Введение
Болезнь Меньера (БМ) — одно из самых распространенных заболеванией внутреннего уха, однако этиология и патогенез его до настоящего времени достоверно не известны. Патоморфологическим субстратом БМ признан эндолимфатический гидропс лабиринта (ЭГЛ), развитию которого способствуют избыточная продукция и/или недостаточная резорбция эндолимфы. Диагноз БМ устанавливают главным образом на основании совокупности клинических симптомов заболевания (приступы системного головокружения, снижение слуха, субъективный ушной шум, ощущение полноты или давления в ухе с флюктуацией ушных симптомов на ранней стадии развития заболевания), данных тональной пороговой аудиометрии (скалярная форма нейросенсорной тугоухости) в отсутствие признаков объемного или очагового поражения структур головного мозга в проекции средней и задней черепных ямок при магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга [1—7].
Наличие ЭГЛ в улитке при БМ в настоящее время можно подтвердить субъективными и объективными методами диагностики [1, 3—5, 8—12]. Среди субъективных аудиологических тестов наибольшее распространение получили: 1) тест латерализации ультразвука со лба по методике Б.М. Сагаловича и К.П. Покрываловой (1964) [1, 4]; 2) дегидратационный тест (глицериновый, предложенный I. Klochcoff, U. Lindblom (1966), или ксилитовый, предложенный В.Т. Пальчуном и соавт. (1976) [1, 3, 5]. Однако информативность данных методов исследования снижается при длительном течении заболевания и развитии кохлеарной формы тугоухости. Среди объективных электрофизиологических методов диагностики ЭГЛ наибольшее распространение получила экстратимпанальная электрокохлеография, известная уже более 80 лет [1, 10—13] и наиболее информативная на ранних стадиях развития БМ (при нормальном слухе или незначительном его снижении, преимущественно в области низких и средних частот), а также при оценке соотношения не только амплитуд, но и площадей суммационного потенциала и потенциала действия слухового нерва [13]. Метод нейровизуализации (НВ) ЭГЛ — МРТ внутреннего уха через 24 ч после интратимпанального (ИТ) или через 4 ч после внутривенного введения контрастного вещества (КВ), содержащего гадолиния хелат, может быть применен при высокой степени тугоухости, однако есть ограничения в связи с необходимостью наличия аппарата для МРТ с высокой силой магнитного поля (как правило, 3 Тл) и многоканальной катушки (12—32 канала). Возможность НВ ЭГЛ при БМ за счет накопления гадолиния в перилимфатическом пространстве (ПП) лабиринта после ИТ введения КВ впервые доказали T. Nakashima и соавт. в 2007 г. (аппарат для МРТ Trio, Siemens Healthcare GmbH, Германия, с силой магнитного поля 3 Тл) [14]; а в 2010 г. I. Pyykkö и соавт. усовершенствовали методику [15—18]. Различные модификации разработанных данными авторами методик используются в настоящее время во многих странах [16—19]. Срок проведения МРТ после введения КВ установлен экспериментальным путем и обусловлен максимальным накоплением КВ в ПП всех структур внутреннего уха. Каждый из способов введения КВ имеет свои преимущества и недостатки. Так, при ИТ введении используют 1 мл разведенного 1:7 стерильным 0,9% раствором натрия хлорида КВ, и получается более качественное изображение ПП внутреннего уха. Однако в течение 30—45 мин после введения КВ в барабанную полость требуется вынужденное положение больного для лучшего проникновения КВ через анулярную связку и круглое окно к структурам внутреннего уха и, соответственно, оценивается изображение одного уха. При внутривенном введении КВ получается изображение обоих ушей, но менее качественное, чем при ИТ введении; кроме того, вынужденное положение обследуемого после введения КВ не требуется, однако для проведения обследования необходима двойная доза КВ (0,4 мл на 1 кг массы тела или 0,2 ммоль на 1 кг массы тела) [14—22].
Цель исследования — изучение эффективности и безопасности ИТ введения КВ при среднетяжелом и тяжелом течении БМ для визуализации ЭГЛ при применении аппарата для МРТ с силой магнитного поля 3 Тл и стандартной 8-канальной катушки.
Материал и методы
В соответствии с целью исследования нами за период с марта 2016 г. по март 2020 г. на базе ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ» проведено обследование 43 больных с клинически достоверными признаками БМ (согласно классификации EAONO, 2015), односторонним поражением, средней или тяжелой степенью тяжести заболевания. Длительность заболевания (с момента возникновения первого приступа системного головокружения) составила от 4 до 15 лет. Возраст больных — от 32 до 64 лет. Женщин было 32, мужчин — 11. Всем больным мы провели комплексное оториноларингологическое (диагностический и терапевтический лор-комбайн Basic Plus, Happersberger Otopront GmbH, Германия; исследовательский и операционный микроскоп Spectra 500, Moeller-Wedel GmbH, Германия), аудиологическое (аудиометр GSI-61, Diagnostic Group LLC dba Grason-Stadler Inc., США, ультразвуковой аудиометр «Эхотест-02», «ООО «НПИ фирма «ГИПЕРИОН», Россия, аудиометр импедансный АТ-235, Interacoustics A/S, Дания) и отоневрологическое (система видеонистагмографии и видеоокулографии VO 425, Interacousitcs A/S, Дания) обследования.
Основные критерии включения больных в исследование: 1) возраст от 18 до 70 лет; 2) наличие у больного достоверных признаков БМ (согласно классификации EAONO, 2015); 3) по крайней мере 1 раз в 2 нед приступ спонтанного системного головокружения длительностью от 20 мин до 12 ч в течение последних 3 мес; 4) отсутствие эффекта от проводимой ранее консервативной терапии (приема препаратов с действующим веществом бетагистин, диуретиков, диеты с ограничением приема соли и кофеина); 5) одностороннее поражение; 6) скалярная форма нейросенсорной тугоухости II степени и более (согласно Международной классификации тугоухости); 7) тип «А» тимпанограммы (согласно классификации J. Jerger, 1970); 8) коэффициент асимметрии по лабиринту при проведении битермальной битемпоральной калорической пробы (в межприступном периоде) за счет гипофункции горизонтального полукружного канала пораженного лабиринта более 35%; 9) латерализация ультразвука со лба в пораженное ухо (тест латерализации по методике Б.М. Сагаловича и К.П. Покрываловой, 1964); 10) отсутствие признаков объемного поражения вещества головного мозга по данным МРТ; 11) отсутствие аномалий развития внутреннего уха по данным компьютерной томографии височных костей; 12) отсутствие противопоказаний для применения КВ и проведения МРТ внутреннего уха; 13) информированное добровольное согласие пациента на участие в клиническом исследовании и способность к адекватному сотрудничеству.
Наличие отоскопических признаков текущего или перенесенного воспалительного заболевания наружного и/или среднего уха, перенесенные хирургические вмешательства на пораженном ухе, а также необходимость дифференциально-диагностического поиска по основному заболеванию, наличие у пациента сопутствующих острых или хронических заболеваний в стадии обострения, беременность и лактация служили основанием для исключения пациентов из проводимого нами исследования.
В соответствии с целью исследования всем пациентам в условиях операционной ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ» под местной анестезией раствором лидокаина 2% 6,0 мл произведена либо лазерная миринготомия при помощи лазерной СО2 хирургической системы Lumenis 30C, Lumenis Ltd., Израиль (диаметр перфорации 1,6 мм, мощность импульса 10 Вт), либо парацентез с последующей установкой шунта в задненижнем квадранте барабанной перепонки. ИТ вводили 1,0 мл КВ для МРТ (активный инградиент гадодиамид, Gd-DTPA-BMA) в разведении стерильным 0,9% раствором натрия хлорида 1:7. В течение 45 мин после введения КВ пациенты сохраняли вынужденное положение с поворотом головы на 45° в сторону здорового уха. В течение этого времени пациентам рекомендовали не разговаривать и по возможности не делать глотательных движений с целью предотвращения быстрой эвакуации КВ из барабанной полости через слуховую трубу. По истечении 45 мин данные ограничения снимались. Следует отметить, что ИТ инъекцию КВ, однократно используемую зарубежными авторами при тимпанопункции, мы заменили шунтированием барабанной полости с целью обеспечения возможности динамического наблюдения за состоянием слизистой оболочки среднего уха (при отомикроскопии) и местного применения лекарственных средств в случае развития побочных реакций со стороны среднего и внутреннего уха на КВ, а также для последующего местного применения лекарственных средств в терапии БМ. Через 24 ч после ИТ введения КВ на базе ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» пациентам проводили МРТ головного мозга на аппарате Achieva (Philips Medical Systems Nederland B.V., Нидерланды) с разрешающей способностью 3 Тл и стандартной 8-канальной катушкой. Разработанный и применяемый нами протокол обследования для используемого аппарата МРТ представлен в табл. 1.
Таблица 1. Протокол магнитно-резонансного томографического исследования (аппарат Achieva 3.0 T)
| Sequence name | Plane | FOV (mm) | Percent FOV | Matrix size (FE x PE) | TR | TE | Echo Train | TI | Flip angle | Slice thickness, mm | Spacing between slices, mm | NEX/NSA |
| 1. T2W_Drive | Axial | 246 | 100 | 426×336 | 3000 | 80 | 15 | — | 90 | 4 | 5 | 1 |
| 2. T2W_Drive | Cor | 246 | 80 | 428×330 | 2466 | 80 | 15 | — | 90 | 2 | 2 | 4 |
| 3. T2W_Drive_HR | Axial | 140 | 100 | 264×248 | 1500 | 197 | 40 | — | 90 | 0,6 | 0,3 | 1 |
| 4. 3D_Flair_HR | Axial | 140 | 100 | 232×230 | 6000 | 397,7 | 177 | 1650 | 90 | 0,92 | 0,46 | 8 |
| 5. e_Trive_HR | Axial | 140 | 100 | 200×200 | 5,4 | 2,8 | 5 | — | 10 | 1,2 | 0,6 | 12 |
| 6. B_FFE_HR | Axial | 140 | 100 | 284×283 | 6,5 | 2,6 | 1 | — | 45 | 0,6 | 0,3 | 4 |
Впервые в Российской Федерации данный метод нами успешно применен 15.03.16 и применяется по настоящее время. При оценке полученных МР-томограмм внутреннего уха яркий (белый) МР-сигнал свидетельствует о контрастно усиленном ПП внутреннего уха, «пятна» же низкого (темного) МР-сигнала — об увеличенном эндолимфатическом пространстве (ЭП).
Величину ЭГЛ мы оценивали по двум параметрам: локализация и величина накопления КВ. Таким образом, мы выделяли улитковый, преддверный и канальный гидропс (оценивали только горизонтальный полукружный канал), а также — 3 степени ЭГЛ: 1-я — отсутствие гидропса, 2-я — умеренный гидропс, 3-я — значительный гидропс. При оценке величины кохлеарного и преддверного гидропса использовали классификацию T. Nakashima, предложенную в 2009 г. (табл. 2), в которой учтены наличие или отсутствие смещения мембраны Рейснера и соотношение площади кохлеарного протока к площади вестибулярной лестницы и соотношение площади ЭП преддверия к площади преддверия [23]. Величину канального ЭГЛ оценивали согласно разработанным нами критериям (патент РФ №RU2630129C1 от 19.12.16): отсутствие накопления КВ в горизонтальном полукружном канале (ГПК) расценивали как «значительный канальный гидропс»; наличие КВ, занимающего менее 50% площади ГПК, расценивали как умеренный канальный гидропс; а более 50%, но менее 70% — как незначительный канальный гидропс [19].
Таблица 2. Оценка величины кохлеарного и преддверного гидропса по классификации T. Nakashima
| Параметры | Преддверие: | Улитка: |
| Гидропс отсутствует | Отношение объема эндолимфы к объему перилимфы ≤1:3 | Нет смещения мембраны Рейсснера |
| Умеренный гидропс | Отношение объема эндолимфы к объему перилимфы >1:3≤1:2 | Объем эндолимфы не больше объема перилимфы |
| Значительный гидропс | Отношение объема эндолимфы к объему перилимфы >1:2 | Объем эндолимфы больше объема перилимфы |
Результаты
ЭГЛ методом НВ выявлен нами во всех рассматриваемых случаях, однако локализация и степень его выраженности были различны. При этом значительный улитковый гидропс выявлен в 30% случаев (13 изображений), умеренный — в 49% случаев (21 изображение), незначительный — в 21% случаев (9 изображений). Значительный преддверный гидропс выявлен в 58% случаев (25 изображений), умеренный — в 26% случаев (11 изображений), незначительный — в 16% случаев (7 изображений). Значительный канальный гидропс выявлен в 65% случаев (28 изображений), умеренный — в 21% случаев (9 изображений), незначительный — в 14% случаев (6 изображений). Различные степени ЭГЛ в структурах внутреннего уха представлены на рис. 1—5.
Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма внутреннего уха: значительный улитковый, преддверный, канальный гидропс.
Увеличение эндолимфатического пространства на уровне улитки, преддверия, полукружных каналов; накопление контрастного вещества в перилимфатическом пространстве указанных выше структур отсутствует.
Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма внутреннего уха.
Умеренный улитковый (на уровне 2-го завитка и верхушки) и канальный гидропс и значительный преддверный гидропс (значительно увеличенное эндолимфатическое пространство на уровне преддверия).
Рис. 3. Магнитно-резонансная томограмма внутреннего уха.
Умеренный улитковый (на уровне 2-го завитка и верхушки), преддверный и канальный гидропс, отсутствие признаков гидропса на уровне горизонтального полукружного канала.
Рис. 4. Магнитно-резонансная томограмма внутреннего уха.
Умеренный улитковый (на уровне 2-го завитка и верхушки), преддверный и канальный гидропс.
Рис. 5. Магнитно-резонансная томограмма внутреннего уха.
Умеренный улитковый (на уровне всех завитков), преддверный и значительный канальный гидропс.
Таким образом, наиболее выраженный ЭГЛ при БМ II стадии, среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, отмечен в ГПК и преддверии. При этом ни в одном случае не контрастирован водопровод улитки.
Отдаленный период наблюдения за пациентами составил от 1 мес до 4 лет. Изменения со стороны барабанной перепонки и слизистой оболочки барабанной полости после ИТ введения КВ для МРТ в разведении 1:7 за весь период наблюдения при отомикроскопии не выявлены. Перфорация барабанной перепонки закрывалась самостоятельно в течение первых 2—4 нед после лазерной миринготомии либо после удаления шунта из барабанной перепонки с одномоментной мирингопластикой (удаление шунта с мирингопластикой проводили через 1 мес после обследования, амбулаторно). Пороги костного звукопроведения на следующие сутки после ИТ применения КВ, а также пороги костного и воздушного звукопроведения после закрытия перфорации барабанной перепонки при тональной пороговой аудиометрии соответствовали исходным. Побочные эффекты со стороны других органов и систем нами также не выявлены.
Выводы
На основании проведенного нами обследования можно сделать следующие выводы:
1) интратимпанальное введение контрастного вещества для магнитно-резонансной томографии в разведении 1:7 безопасно для структур среднего и внутреннего уха;
2) представленный протокол магнитно-резонансного томографического исследования может быть использован с целью визуализации эндолимфатического гидропса лабиринта;
3) метод нейровизуализации может быть применен для оценки наличия, локализации и степени выраженности эндолимфатического гидропса лабиринта;
4) при тяжелом и среднетяжелом течении болезни Меньера эндолимфатический гидропс лабиринта наиболее выражен в вестибулярном отделе лабиринта: горизонтальном полукружном канале и преддверии.
Заключение
Метод нейровизуализации эндолимфатического гидропса лабиринта при интратимпанальном введении контрастного вещества (действующее вещество гадодиамид) в разведении 1:7 стерильным 0,9% раствором натрия хлорида у пациентов с болезнью Меньера, согласно представленному протоколу магнитно-резонансного томографического исследования внутреннего уха, является новым безопасным и информативным методом диагностики эндолимфатического гидропса лабиринта и может быть применен в широкой практике для определения локализации (улитка, преддверие, полукружные каналы) и степени выраженности этого заболевания, особенно в тех случаях, когда неинформативны другие методы диагностики.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.