давления на слизистую оболочку полости носа нет.
Выводы
Ввиду широкого использования тампонирования полости носа марлевыми тампонами растительные лекарственные препараты как средства медикаментозной протекции слизистой оболочки полости носа являются востребованными в ежедневной практике оперирующего врача-оториноларинголога. Исследование влияния на секреторную функцию слизистой оболочки полости носа препаратов «Синупрет» и «Синупрет экстракт» продемонстрировало дозозависимую клиническую эффективность использованного лекарственного состава (состав и формула препаратов идентичны, различается количество действующей лечебной субстанции) в отношении сокращения восстановительного периода после хирургической коррекции носовой перегородки. Прием препарата «Синупрет экстракт» в течение 10 дней, предшествующих оперативному лечению, и 5 дней после оперативного лечения максимально способствует уменьшению коркообразования и восстановлению носового дыхания ко 2-м суткам, нормализации мукоцилиарного транспорта к 5-м суткам после марлевой тампонады полости носа.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.