В практике оториноларинголога воспалительные заболевания глотки встречаются с высокой частотой. Респираторные инфекции в сочетании с особенностями строения лимфоглоточного кольца создают предпосылки для развития как острых, так и хронических воспалительных процессов. Наиболее грозным местным осложнением острых и обострением хронических воспалительных заболеваний глотки является абсцедирование.

Основным этиологическим механизмом развития абсцессов глотки является депонирование бактериальных возбудителей в структурах лимфоидной ткани, а также их контактное и/или лимфогенное и гематогенное распространение в паратонзиллярное и окологлоточное пространство. В повседневной клинической практике как оториноларингологов, так и педиатров, терапевтов и врачей общей практики встречаются пациенты с паратонзиллярными абсцессами (ПТА). В частности, в Москве в структуре заболеваемости детей с госпитальной патологией уха, горла и носа пациенты с абсцессами глотки ежегодно составляют от 4 до 6% [1], а среди госпитализированных по экстренным показаниям в отделения оториноларингологии для детей — 8% [2]. Известно, что частота ПТА составляет 14—30 случаев на 100 тыс. детей в год [3]. Парафарингеальные и ретрофарингеальные абсцессы (ПФА) развиваются значительно реже [2, 4], в связи с чем у специалистов амбулаторного звена существует определенный дефицит знаний в этой области. Кроме того, если диагностика ПТА обычно не вызывает затруднений, то для выявления ПФА требуется проведение дополнительных инструментальных обследований [5].

В настоящее время отсутствуют единые критерии выбора хирургической или консервативной тактики ведения пациентов с абсцессами глотки [6]. В ряде случаев допустимо консервативное лечение детей, однако большинству больных требуется хирургическое вмешательство [7].

Цель исследования — проанализировать особенности клиники, диагностики и лечения ПФА у детей.

Материал и методы

Дети с ПФА составили основную группу, дети с ПТА — группу сравнения. По больничной базе данных в марте — апреле 2020 г. нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни детей, выписанных из оториноларингологического отделения ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» с диагнозом «J39.0 Ретрофарингеальный и парафарингеальный абсцесс» в период с 01.01.14 по 31.12.19. Критерием включения в исследование было наличие данных о проведенном в клинике компьютерном томографическом (КТ) исследовании, подтверждающем диагноз. Анализировали жалобы на момент обращения, данные анамнеза и методов инструментальной диагностики, клинические особенности течения заболевания и эффективность лечения.

Статистическая обработка полученных данных проведена с определением среднего значения (M), медианы (Me) и стандартной ошибки (m) для экстенсивных показателей, с целью оценки значимости полученных результатов применяли t-критерий Стьюдента. Разность результатов считали статистически значимой при p<0,05.

Результаты

Согласно информации больничной базы данных, в период с 01.01.14 по 31.12.19 в оториноларингологическом отделении ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» пролечены 31 253 пациента. По экстренным показаниям госпитализированы 16 482 (52,7%) ребенка, в плановом порядке — 14 771 (47,3%) ребенок. В анализируемый период выписан из клиники с диагнозом «J39.0 Ретрофарингеальный и парафарингеальный абсцесс» 121 ребенок; кроме того, с диагнозом «J36.0 Перитонзиллярный абсцесс» выписаны 1339 больных (соответственно в 2014 г. — 16/152; в 2015 г. — 10/113; в 2016 г. — 12/164; в 2017 г. — 12/284; в 2018 г. — 34/355; в 2019 г. — 37/271). Таким образом, доля пациентов с абсцессами глотки составляет 4,6% от всех госпитализированных и 8,8% от госпитализированных по экстренным показаниям в оториноларингологическое отделение многопрофильного педиатрического стационара. При этом дети с ПФА составляют 8,3% от госпитализированных по поводу абсцесса глотки, 0,7% от экстренных госпитализаций и лишь 0,4% от всех госпитализированных в оториноларингологическое отделение. Учитывая, что с различной патологией глотки (хронический тонзиллит, гипертрофия миндалин, гипертрофия аденоидов и т.д.) за указанный период в плановом и экстренном порядке госпитализированы 14 284 пациента, то от всех детей с патологией глотки доля детей с ПТА составила 8,7%, а с ПФА — 0,8%.

Возраст больных, госпитализированных по поводу ПФА, составлял от 1 года до 17 лет 8 мес (в среднем 73±41 мес; Me=52,5 мес). Для сравнения: возраст детей, госпитализированных в анализируемый период в стационар по поводу ПТА, составлял от 1 года 4 мес до 17 лет 6 мес (в среднем 143±43,5 мес; Me=156 мес), что статистически значимо (p<0,01) больше среднего возраста больных с ПФА. В обеих группах не наблюдалось значимого преобладания лиц одного пола: среди больных с ПФА были 60 (49,5%) мальчиков и 61 (50,5%) девочка; среди пациентов с ПТА — соответственно 628 (46,9%) и 711 (53,1%).

По данным анамнеза, ПФА развивался в течение 7—10 дней после перенесенной респираторной инфекции. При этом у 99 (77%) детей заболевание проявлялось нарастающей болью в горле, у 11 (8,5%) больных повторно отмечались явления респираторной инфекции, а у 8 (6,2%) больных — явления прогрессирующего шейного лимфаденита. В единичных случаях поводами для обращения в клинику явились ушная боль, отказ ребенка от приема твердой пищи и нарушение речи.

При поступлении основными клиническими симптомами у 119 (98,4%) больных с ПФА были вынужденное положение головы с наклоном в больную сторону и ограничение подвижности шеи, особенно при запрокидывании головы назад (рис. 1). Кроме того, у 115 (95%) детей отмечены общие симптомы интоксикации, субфебрильная или фебрильная лихорадка, у 118 (97,5%) детей — боль в различных отделах шеи. При осмотре у 118 (97,5%) детей выявлен отек одной из поверхностей шеи, отмечено увеличение регионарных лимфатических узлов. Асимметрия стенок глотки или выбухание и флюктуация в области задней стенки глотки выявлены у 89 (73,5%) детей. Характерным отличием клинической картины при ПФА от симптоматики при ПТА явилось отсутствие тризма, гиперсаливации, субъективно болевой синдром у пациентов с ПФА значительно менее выражен по сравнению с болью в горле при ПТА. Дифференциальный диагноз у пациента с подозрением на ПФА включал следующие заболевания и состояния: болезнь Гризеля, шейный лимфаденит, сиалоаденит, травму шейного отдела позвоночника, течение послеоперационного периода после эндоскопической аденотомии.

Рис. 1. Характерное для детей с парафарингеальным абсцессом вынужденное положение головы с наклоном в больную сторону.

Основным методом диагностики ПФА является КТ головы и шеи с контрастным усилением, которая в 100% наблюдений позволила диагностировать заболевание и определить локализацию абсцесса. Исследование проведено на этапе приемного отделения у 90 (75%) детей; остальным детям оно проведено в течение 1—3-х суток госпитализации (в том числе в связи с необходимостью проведения исследования в условиях наркоза у ранее накормленных детей либо у детей, первоначально госпитализированных в отделения другого профиля, после консультации оториноларинголога). Локализация выявленных абсцессов представлена в табл. 1: по данным КТ абсцессы распределены на расположенные в правой и левой парафарингеальных областях и в заглоточной области, а также выделено верхнее, среднее и нижнее расположение абсцесса. Ориентирами расположения абсцессов в вертикальной плоскости взяты шейные позвонки (рис. 2). Так, к верхнему расположению отнесены абсцессы на уровне I—II шейного позвонка, к среднему — на уровне II—III шейного позвонка, к нижнему — на уровне III—IV шейного позвонка; также существуют варианты протяженных абсцессов, занимающих более одной области, и парные абсцессы. По нашим данным, чаще абсцессы локализовывались в верхних отделах — в 49,6% всех наблюдений (что соотносится с данными о локализации глоточных лимфатических узлов); в заглоточном пространстве абсцессы обнаруживались реже всего (5,8%); между правосторонним и левосторонним расположением статистически значимой разницы нет — 47,9% и 46,2% соответственно.

Таблица 1. Локализация парафарингеальных и ретрофарингеальных абсцессов (по данным компьютерной томографии с контрастным усилением)

Рис. 2. Компьютерные томограммы шеи с контрастным усилением больных с парафарингеальным абсцессом.

Определяется полость абсцесса в верхнем (а), среднем (б), нижнем (в) отделе глотки, протяженный абсцесс (г).

Выбор лечебной тактики — хирургическое лечение или консервативная терапия — в первую очередь зависел от размера абсцесса. По нашему мнению, подлежат консервативному лечению дети, у которых по данным КТ абсцесс имеет небольшие размеры (максимально до 2 см). Кроме того, дополнительными аргументами в пользу выбора консервативной терапии наряду с размером абсцесса являются отсутствие четко определяемой на КТ капсулы и расположение небольшого абсцесса в глубоких слоях шеи. Абсцессы большего размера, а также имеющие четкие контуры (капсулу абсцесса) подлежат хирургическому лечению. Из 121 наблюдаемого нами больного критериям, позволяющим провести консервативную терапию, соответствовали лишь 23 (19%) ребенка, остальные 98 (81%) пациентов прооперированы.

Хирургическое лечение во всех случаях проводили в условиях интубационного наркоза. Доступ к образованию осуществляли эндофарингеально, как правило с использованием роторасширителя Дэвиса и ретракцией мягкого нёба. В зависимости от локализации абсцесса его вскрытие производили при помощи пинцета Гартмана или зажима типа «москит» либо через стенку глотки, либо через тонзиллярную нишу со стороны поражения, в связи с чем требовалось на первом этапе операции выполнение односторонней тонзиллэктомии. Подход через тонзиллярную нишу как более безопасный доступ в парафарингеальное пространство выбирали в случае выраженного глубокого латерального расположения абсцесса и его близости к крупным кровеносным сосудам. Данный подход использован для вскрытия абсцесса у 19 (19,4%) прооперированных детей, у 79 (80,6%) пациентов абсцесс вскрывали традиционным доступом — через близлежащую стенку.

Микробиологическое исследование проводили после вскрытия абсцесса у всех пациентов (табл. 2). У большинства детей 44 (45,1%) выявлен полимикробный состав возбудителей, в основном представители рода Streptococcus в разных сочетаниях. В 40 (41,3%) пробах выявлена монофлора. Streptococcus pyogenes как в единичном варианте, так и в составе полимикробной флоры встречался в 36 (36,7%) случаях.

Таблица 2. Результаты микробиологического исследования отделяемого, полученного при вскрытии парафарингеального/ретрофарингеального абсцесса

Медикаментозное лечение как при консервативной тактике, так и после вскрытия абсцесса было сходным и, как правило, включало системную антибактериальную терапию двумя препаратами (обычно внутривенно амоксициллин + клавулановая кислота либо цефалоспорин 3-го поколения и метронидазол) и регулярный прием нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофена или парацетамола); длительность лечения составляла от 7 до 10 дней.

Оценку эффективности лечения проводили по данным клинической картины, локального статуса, данным лабораторных исследований, в которых отмечали уменьшение уровня маркеров воспаления. Контрольная КТ шеи с контрастным усилением на 4-е сутки от начала лечения проведена 7 больным: из них двое детей получали консервативное лечение с незначительным эффектом (у одного ребенка отмечалось нарастание объема абсцесса и было принято решение о хирургическом вмешательстве, у второго ребенка оперативное лечение не потребовалось), еще у 5 детей после вскрытия абсцесса в течение 3 дней сохранялись боль и вынужденное положение головы. В одном случае необходимость повторной операции исключена, у 4 пациентов выявлено сохранение полости абсцесса, в связи с чем выполняли ревизию абсцесса под наркозом.

Среднее количество койко-дней при ПФА составило 7,7±0,9 в случае оперативного лечения и 8,5±0,8 при консервативном лечении (разница статистически незначимая, p>0,05; для сравнения: среднее количество койко-дней при ПТА, по нашим данным, составило 5,8±1,4).

Обсуждение

Наиболее частой локализацией абсцессов в области головы и шеи является глотка [8]. Заболевание встречается во всех возрастных группах, при этом отмечается рост заболеваемости среди детей [1, 9]. Данные литературы, посвященные анализу госпитализированной заболеваемости детей с патологией уха, горла и носа, показывают, что доля пациентов с ПТА составляет 5,6%, а с ПФА — 2% среди всех детей с патологией глотки [1]. По нашим данным, частота ПТА в структуре заболеваний глотки несколько выше, а ПФА — значительно ниже, чем представленные литературные данные, что может быть связано как с преобладанием в структуре госпитализированных в наш стационар экстренных больных (для пациентов с ПТА), так и с возможными ошибками (для больных с ПФА) в кодировке диагноза при выписке пациента. Косвенным свидетельством этого являются данные литературы: источники, в которых проанализировано лечение более 100 детей с ПФА, единичны, чаще это многоцентровые исследования с глубиной охвата в несколько лет [6, 9].

По данным литературы, при микробиологическом анализе отделяемого из полости абсцесса чаще определяются бактериальные ассоциации, в которых доминирующими микроорганизмами являются стафилококки и стрептококки, в том числе бета-гемолитический стрептококк группы А [10, 11]. Наши данные в целом аналогичны: среди пациентов, у которых получен рост микроорганизмов, полимикробная флора выявлена в 45%; ведущую роль в развитии абсцесса играют различные представители рода Streptococcus, в том числе бета-гемолитический стрептококк группы А, который выявлен более чем у 30% пациентов. Стафилококки встречаются значительно реже, хотя и являются второй по частоте группой выявленных микроорганизмов.

В отличие от диагностики ПТА, имеющих характерную клиническую картину и обычно подтверждаемых без дополнительных методов исследования, диагностика глубоких абсцессов глотки затруднена. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики ПФА является проведение КТ органов головы и шеи с контрастным усилением. Чувствительность метода составляет 100%, специфичность — 50% [12]. В нашей работе у всех пациентов ПФА подтвержден или диагностирован при помощи этого метода. Кроме того, существует вероятность развития нескольких изолированных абсцессов у одного больного, что можно выявить только при помощи этого метода [13]. Необходимо учитывать, что при проведении банального КТ-исследования, без внутривенного введения контрастного препарата, диагностика абсцесса либо крайне затруднена, либо невозможна.

Лечебная тактика в каждом конкретном случае должна быть определена индивидуально. Если у взрослых формирование ПФА обычно идет непосредственно в фасциальном пространстве шеи, в связи с чем отмечается высокий риск его вертикального распространения до средостения [10], то у детей ретрофарингеальные и парафарингеальные абсцессы, по сути, представлены гнойным лимфаденитом данной области и яркая клиническая картина может проявиться уже на стадии инфильтрации или в начале формирования абсцесса. При диагностировании патологии в начальных стадиях возможно успешное консервативное лечение; если же по данным КТ шеи определяется полость с жидкостным содержимым, особенно отграниченная капсулой, речь идет о гнойном расплавлении лимфатического узла, что однозначно является показанием к хирургическому лечению [9, 14]. В отсутствие своевременного лечения развитие процесса может приводить к тяжелым осложнениям, таким как медиастинит, тромбоз яремной вены, дисфункция черепных нервов, остеомиелит шейных позвонков, менингит, сепсис и летальный исход [10].

Несмотря на детальную визуализацию полости абсцесса по данным КТ, дренаж данной области нередко затруднен и сопряжен с риском развития витальных осложнений. По данным литературы [10], при ретроспективном анализе лечения детей с ПФА отмечено, что в 6,9% случаев требовались повторные вмешательства под наркозом; для доступа к абсцессу у 4% детей прибегали к наружному или комбинированному доступу, а в 24,5% случаев прооперированным больным в последующем потребовалось проведение искусственной вентиляции легких. В нашей работе наружным доступом мы не пользовались. Среди больных с ПФА лишь 1 (0,8%) ребенок нуждался в искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде и 4 (3,1%) — в ревизии полости абсцесса. Мы считаем, что ревизия абсцесса целесообразна не ранее чем на 4-е сутки (через 72 ч) после первичного вмешательства и начала системной антибактериальной терапии — в тех случаях, когда стойко сохраняется яркая клиническая картина.

Заключение

По нашим данным, в настоящее время парафарингеальные и ретрофарингеальные абсцессы составляют 0,7% от всех экстренных состояний, при которых требуется госпитализация в педиатрический оториноларингологический стационар, и 0,8% от заболеваний глотки, при которых требуется экстренная и плановая госпитализация. Для детей с парафарингеальными и ретрофарингеальными абсцессами характерна специфическая клиническая картина, позволяющая заподозрить заболевание, однако окончательный диагноз можно установить по данным компьютерной томографии головы и шеи с контрастным усилением. Консервативное лечение показано ограниченной группе пациентов на начальных этапах заболевания, большинство больных нуждаются в хирургическом лечении в условиях интубационного наркоза. Тонзиллэктомию как первый этап хирургического лечения целесообразно производить при выраженной латеральной локализации абсцесса и его близости к сосудисто-нервному пучку шеи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.