Введение

Рак гортани занимает первое место среди злокачественных новообразований верхних дыхательных путей и составляет около 3% от всех злокачественных новообразований [1]. Современные методы лечения больных раком гортани позволяют достигать высоких результатов выживаемости и локорегионарного контроля. В связи с этим одной из ведущих задач в лечении данной категории больных является повышение качества жизни, что достигается сохранением или восстановлением гортани как социально значимого органа.

В лечении данной патологии используют комбинированные методы, то есть сочетание лучевого воздействия, химиотерапии, таргетной терапии и хирургического вмешательства. Наиболее эффективным считается хирургическое лечение, наиболее радикальным хирургическим вмешательством — ларингэктомия, но при этом удаляется социально значимый орган, что по окончании лечения приводит больных к глубокой социальной инвалидизации. Во избежание этого современные исследования идут в двух направлениях: это разработка методов частичного удаления гортани (резекции) и создание искусственных голосовых протезов. В каждом из этих направлений имеются положительные и отрицательные стороны. Наиболее физиологичными следует считать органосберегающие хирургические вмешательства.

С середины XX века осуществляется разработка различных хирургических аспектов органосохраняющего лечения рака гортани. Исторически всем специалистам известны варианты частичных резекций гортани по Томсону, Глюку, Отану [2, 3]. Начиная с 80-х годов XX века началось новое развитие органосохраняющих операций в хирургическом лечении рака гортани. П.Г. Битюцкий (1990) описал различные модификации горизонтальной резекции гортани. Укрытие дефекта, образующегося в результате резекции, предложено осуществлять разнообразными лоскутами, сформированными из местных тканей. Многие авторы рекомендуют при резекциях гортани первичную пластику различными кожно-мышечными лоскутами [4—9].

С 90-х годов прошлого века большое внимание начали уделять разработке вариантов эндоскопической хирургии гортани, в том числе с использованием лазерной техники. V. Landolfo и соавт. (2018) проводили оценку результатов резекции гортани разными способами при ранних стадиях заболевания. Статистически значимой разницы при сравнении двухлетней и пятилетней безрецидивной выживаемости в двух группах (с открытыми и эндоскопическими резекциями гортани) не было [10].

На данный момент можно выделить два основных вида органосберегающих хирургических вмешательств: эндоскопические и открытые резекции гортани.

У каждого из этих методов есть свои недостатки и свои преимущества. Несомненно, огромными преимуществами эндоскопических хирургических вмешательств на гортани являются их высокая функциональная эффективность и эстетический результат лечения. Вместе с тем многими исследователями отмечаются значительные трудности в выполнении эндоскопических вмешательств при наличии анатомических особенностей, таких как тризм, наличие выраженного шейного остеохондроза, большого языка и т.д. [11]. Большие по объему опухоли, т.е. опухоли II—III стадии, также вызывают затруднения в применении хирургической эндоларингеальной техники. Все перечисленное, а в некоторых случаях и недостаточный опыт хирурга повышает риск получения положительного края резекции при эндоскопическом вмешательстве. Важно, что выполнение эндоскопических вмешательств при раке гортани считается недостаточно адекватным в случаях локализации опухоли в области передней комиссуры, что сопряжено с повышенным риском образования синехий в послеоперационном периоде и возникновения рецидивов заболевания, обусловленных недостаточной визуализацией этой области, ростом опухоли в тангенциальном направлении и проникновением ее в зоны окостенения щитовидного хряща [12]. Результатом недооценки всех этих факторов являются низкий уровень локального контроля и высокая частота рецидивов [13]. При наличии всех перечисленных неблагоприятных факторов открытая переднебоковая резекция гортани обеспечивает больший контроль границ резекции. По этим же причинам при распространении опухоли на подскладочное пространство и гортанные желудочки рекомендуется отдавать предпочтение открытым резекциям гортани [14, 15].

Недостатком открытых хирургических вмешательств с перемещением различных слизистых, мышечных и кожно-мышечных лоскутов является достаточно сложное восстановление просвета органа, что приводит к нарушению голосовой, дыхательной и/или разделительной функций гортани в результате роста грануляций и рубцовых деформаций просвета органа. Реабилитация пациентов представляет собой достаточно длительный и трудоемкий процесс. Применяются методики эндоскопической коррекции просвета гортани, формирования ее просвета на силиконовом эндопротезе и многое другое. Одним из важнейших аспектов реабилитации пациентов после открытых резекций гортани является обучение дыханию через естественные пути с применением закрытия трахеостомы и проведение ранней голосовой реабилитации [16].

Предиктором восстановления всех функций гортани после открытых резекций гортани является сохранение каркаса органа. В нашем центре разработан метод вертикальных органосберегающих резекций гортани, применение которого позволяет получить положительные результаты у больных онкологического профиля и избежать длительной реабилитации больных.

Цель исследования — повысить функциональную сохранность гортани и улучшить качество жизни больных раком гортани путем использования разработанного метода органосохраняющего хирургического вмешательства при комбинированном лечении.

Материал и методы

В МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России разработан и применяется с 1991 г. метод вертикальной резекции гортани с сохранением пластин щитовидного хряща, который является модификацией операции Отана.

Показаниями к применению данного метода служат опухоли распространенностью от T1 до T3, поражающие средний отдел, ограничивающие подвижность голосовой складки, распространяющиеся на переднюю комиссуру, гортанный желудочек, вестибулярную складку, нижний отдел гортани и один черпаловидный хрящ, но с сохранением подвижности в черпалоперстневидном сочленении, а также интактность внутренней надхрящницы пластины щитовидного хряща на стороне поражения. Противопоказаниями являются опухоли аналогичной локализации, но с выраженным хондроперихондритом хрящей гортани, стенозом гортани и дисфагией.

Техника операции. Разрез кожи выполняют по средней линии шеи от верхнего края щитовидного хряща до первого кольца трахеи. Разрез углубляют до щитовидного хряща. Распатором отслаивают наружный листок надхрящницы. Поперечным разрезом вдоль верхнего края перстневидного хряща производят коникотомию. Надсекают надхрящницы щитовидного хряща по его нижнему краю. Без рассечения щитовидного хряща распатором и ножницами отслаивают внутренний листок надхрящницы по средней линии с мобилизацией передней комиссуры, отступив в стороны на 1 см. Затем щитовидный хрящ рассекают дисковидной пилой, отступив от средней линии на 1 см в здоровую сторону, вскрывают гортань (рис. 1а). После рассечения щитовидного хряща определяют распространенность опухолевого поражения (рис. 1б). Производят отслоение оставшегося внутреннего листка надхрящницы на стороне поражения. Электроножом иссекают опухоль в пределах здоровых тканей с обязательным включением передней комиссуры (рис. 1в). На рис. 1г представлен препарат — левая половина гортани, пораженная опухолью. Образовавшийся дефект укрывают мобилизованными местными тканями, а в случае необходимости накладывают направляющие швы на края дефекта. Полость гортани туго тампонируют турундой с ксероформом и антибиотиками, один конец которой выводится через трахеостому (рис. 1д). Пластины щитовидного хряща вместе с наружным листком надхрящницы сшивают 2—3 швами, тщательно сопоставляя края его разреза (рис. 1е). Рану ушивают послойно наглухо.

Рис. 1. Этапы операции.

а — вскрытие гортани; б — определение распространенности опухолевого поражения; в — иссечение опухоли в пределах здоровых тканей; г — операционный препарат — левая половина гортани, пораженная опухолью; д — полость гортани туго затампонирована турундой с ксероформом и антибиотиками, один конец которой выводится через трахеостому; е — пластины щитовидного хряща вместе с наружным листком надхрящницы сшиты с тщательно сопоставленными краями его разреза.

Все больные в послеоперационном периоде получали в течение 10—14 дней энтеральное питание через носопищеводный зонд. В послеоперационном периоде в течение 7—10 дней пациенты получали антибиотики широкого спектра действия, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. Обезболивающие средства применяли по показаниям. Осуществляли ежедневный тщательный туалет линии швов, трахеостомы, трахеи и бронхов. Для профилактики легочных осложнений со 2-го дня проводили лечебную физкультуру и дыхательную гимнастику. Носопищеводный зонд удаляли после нормализации приема пищи. Деканюляцию больного производили только после полного восстановления разделительной и дыхательной функций гортани.

Пациенты. В исследование включены 197 больных, которые прооперированы аналогичным методом по поводу первичной опухоли либо в связи с рецидивом заболевания. Из них 119 пациентов получили комбинированное лечение по поводу первичной опухоли, а 78 — по поводу рецидива рака гортани. Различия в технике операций при первичных и рецидивных опухолях отсутствовали.

Распространенность первичного рака гортани T2 выявлена у 30 пациентов, Т3 — у 89 пациентов. Рецидивный рак гортани с распространенностью rT2 выявлен у 44 пациентов, rT3 — у 34 пациентов.

Всем первичным больным на первом этапе проведен курс лучевой либо химиолучевой терапии СОД 40—50 Гр. Фракционирование в 44 случаях было традиционным (РОД 2 Гр 5 раз в неделю), у 75 больных предоперационное облучение применено с дроблением суточной дозы 2 Гр на 2 фракции (1+1 Гр) с интервалом 4—5 ч (суперфракционирование). Суммарную очаговую дозу определяли индивидуально в зависимости от переносимости лечения пациентом и развития лучевых реакций. В схему химиотерапии включали препараты платины, таксаны, фторурацил. Хирургическое лечение осуществлялось спустя 2 нед после окончания лучевой терапии при условии регрессии опухоли менее половины от первоначального объема и стихания лучевых реакций.

У 78 пациентов с рецидивным раком гортани, которым выполнены резекции гортани, предшествующее лечение осуществлено в виде полного курса лучевой или химиолучевой терапии СОД выше 60 Гр. Дополнительными противопоказаниями к выполнению этого вида хирургических вмешательств у данной категории больных были стеноз гортани, выраженный хондроперихондрит и стойкий отек слизистой оболочки гортани, вызванный предшествующим лечением. После резекции гортани оценивали заживление послеоперационных ран, восстановление функций гортани, а также выживаемость при 1-летнем, 3-летнем и 5-летнем сроках наблюдения.

Под полным восстановлением функций гортани понимали восстановление дыхательной и разделительной функций.

Результаты

Заживление ран первичным натяжением у больных с предоперационным облучением наблюдалось в 92,4% случаев (у 110 пациентов). У 9 больных в ближайшем послеоперационном периоде развились ларингеальные свищи, которые не влияли на функции гортани и были купированы консервативным методом лечения в течение 1—2 нед. Заживление первичным натяжением произошло у 69 (88,5%) пациентов с рецидивами опухоли, а послеоперационные осложнения наблюдались в виде гортанных свищей.

При резекциях по поводу первичной опухоли восстановление функций отмечено у 115 (96,6%) пациентов, а при резекциях рецидивных опухолей — у 71 (91%) пациента. Все эти пациенты деканюлированы на момент выписки, то есть на 14-й день после операции. У больных, оставшихся канюленосителями, после выписки из стационара дыхательная и разделительная функции восстановились в ближайшие 6 мес. Голосовая функция после вертикальных резекций гортани нарушалась в разной степени, но оставалась удовлетворительной. В качестве иллюстрации на рис. 2 представлена эндоскопическая фотография гортани до операции (рис. 2а) и спустя 1 год после вмешательства (рис. 2б).

Рис. 2. Эндоскопические фотографии гортани.

а — до операции; б — через один год после операции.

В отдаленном послеоперационном периоде в 3 случаях выявлена аспирационная пневмония, которая излечена консервативным методом без наложения трахеостомы и переводом на зондовое питание. В одном случае произошла обтурация сегментарного бронха справа инородным телом с развитием частичного ателектаза легкого. Отдаленных послеоперационных летальных исходов не было. Следует отметить, что у всех больных в этом исследовании отсутствовало рубцовое сужение трахеи после перенесенной трахеостомии. Это прежде всего связано с техникой операции. Во всех случаях наложена нижняя трахеостома, то есть стому формировали ниже перешейка щитовидной железы путем горизонтального рассечения трахеи между 5-м и 6-м кольцами. Трахеостому формировали путем подшивания краев кожи к просвету трахеи и наложением 6—8 швов по периметру, что препятствовало возникновению эмфиземы и ранних грануляций. Достаточно ранняя деканюляция способствовала снижению риска возникновения рубцовых изменений трахеи. У пациентов с распространенностью первичного рака гортани Т2 безрецидивная выживаемость более 1 года составила 89,7%, более 3 лет — 86,2%, более 5 лет — 79,3%. При распространенности опухоли Т3 безрецидивная выживаемость более 1 года составила 84%, более 3 лет — 73,6%, более 5 лет — 60,9%. При рецидивном раке гортани безрецидивная выживаемость более 1 года составила 85,9%, более 3 лет — 74,4%, более 5 лет — 60,3%.

Заключение

Представленные данные показали высокую эффективность органосберегающего метода хирургического лечения больных раком гортани. Свидетельством этого является течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода, а также функциональные результаты. Онкологические показатели у этих пациентов также достаточно высоки и сопоставимы, а в некоторых случаях превышают показатели, приводимые другими исследователями. Несмотря на имеющиеся преимущества эндоскопической хирургии гортани, которые заключаются прежде всего в малой травматичности операции, количество осложнений при эндоскопических и открытых оперативных вмешательствах сопоставимо [17]. К эндоскопическим вмешательствам имеются строгие показания, которые сводятся к хирургии только начальных форм опухолевого поражения, тогда как представленный метод позволяет сохранить орган у ряда пациентов с распространенностью T3 и у пациентов, подвергшихся лучевому воздействию. Обращает на себя внимание невысокая стоимость этого метода по сравнению с эндоскопической хирургией. Таким образом, заявления некоторых исследователей об эндоскопической эндоларингеальной хирургии как об альтернативе открытым резекциям, не имеют под собой веских оснований. Несомненно, что при опухолях распространенностью Tis, Т1 предпочтение следует отдать эндоскопическим вмешательствам. Однако при планировании органосохраняющих операций необходимо исходить из интересов пациента, прежде всего учитывать вероятность проведения радикального хирургического вмешательства и по возможности сохранить функции пораженного органа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.