Введение
Известно, что ежегодно во всем мире регистрируется более 135 тыс. новых случаев плоскоклеточного рака гортани, на долю которого приходится 2% всех злокачественных опухолей [1]. Число новых случаев плоскоклеточного рака гортани в России составляет около 7 тыс. Мужчины страдают этим заболеванием в 7 раз чаще, чем женщины [1, 2].
Лечение зависит от распространенности опухоли и может включать трансоральные лазерные операции, лучевую и химиолучевую терапию и различные виды хирургических методов, такие как полное или частичное удаление гортани. Органосохранные операции в основном являются вариантом лечения рака гортани Т1 и Т2. Несмотря на огромные достижения в области органосохранной хирургии, полное удаление гортани по-прежнему является методом выбора при прогрессирующей карциноме и гипофарингеальной локализации опухоли, не поддающихся органосохранному лечению [2—5].
Ларингэктомия имеет тяжелые последствия для пациента. Эта операция связана с отделением дыхательных путей от полости рта, носа, пищевода и приводит к потере голоса, нарушению механизма кондиционирования воздуха и активного обоняния. Утрата голосового органа — это потеря нормальной вербальной коммуникации, что обусловливает необходимость восстановления голоса [1, 6].
Для восстановления голоса у пациентов использовались четыре типа методов: внешние устройства, пищеводная речь, трахеоглоточное и трахеопищеводное шунтирование без использования протезного устройства, голосовые протезы [2, 3, 5, 6].
Методы, позволяющие пациентам говорить без гортани, были известны уже в первой половине XIX века. Французский военный хирург A.M. Reynaud описал метод пищеводной речи в 1841 г. Он представил ряд случаев травматического стеноза гортани и образования трахеопищеводного свища, вызванных огнестрельными и осколочными ранениями [2, 7].
Первую ларингэктомию выполнил Th. Billroth в 1873 г., совместно с C. Gussenbauer. На третьем ежегодном конгрессе Немецкого хирургического общества в 1874 г. C. Gussenbauer не только описал первую задокументированную успешную ларингэктомию, но и представил внутренний протез, изготовленный из трахеальной, глоточной и фонационной канюли со звукообразующим металлическим язычком [8].
Дальнейший вклад в развитие внутренних голосовых протезов внесли D. Foulis и V.V. Bruns. Основным различиями между протезами, предложенными V.V. Bruns и C. Gussenbauer, были использование гибкой мембраны для произнесения речи и фонационной канюли, которая крепилась к краниальному концу глоточной канюли и не представляла собой отдельный элемент. Эти модификации облегчали вдох, а резиновая мембрана фонационной канюли предотвращала всасывание слюны и жидкостей из ротоглотки [9, 10].
Однако конструкция этой канюли обусловливала необходимость широкой фаринготрахеальной фистулы, и поэтому ее использование было связано со значительным (50%) риском легочных осложнений. Эта проблема была успешно решена T. Cluck и соавт. (1881), которые изменили хирургическую технику и преуспели в полном отделении дыхательных путей от пищеварительного тракта и закрытии глотки. В результате применения нового метода смертность снизилась с 50% до 10% [11]. Однако этот подход сделал невозможным использование трахеальных канюль, и потребовалась разработка альтернативных методов восстановления голоса [11, 12].
Использование пищеводной речи после ларингэктомии впервые описано P.U. Struebing и L. Landois (1889). Однако эти авторы сообщили, что в формировании речи задействована область основания языка [13].
Сегмент, который издает звуки при использовании пищеводной речи, идентифицирован M. Seemann и описан в 1926 г. Автор определил сегмент как псевдоглотку и продемонстрировал вибрацию этой области при рентгенологическом исследовании [14].
H. Burger и L. Kaiser (1925) внесли свой вклад в первую научную оценку акустических параметров голоса пищевода и назвали этот вид звучания «речью желудка» [15]. Исследования пищеводной речи, проведенные в 1959 г. P.H. Damste, и низкие показатели осложнений, связанных с этим методом, стали причиной того, что пищеводная речь оставалась стандартом реабилитации голоса после ларингэктомии до середины 1980 г. [1, 16]. Однако пищеводный голос имеет два основных недостатка: во-первых, поступление воздуха в пищевод приводит к частым перерывам в потоке речи, а небольшой резервуар пищеводного воздуха позволяет накапливать максимально 70—100 мл и произносить всего несколько слов одномоментно; во-вторых, не все пациенты овладевали пищеводной речью. Исследования показали, что только примерно 30% пациентов после ларингэктомии способны овладеть пищеводной речью и использовать ее для удовлетворительного общения и только 10% пациентов способны говорить четко [17, 18].
R.T. Barton (1965) описал метод, который включал создание свища в субментальной области. Этот свищ соединяет верхнюю часть трахеи и передние отделы дна полости рта. Силиконовая Т-образная канюля позволяла пациенту направлять воздух в ротовую полость и говорить, голос усиливался потоком воздуха [19].
Пациенты, которые не могут освоить пищеводную речь и использовать голосовой протез, требуют других подходов к восстановлению голоса. В XX веке перечисленные выше речевые средства были заменены электромеханическим прибором — вибратором с электрическим приводом, который заставляет мышцы и слизистую оболочку вибрировать для произнесения звука [1].
В 30-х годах XX века появилась идея создания трахеопищеводного свища для восстановления голосовой функции после полного удаления гортани. Так, M.R. Cuttmann (1932), американский специалист в области хирургии головы и шеи, описал случай после ларингэктомии, когда нагретым ножом для колки льда было создало отверстие между трахеей и пищеводом [20]. Это позволило пациенту говорить, закрывая трахеостому пальцем. Для предотвращения аспирации использовали гусиное перо. Этот случай вдохновил хирурга на разработку техники пункции. M.R. Cuttmann пролечил методом пункции более 30 пациентов, однако вскоре отказался от своего метода, поскольку он не обеспечивал достаточной защиты от аспирации и был связан с высокой частотой спонтанного закрытия [21].
R. Asai (1960) описал трехэтапную методику восстановления голоса:
1) создание двух трахеостом;
2) формирование фарингостомы на уровне языка;
3) верхняя трахеостома соединена с фарингостомой трубкой из кожи.
Автор сообщил, что этот метод привел к хорошим результатам фонации, но был связан со значительным риском аспирации [22].
Методы субтотальной ларингэктомии, которые, однако, подходили только для пациентов без поражения надскладочного или подскладочного отделов гортани, описаны в литературе [23—25]. В каждом из этих методов для голосообразования формировали трахеостому. Но положительного результата этой операции удавалось достичь лишь в редких случаях, так как аспирация оставалась основной проблемой.
Хирургические методы получили дальнейшее развитие, что в основном объяснялось растущими возможносями микрососудистой хирургии с использованием микроанастомозированного трансплантата желудка, тощей кишки [26]. Об инновационном подходе к реабилитации голоса после ларингэктомии сообщили M. Kobayashi и соавт. [27], которые использовали свободный илеоцекальный лоскутный трансплантат с клапаном, служившим в качестве естественного клапана для предотвращения аспирации [27, 28].
Одно из важнейших направлений в реабилитации голосовой функции после ларингэктомии связано с применением методов, основанных на принципе шунтирования, то есть создания соустья между трахеей и глоткой, трахеей и пищеводом.
В 70—80-х годах прошлого столетия разработаны различные методы трахеоглоточного шунтирования:
1) трахеоглоточное шунтирование из кожи передней поверхности шеи [29—31]. Методику R. Asai усовершенствовал W.H. Saunders в 1979 г. путем уменьшения этапов формирования шунта [32];
2) трахеоглоточное шунтирование с использованием дельтопекторального лоскута [33, 34]. Этот метод не нашел широкого применения в связи со сложностью реконструктивной операции и низкими функциональными показателями;
3) трахеоглоточное шунтирование из слизистой оболочки ротогортаноглотки и кожи передней поверхности шеи или филатовского стебля [35, 36];
4) трахеоглоточное шунтирование из слизистой оболочки передней стенки глотки [37—39].
Среди методов трахеоглоточного шунтирования широкое практическое применение получила операция, предложенная A. Staffieri и M. Staffieri (1974), выполняли ее следующим образом: после удаления гортани с сохранением первого кольца трахеи культю ее подшивали к передней стенке гортаноглотки, в которой предварительно формировали шунт [38]. Дыхание осуществлялось через расположенную ниже трахеостому. Однако эти методы трахеоглоточного шунтирования приводили к аспирации более чем у 50% больных.
Таким образом, разработаны различные варианты трахеоглоточного шунтирования из кожи передней поверхности шеи с использованием дельтопекторального лоскута, из слизистой оболочки ротоглотки и кожи передней поверхности шеи или филатовского стебля, остатков частей гортани [29, 35, 39, 40].
Недостатками методов трахеоглоточного шунтирования являются ограничение в онкологическом плане (реализация методов связана с необходимостью сохранения первого кольца трахеи, части гортани и гортаноглотки, которые подлежат удалению при распространенных опухолях гортани), многоэтапность хирургического вмешательства, значительные нарушения функции защиты, нестабильность размеров шунта, невозможность визуального контроля и проведения корригирующей терапии [41].
Трахеопищеводное шунтирование получило развитие в двух направлениях: 1) формирование шунта и защитного клапана за счет аутотканей; 2) создание искусственного приспособления — голосового протеза.
При выполнении трахеопищеводного шунта за счет аутотканей защитный клапан формируют из слизистой оболочки пищевода или слизистой оболочки пищевода и нижней губы, выполняют армирование его костно-мышечным фрагментом с помощью эндоскопической техники и лазера, формируют кожную трубку над трахеостомой и соустье на уровне заднебоковой стенки в виде нисходящего колена для предупреждения попадания слюны и пищи [35, 41, 42]. Авторами разработаны показания и противопоказания к этим операциям в зависимости от распространенности и локализации опухоли, общесоматического состояния больного.
Данные методы обеспечивали восстановление звучной речи у 69—86,2% пациентов, однако компенсация защитной функции составляла от 58,7% до 71,7% в зависимости от уровня и способа формирования трахеопищеводного шунта, а у ряда больных протсходило расширение или полная облитерация фистулы, что указывало на необходимость разработки новых хирургических способов.
Польский отоларинголог E. Mozolewski (1972) описал первый полупостоянный голосовой протез, изготовленный из полиэтилена и поливинила [43]. Со стороны пищевода к пищеводному фланцу протеза прикрепляли клапан, состоящий их двух или трех слоев полиэтиленовой фольги толщиной 0,007 мм. Протез устанавливали через ротоглотку с использованием ретроградной техники. Новаторская работа и достижения E. Mozolewski долгое время оставались непризнанными, потому что его оригинальная статья написана на польском языке, а доклад, представленный на конгрессе в Бостоне в 1981 г., не опубликован в материалах конгресса [1, 43, 44].
Новым направлением в восстановлении голосовой функции после ларингэктомии стало трахеопищеводное шунтирование с эндопротезированием [5, 45—49]. Новый протез-утконос и методику трахеопищеводного шунтирования с эндопротезированием на основе принципа, предложенного E. Mozolewski, впервые разработали американский врач-фониатр E.D. Blom и хирург M.I. Singer (1980), фиксация протеза осуществлялась на липучках [44, 46].
W.R. Panje (1981) разработал протез с улучшенной фиксацией его в шунте. Кроме того, были созданы голосовые протезы Пандже, Гронингена [48]. Все эти протезы кроме недостаточной их фиксации в шунте имели высокое воздушное сопротивление во время фонации (9,3—21 кПа/л/с, данный показатель в случае нормальной гортани при произнесении звуков составляет 3,5—4,3 кПа/л/с), что приводило к развитию эмфиземы и повышало вероятность получения неудовлетворительного функционального результата [45]. Трахеопищеводное шунтирование выполнялось одномоментно с удалением гортани или отсроченно.
Дальнейшие исследования направлены на создание голосовых протезов с более низким аэродинамическим сопротивлением [46, 49—52].
F. Hilgers и P.F Schouwenburg (1990) разработали самоудерживающийся голосовой протез Provox TM с более низким сопротивлением по сравнению с описанными устройствами [49]. Протез имеет два фланца из силиконовой резины, клапан выполнен как одно целое с протезом, в виде мембраны, и удерживается кольцом из фторопласта, которое завальцовано в просвете протеза. Качественная, не требующая больших усилий речь восстанавлена с его помощью у 91% пациентов. Однако авторы отметили у 10% больных затекание слюны вокруг протеза, в связи с чем требовалась госпитализация и консервативная коррекция, а у 7,5% пациентов фистулу пришлось закрыть в связи неконтролируемым затеканием слюны вокруг протеза. Срок эксплуатации этого протеза составляет в среднем 6 мес.
В дальнейшем эти протезы были усовершенствованы (Provox 2, Provox Vega), они вводились ретроградно и антеградно [50].
Первый отечественный протез для восстановления голосовой функции разработали В.О. Ольшанский, Л.Г. Кожанов, А.П. Троицкий, С.М. Украинская (патент SU 1 683 738 A1, опубликован 15.10.1991). Этот протез изготавливали из силиконовой резины в виде монолита с двум фланцами, клапан оригинальной конструкции в виде ласточкиного хвоста. Аэродинамическое сопротивление этого протеза составляет 2,3 кПа/л/с, что значительно меньше, чем у зарубежных аналогов. Первая операция с применением отечественного протеза выполнена в 1989 г. [51].
Еще один голосовой протез разработали Л.Г. Кожанов, А.М. Сдвижков, Л.В. Гербова, А.Л. Кожанов и соавт. в 2010 г. (патент RU 2 446 774 C1, опубликован 10.04.2012): протез из силиконовой резины, клапан в виде язычка. Голосовая функция восстановлена с его помощью у 93,5% пациентов. В связи с нарушением функции защиты коррекция шунта проведена у 8,4% пациентов, ушивание шунта — у 6,5% пациентов. Средний срок эксплуатации протеза — 12—18 мес. Однако у 3 больных срок эксплуатации одного протеза составил от 11 до 13 лет [53]. В мировой литературе мы не встретили подобных наблюдений.
В.В. Дворниченко в 2002 г. в своей работе провела клиническую оценку голосовых протезов Singer-Bloom, Singer-Bloom Indwelling, Provox. На основании исследований установлено, что при применении протеза Singer-Bloom голосовая функция восстановлена у 89% пациентов. Неудачи связаны с выпадением голосового протеза у 9,5% пациентов, что обусловлено конструктивными дефектами. Длительность использования этого протеза составила 3—4 мес. Автор отметила, что протезы Singer-Bloom Indwelling, Provox выходят из строя не вследствие износа, а в результате поражения грибками и патогенной микрофлорой. Конструктивные особенности этих протезов улучшали их фиксацию в шунте и повышали эффективность реабилитации голосовой функции [54].
Дальнейшие исследования с применением трахеопищеводного шунтирования и эндопротезирования с использованием протеза Provox представлены в работе Е.Н. Новожиловой (2008). Определены достоинства и недостатки этой методики, изучены осложнения, функция внешнего дыхания, сроки службы протеза, разработана методика профилактики и лечения кандидоза [55].
В связи с накоплением опыта применения голосовых протезов после полного удаления гортани по поводу рака и проведением исследований установлено, что средний срок эксплуатации протезов Provox — 3—10 мес [56—60].
E.M. Iype и соавт. (2020) включили в исследование 96 больных после полного удаления гортани по поводу рака, из них 72 человека были готовы к реабилитации голосовой функции: первичная трахеопищеводная пункция выполнена 15% пациентов, вторичные пункции — 22% пациентов, обучение пищеводной речи — 13,6% пациентов, электрогортанью пользовались 22% пациентов. Отказались от восстановления голосовой функции 24 пациента. По данным авторов, пищеводная речь — наименее успешный метод реабилитации, но самый дешевый, также он требует большой мотивации [61].
S. Cocuzza и соавт. (2020) провели опрос 54 пациентов после ларингэктомии с целью выбора метода реабилитации голосовой функции: трахеопищеводная пункция выполнена 39 (72,2%) из 54 пациентов, а 15 (27,8%) пациентов реабилитированы с помощью электрогортани. Во всех случаях использован протез Provox. Первичное протезирование было у 10 (18,5%) пациентов, вторичное — у 29 (53,7%) пациентов. Подтекание слюны и пищи через протез установлено у 20,5% пациентов, вокруг протеза — у 25,6% пациентов, расширение фистулы — у 7,7% пациентов. Средний срок эксплуатации протеза составил 83,5 дня [58].
По данным A. Bozec и соавт. (2020), с развитием хирургических методов восстановления голосовой функции после ларингэктомии при трахеопищеводном шунтировании и эндопротезировании достигнут 85%-й показатель успешности реабилитации. Однако у ряда больных описаны неудачи, связанные со стриктурой глотки, хроническим бронхитом, неврологическими и психическими нарушениями, отсутствием мотивации, а у 5% больных отмечено увеличение в размерах трахеопищеводного шунта, что является показанием к сложной хирургической реконструкции. Кроме того, протез Provox подлежит замене через 3 мес [60].
Основной причиной протекания жидкости при эксплуатации протеза является поражение его клапанного аппарата колониями микроорганизмов, грибковой флоры. Так, по данным Е.Н. Кузьмина и соавт. (2016), патогенные бактерии выявлены в 68% случаев, грибковая флора — в 32% случаев [57]. Авторами разработан комплекс профилактических мероприятий, включающий обработку протеза, полости рта и трахеостомы флуконазолом и антибиотиками широкого спектра действия. Кроме того, для профилактики грибковых поражений протеза рекомендуется принимать флуконазол по 50 мг в день в течение 4 дней 1 раз в месяц через каждые 6 мес, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение недели. Эти мероприятия повышают срок эксплуатации протеза. Для уменьшения размеров шунта проводится консервативная или хирургическая коррекция.
По данным T.K. Hoffmann и соавт. (2021), предпочтительным вариантом реабилитации речи является фонация через первичный или вторичный трахеоэзофагальный свищ с голосовым протезом или шунтирующим клапаном для использования пищевода и глотки в качестве резонаторов — по сравнению с электрогортанью и обучением пищеводной речи. В западной Европе более 90% пациентов после ларингэктомии для восстановления голосовой функции используют голосовой протез. Для повышения срока эксплуатации голосового протеза в ряде стран Европы применяют магниты, покрывают протез оксидом серебра, что предупреждает образование биопленки и уменьшает протекание через протез. [62].
По данным А.Ю. Чуйковой и соавт. (2018), преимуществами при использовании голосовых протезов являются легкий процесс обучения фонации, не требующий специальных навыков; речь при этом плавная, фразы длинные, голос громкий, эмоционально окрашенный. Недостатками являются необходимость ежедневного ухода за протезом и частой замены протеза, прием гастропротекторов, противогрибковых, муколитических препаратов [63].
Исследования показали, что после полного удаления гортани голосовая функция может быть восстановлена с помощью логопедических методик, голосообразующих аппаратов и реконструктивно-пластических операций с использованием голосовых протезов. По нашему мнению, основным принципом восстановления голосовой функции после ларингэктомии является индивидуальный подход к каждому больному и к выбору ему метода реабилитации. Однако предпочтительным является овладение больным всеми тремя методиками восстановления голоса и использование их в зависимости от обстоятельств.
Разработанные современные хирургические методы позволяют восстановить голосовую функцию после полного удаления гортани с применением трахеопищеводного шунтирования с эндопротезированием. Акустические исследования установили, что ларингэктомия с трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием позволяет восстановить голос и создать источник голосового возбуждения с удовлетворительными акустическими характеристиками [53].
Таким образом, проведенный анализ литературы показал возможности реабилитации голосовой функции после полного удаления гортани с применением различных методов: внешних устройств, пищеводной речи, трахеоглоточного и трахеопищеводного шунтирования за счет аутотканей и голосовых протезов. Описаны достоинства и недостатки каждого метода восстановления голоса, функциональные результаты, осложнения, конструкции протезов, сроки их эксплуатации, способы профилактики и лечения поражения клапанного аппарата протеза колониями микроорганизмов, грибковой флоры.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.