Введение
В клинической практике самым частым заболеванием внутреннего уха, сопровождающимся головокружением, является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) [1, 2]. Даже в случае эффективного лечения эпизода отолитиаза репозиционными маневрами остается высокий риск рецидива заболевания, составляющий около 20—30% в течение последующих 1—3 лет [3—5].
Среди возможных факторов риска развития ДППГ обсуждаются гендерно-возрастные характеристики пациентов, сопутствующие заболевания, лабораторные показатели фосфорно-кальциевого обмена, в том числе уровня витамина D, а также данные инструментальных исследований, оценивающих состояние отолитовых рецепторов, в том числе вестибулярных вызванных миогенных потенциалов [6—9]. Многообразие возможных факторов свидетельствует о необходимости проведения тщательного их анализа с целью отбора наиболее информативных признаков, связанных с рецидивом ДППГ, а также создания алгоритма прогнозирования, легко применимого в рутинной клинической практике различных специалистов, проводящих реабилитацию отолитиаза.
По данным литературы, основное количество рецидивов отолитиаза (около 70%) происходит в первый год после эпизода ДППГ [3—4], что с большой вероятностью связано с имеющейся у этих пациентов предрасположенностью к заболеванию, включающей структурное нарушение отолитового рецептора.
Цель исследования — разработать систему вероятностного прогнозирования рецидивов отолитиаза в течение 1 года после эпизода ДППГ на основе обобщенного анализа анамнеза и стандартизованных характеристик течения и лечения заболевания.
Материал и методы
В исследование включены 640 пациентов (504 (78,8%) женщины и 136 (21,3%) мужчин) в возрасте от 20 до 86 лет (средний возраст 56,43±0,54 года) с достоверным диагнозом ДППГ. Диагноз ДППГ установлен на основе клинических критериев Международной классификации вестибулярных расстройств Общества Барани и национальных клинических рекомендаций [10, 11]. Все пациенты разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия рецидива заболевания в течение 1 года после успешно проведенного лечения эпизода ДППГ: 1-я группа (n=458; 77%) — пациенты с отсутствием рецидива в течение 1 года наблюдения; 2-я группа (n=148; 23%) — пациенты с рецидивом в течение 1 года после лечения.
С целью выявления факторов риска развития рецидивов проведен анализ исходных клинико-анамнестических характеристик (пол, возраст, сопутствующие заболевания), а также особенностей клинического течения последнего эпизода заболевания и реабилитации. В связи с тем, что в структуре отолитиаза преобладает поражение заднего (ЗПК) и горизонтального (ГПК) полукружных каналов (81,3% и 24,1% соответственно), а у пациентов с поражением ГПК рецидивы встречаются статистически значимо чаще, чем при поражении других полукружных каналов, проведен анализ признаков, связанных с возможностью рецидива, отдельно для эпизода ДППГ, связанного с отолитиазом ЗПК (одноканальным или мультиканальным) и отолитиазом ГПК (одноканальным или мультиканальным). Для оценки связи выявленных признаков с развитием рецидива в течение 1 года произведен расчет коэффициента Крамера, характеризующего сопряженность частоты обнаружения этих признаков с группирующим признаком (отсутствие или наличие рецидива). Комплекс признаков, наиболее тесно связанных с отсутствием/наличием рецидива в течение 1 года после успешного лечения отолитиаза ЗПК или ГПК, более информативен для прогнозирования развития рецидива, чем каждый из признаков в отдельности. Для комплексов выбранных признаков, статистически значимо различающих группы пациентов с отсутствием/наличием рецидива в течение 1 года, вычислены диагностические коэффициенты и на их основе с использованием байесовской последовательной диагностической процедуры создан алгоритм для прогнозирования рецидива в течение 1 года после выявленного и пролеченного эпизода отолитиаза ЗПК и ГПК. Для окончательной оценки точности полученных прогностических правил использована процедура скользящего экзамена на обучающей выборке (вычислены чувствительность, специфичность и диагностическая точность для каждого правила).
Результаты и обсуждение
В табл. 1 приведены результаты сравнения 1-й группы пациентов (с отсутствием рецидива в течение 1 года наблюдения) и 2-й группы пациентов (с рецидивом в течение 1 года после лечения).
Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением в группах с отсутствием или наличием рецидива
| Признак | Группа | p | |
| 1-я (отсутствие рецидива) (n=458) | 2-я (наличие рецидива) (n=148) | ||
| Пол, n (%) | |||
| Женщины | 346 (75,5) | 132 (89,2) | 0,0003 |
| Возраст, n (%) | |||
| Младше 45 лет | 106 (23,1) | 18 (12,2) | 0,003 |
| 45—65 лет | 231 (50,4) | 74 (50) | >0,05 |
| 65 лет и старше | 121 (26,4) | 56 (37,8) | 0,009 |
| Сопутствующие заболевания, n (%) | |||
| Артериальная гипертензия | 238 (52) | 98 (66,2) | 0,003 |
| Сахарный диабет 2-го типа | 86 (18,8) | 42 (28,4) | 0,02 |
| Заболевания щитовидной железы | 76 (16,6) | 44 (14,9) | >0,05 |
| Заболевания желудочно-кишечного тракта | 118 (25,8) | 40 (27) | >0,05 |
| Заболевания легких | 48 (10,5) | 26 (17,6) | 0,03 |
| Неврологические заболевания | 122 (26,6) | 56 (37,8) | 0,01 |
| Остеопороз | 26 (5,7) | 37 (25) | 0,00002 |
| Онкологические заболевания | 12 (2,6) | 10 (6,8) | 0,04 |
| Заболевания внутреннего и среднего уха | 64 (14) | 24 (16,2) | >0,05 |
| Травматический фактор | 26 (5,6) | 6 (4,1) | >0,05 |
| Приступы головокружения в анамнезе | 128 (27,9) | 102 (68,9) | <0,0000001 |
Исходя из данных табл. 1, во 2-й группе (с рецидивом ДППГ) превалируют женщины (89,2%; p=0,0003), пациенты пожилого и старческого возраста (37,8%; p=0,009), а из сопутствующих заболеваний чаще встречаются артериальная гипертензия (66,2%; p=0,003), сахарный диабет 2-го типа (28,4%; p=0,002), неврологические заболевания (37,8%; p=0,01), остеопороз (25%; p=0,00002) и заболевания легких (17,6%; p=0,003). Заболевания внутреннего и среднего уха и наличие травматического фактора одинаково часто встречаются в обеих группах, что, вероятно, связано с однократным патологическим воздействием на отолитовый рецептор при большинстве из этих состояний.
В табл. 2 приведены результаты сравнения групп пациентов с отсутствием и наличием рецидива по особенностям течения, диагностики и лечения отолитиаза.
Таблица 2. Характеристики течения, диагностики и лечения пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением в группах с отсутствием или наличием рецидива
| Признак | Группа | p | |
| 1-я (отсутствие рецидива) (n=458) | 2-я (наличие рецидива) (n=148) | ||
| Симптомы, n (%) | |||
| Тошнота | 210 (45,9) | 62 (41,9) | >0,05 |
| Рвота | 96 (21) | 38 (25,7) | >0,05 |
| Шаткость при ходьбе | 318 (69,4) | 122 (82,4) | 0,02 |
| Постоянное головокружение | 164 (35,8) | 72 (48,6) | 0,007 |
| Падения | 44 (9.6) | 24 (16,2) | 0,04 |
| Развитие отолитиаза в течение 10 дней после дебюта заболевания внутреннего или среднего уха | 42 (100) | 8 (66,7) | 0,002 |
| Локализация отолитиаза | |||
| Задний ПК | 384 (83,8) | 114 (77) | >0,05 |
| Горизонтальный ПК | 80 (17,5) | 56 (37,8) | 0,0000008 |
| Передний ПК | 26 (5,7) | 12 (8,1) | >0,05 |
| Мультиканальное поражение | 38 (8,3) | 32 (21,6) | 0,000002 |
| Двустороннее поражение | 2 (0,4) | 6 (4,1) | 0,003 |
| Правостороннее поражение | 262 (57,2) | 90 (60,8) | >0,05 |
| Купулолитиаз | 64 (14) | 24 (16,2) | >0,05 |
| Диагностика и лечение | |||
| Горизонтальный нистагм в тесте Dix—Hallpike при отолитиазе ГПК | 18 (22,5) | 34 (62,7) | 0,0006 |
| Успешная репозиция после проведения 1-го лечебного маневра | 159 (34,7) | 20 (13,5) | 0,0000003 |
| Более одного приема специалиста для успешной репозиции | 142 (31) | 85 (56,1) | 0,00000009 |
| Резистентное течение отолитиаза | 56 (12,2) | 40 (27) | 0,0004 |
| Необходимость самостоятельного выполнения маневров | 162 (35,4) | 92 (62,2) | 0,00000001 |
| Переключение ПК при репозиции | 44 (9,6) | 26 (17,6) | 0,01 |
| Успешное лечение каналолитиаза ГПК на приеме (n=52) | 16 (72,7) | 6 (30) | 0,01 |
| Резидуальное головокружение | 165 (36) | 86 (58,1) | 0,000003 |
Примечание. ПК — полукружный канал; ГПК — горизонтальный полукружный канал.
Исходя из данных табл. 2, у пациентов с рецидивом в течение 1 года чаще наблюдаются шаткость при ходьбе (в 82,4% по сравнению с 69,4% случаев; p=0,02), постоянное головокружение (в 48,6% по сравнению с 35,8% случаев; p=0,007), падения (в 16,2% по сравнению с 9,6% случаев; p=0,004), однако реже происходит развитие отолитиаза в течение 10 дней после дебюта заболевания внутреннего или среднего уха (в 66,7% по сравнению с 100% случаев; p=0,002). Для пациентов с рецидивом отолитиаза больше характерна стертая симптоматика, когда вестибулярные симптомы беспокоят постоянно, что можно объяснить не только патологической стимуляцией пораженных полукружных каналов при изменении положения тела, но и отолитовой дисфункцией, связанной с более глубоким поражением самого отолитового рецептора.
У пациентов с рецидивом в течение 1 года статистически значимо чаще по сравнению с пациентами, не имевшими рецидива, обнаруживается поражение ГПК (в 37,8% по сравнению с 17,5% случаев; p=0,0000008), мультиканальное (в 24,3% по сравнению с 8,3% случаев; p=0,000002) и двустороннее (в 4,1% по сравнению с 0,4% случаев; p=0,003) поражение. Купулолитиаз также чаще встречается у пациентов этой группы, однако различия статистически незначимы. При диагностике ДППГ у пациентов с отолитиазом ГПК статистически значимо чаще выявляется горизонтальный нистагм в провокационной пробе Dix—Hallpike, с которой начинали проведение тестов на ДППГ. Это может объясняться большим объемом отолитов в ГПК, из-за чего изменения положения головы в пробе Dix—Hallpike становится достаточно для их смещения и генерации нистагменных реакций. При лечении ДППГ у пациентов с последующим рецидивом для разрешения отолитиаза чаще требуется проведение нескольких маневров на приеме (в 56,1% по сравнению с 31% случаев; p=0,00000009), повторных приемов специалиста (в 56,1% по сравнению с 31% случаев; p=0,00000009), самостоятельного выполнения пациентом репозиционных маневров в промежутках между приемами специалиста (в 62,2% по сравнению с 35,4% случаев; p=0,00000001), а также отолитиаз имеет резистентное течение (в 27% по сравнению с 12,2% случаев; p=0,0004). Чаще наблюдается переключение полукружных каналов при репозиции (в 17,6% по сравнению с 9,6% случаев; p=0,01), а после успешного лечения сохраняется резидуальное головокружение (в 58,1% по сравнению с 36% случаев; p=0,000003). Кроме того, при каналолитиазе ГПК у пациентов без последующего рецидива чаще удается провести успешную репозицию на приеме (в 72,7% по сравнению с 30% случаев; p=0,01).
Таким образом, в группе с рецидивирующим течением отолитиаза в течение 1 года после репозиции статистически значимо чаще встречаются пациенты пожилого и старческого возраста (старше 65 лет), преобладают женщины. У этих пациентов выявляется более отягощенный морбидный фон, что, по-видимому, определяет более сложный процесс лечения. Диагностика и лечение пациентов с рецидивами сопровождаются особенностями нистагменных реакций при провокационных пробах в случае отолитиаза ГПК, необходимостью проведения нескольких маневров на приеме, сложностями в репозиции при переключении полукружных каналов, резистентным течением отолитиаза, необходимостью дополнительного самостоятельного выполнения пациентами маневров между приемами, а также более частым развитием резидуального головокружения.
При расчете коэффициента Крамера, характеризующего сопряженность частоты обнаружения выявленных признаков с группирующим признаком (отсутствие или наличие рецидива), выявлено, что практически все признаки имеют низкое значение коэффициента Крамера, в диапазоне от 0,1 до 0,4, что означает слабую их сопряженность с отсутствием/наличием рецидива. Из этих признаков мы выбрали комплекс признаков отдельно для ЗПК и ГПК, более тесно сопряженных с группирующим признаком (коэффициент Крамера более 0,2).
К признакам, сопряженным с последующим рецидивом при выявленном отолитиазе ЗПК, относятся: пожилой и старческий возраст (старше 65 лет), наличие остеопороза и приступов головокружения в анамнезе, развитие отолитиаза в течение 10 дней после дебюта заболевания среднего или внутреннего уха, сочетанный отолитиаз ГПК и любое другое мультиканальное поражение, неэффективность репозиционных маневров на первом приеме, необходимость повторных приемов специалиста и самостоятельного выполнения пациентом маневров для успешной репозиции, сохранение резидуального головокружения, а также резистентность отолитиаза к лечению или подтвержденные рецидивы ДППГ в анамнезе.
К признакам, сопряженным с последующим рецидивом при выявленном отолитиазе ГПК, относятся: пожилой и старческий возраст (старше 65 лет), наличие приступов головокружения в анамнезе, развитие отолитиаза в течение 10 дней после дебюта заболевания среднего или внутреннего уха, выявление горизонтального нистагма в тесте Dix—Hallpike, неэффективность репозиционных маневров на первом приеме при каналолитиазе ГПК, переключение полукружных каналов при репозиции, необходимость повторных приемов специалиста и самостоятельного выполнения пациентом маневров для успешной репозиции, а также резистентность отолитиаза к лечению или подтвержденные рецидивы ДППГ в анамнезе.
Для комплексов выбранных признаков, статистически значимо различающих группы пациентов с отсутствием/наличием рецидива в течение 1 года, вычислены диагностические коэффициенты и на их основе с использованием байесовской последовательной диагностической процедуры создан алгоритм для прогнозирования рецидива в течение 1 года после выявленного и пролеченного эпизода отолитиаза ЗПК и ГПК.
Алгоритм для ЗПК и ГПК представляет собой таблицы с вычисленными для выбранных признаков прогностическими коэффициентами. В табл. 3 приведены прогностические коэффициенты для табличного варианта алгоритма прогнозирования рецидива у пациентов с отолитиазом, локализованным в ЗПК.
Таблица 3. Прогностические коэффициенты для признаков, включенных в алгоритм прогнозирования рецидива в течение 1 года после успешного лечения отолитиаза заднего полукружного канала
| Признак | Развитие рецидива в течение 1 года после успешной репозиции отолитиаза ЗПК | |
| да | нет | |
| Возраст | ||
| старше 65 лет | 3,71 | — |
| младше 50 лет | — | 2,64 |
| Остеопороз | ||
| нет | — | 0,96 |
| есть | 6,81 | — |
| Приступы головокружения в анамнезе | ||
| нет | — | 3,76 |
| есть | 3,78 | — |
| Развитие отолитиаза в течение 10 дней после дебюта заболевания среднего или внутреннего уха | ||
| нет | — | 3,06 |
| есть | 5,72 | — |
| Сочетание с отолитиазом ГПК | ||
| нет | — | 0,79 |
| есть | 4,81 | — |
| Мультиканальное поражение | ||
| нет | — | 0,88 |
| есть | 5,12 | — |
| Маневры эффективны на первом приеме | ||
| нет | 2,44 | — |
| да | — | 4,73 |
| Повторные приемы | ||
| нет | — | 1,79 |
| есть | 2,95 | — |
| Самостоятельное выполнение маневров пациентом | ||
| нет | — | 2,1 |
| есть | 2,78 | — |
| Резистентность отолитиаза к лечению или подтвержденные рецидивы ДППГ в анамнезе | ||
| нет | — | 13,47 |
| есть | 3,5 | — |
| Резидуальное головокружение | ||
| нет | — | 1,76 |
| есть | 3,27 | — |
| Сумма баллов | 44,89 | 35,94 |
Примечание. ЗПК — задний полукружный канал; ГПК — горизонтальный полукружный канал; ДППГ — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.
Алгоритм прогнозирования с использованием этой таблицы заключается в следующем: собирают анамнез у пациента с эпизодом ДППГ, проводят лечение репозиционными маневрами до полного излечения отолитиаза, оценивают наличие резидуального головокружения после успешного лечения. После этого в столбцах таблицы, соответствующих двум вариантам исхода (отсутствие или возникновение рецидива в течение 1 года после успешной репозиции отолитиаза ЗПК), суммируют прогностические коэффициенты, соответствующие отсутствию/наличию у пациента признаков. Вариант исхода, соответствующий столбцу таблицы с наибольшей суммой баллов, будет рассматриваться как наиболее вероятный исход. Диагностическая точность прогностического алгоритма при отолитиазе ЗПК составила 75,3% (71,3%; 79%) при чувствительности и специфичности 79,3% (71,8%; 82,7%) и 74,1% (71,3%; 76,7%) соответственно.
Прогностический алгоритм построен также для прогнозирования рецидива заболевания в течение 1 года после успешного лечения пациентов с отолитиазом, локализованным в ГПК (табл. 4). Диагностическая точность прогностического алгоритма при отолитиазе ГПК составила 79,4% (71,6%; 85,9%) при чувствительности и специфичности 78,6% (68,1%; 86,3%) и 80% (72,2%; 86%) соответственно.
Таблица 4. Прогностические коэффициенты для признаков, включенных в алгоритм прогнозирования рецидива в течение 1 года после успешного лечения отолитиаза горизонтального полукружного канала
| Признак | Развитие рецидива в течение 1 года после успешной репозиции отолитиаза ГПК | |
| да | нет | |
| Возраст | ||
| старше 65 лет | 2,21 | — |
| младше 50 лет | — | 4,42 |
| Приступы головокружения в анамнезе | ||
| нет | — | 2,91 |
| есть | 5,55 | — |
| Развитие отолитиаза в течение 10 дней после дебюта заболевания среднего или внутреннего уха | ||
| нет | 11,38 | — |
| есть | — | 4,06 |
| Выявление горизонтального нистагма в тесте Dix—Hallpike | ||
| нет | — | 9,86 |
| есть | 1,24 | — |
| При купулолитиазе маневры эффективны на первом приеме | ||
| нет | 4,04 | — |
| да | — | 3,61 |
| Переключение канала при репозиции | ||
| нет | — | 0,75 |
| есть | 7,15 | — |
| Повторные приемы | ||
| нет | — | 4,08 |
| есть | 2,6 | — |
| Самостоятельное выполнение маневров пациентом | ||
| нет | — | 3,52 |
| есть | 1,5 | — |
| Резистентность отолитиаза к лечению или подтвержденные рецидивы ДППГ в анамнезе | ||
| нет | — | 7,42 |
| есть | 2,41 | — |
| Сумма баллов | 38,08 | 40,63 |
Примечание. ГПК — горизонтальный полукружный канал; ДППГ — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.
Расчет проведен на всей выборке, без выделения контрольной группы, но с подтверждением результатов путем использования методики скользящего экзамена.
Заключение
Признаки, используемые в предложенном алгоритме прогнозирования, не требуют проведения дополнительных лабораторных или инструментальных исследований и являются анамнестическими данными или характеристиками течения и лечения текущего эпизода доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Их может получить любой специалист, курирующий пациента с отолитиазом, как в специализированной отоневрологической клинике, так и на общем амбулаторном приеме.
Предложенный Y. Wu и соавт. [12] метод определения белка отолина-1 в плазме крови как биомаркера рецидивирования ДППГ обладает невысокой диагностической значимостью (чувствительность 67,9%, специфичность 72,7%), и его недостатком является недоступность использования в рутинной клинической практике. Метод прогнозирования рецидивов на основе определения вестибулярных вызванных миогенных потенциалов, предложенный Н.Л. Кунельской [9], требует проведения этого сложного инструментального исследования через 7 дней после успешного разрешения отолитиаза, что связано с необходимостью направления пациента в специализированную отоневрологическую клинику и, соответственно, с дополнительным визитом пациента к специалисту.
Предложенный нами алгоритм прогнозирования рецидива лишен этих недостатков и обладает несколько большей точностью прогнозирования при отолитиазе заднего полукружного канала и горизонтального полукружного канала: 75,3% (71,3%; 79%) и 79,4% (71,6%; 85,9%) соответственно. Использование такого алгоритма позволит не только проводить профилактику выявленных факторов риска, но и своевременно и достаточно информировать пациента о возможном рецидиве заболевания с целью предупреждения развития функционального головокружения и обучения универсальным репозиционным маневрам до повторной консультации специалиста.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.