Введение

Проблема профессионального рака в нашей стране является необычайно острой в связи с тем, что подавляющее большинство случаев злокачественных новообразований (ЗНО), обусловленных воздействием тех или иных факторов условий труда, не выявляются. Вклад профессиональных факторов в число смертельных случаев от ЗНО оценивается в диапазоне 4—20%: от рака гортани — 1,5—20%, от рака полости носа и придаточных пазух носа — 33—46%, от рака легкого — 6,3—24% [1]. В 2008—2018 гг. в Российской Федерации от рака гортани ежегодно умирали 3852—4044 человек, от рака легкого — 40 622—42 767 человек [2]. Доля случаев ЗНО в структуре всех профессиональных заболеваний в Российской Федерации в 2013—2018 гг. составила 0,32—0,46%, в пересчете на абсолютные показатели это означает, что с условиями труда связывалось не более нескольких десятков случаев ЗНО в год [3]. По данным А.П. Ильницкого и Л.Г. Соленовой (2017), во Франции в период с 2008 по 2012 г. выявлялось около 1800 случаев профессионального рака в год, в Канаде в период с 2006 по 2009 г. — до 400 случаев в год [4].

Низкий уровень выявления профессионального рака — это многоплановая проблема. Одна из основных причин существования указанной проблемы — потенциально длительный, до нескольких десятков лет, латентный период формирования заболевания. Важной причиной также является недооценка вклада профессиональных факторов в генез заболеваний. Еще одна причина низкой выявляемости профессиональных ЗНО — несоответствие существующей нормативной базы, регламентирующей процесс экспертизы связи данного вида патологии с условиями труда, эпидемиологическим данным о вкладе профессиональных факторов в формирование тех или иных форм онкологических заболеваний.

В Перечень профессиональных заболеваний, действующий с 2012 г. [5], включено 4 пункта, регламентирующих экспертные вопросы установления профессионального характера ЗНО: п. 1.54 — опухоли, развивающиеся под действием химических канцерогенов; п. 2.1.6 — опухоли, развивающиеся вследствие воздействия ультрафиолетового излучения; п. 2.5.10 — опухоли, формирующиеся вследствие влияния ионизирующих излучений; п. 3.10 — опухоли печени, развивающиеся в результате канцерогенного эффекта вирусов гепатита В и С. Обращает на себя внимание некорректность первых трех пунктов (п. 1.54, п. 2.1.6, п. 2.5.10), поскольку в каждом из них указано, что это опухоли неких «соответствующих локализаций», при этом в них же фигурирует кодировка по МКБ-10 с С00 по С96, охватывающая весь спектр возможных злокачественных новообразований, за исключением первично-множественного рака (С97).

В тех ситуациях, когда выявляется то или иное ЗНО, первоочередная задача — решение вопросов, которые в дальнейшем будут определять качество жизни пациента и ее продолжительность. Вопросы о возможной связи заболевания с условиями труда, являющиеся прерогативой профпатологов, возникают преимущественно тогда, когда в ходе проведенного лечения достигается тот или иной вариант стабилизации процесса.

Как правило, маршрут направления пациента к профпатологу с подозрением на профессиональный характер ЗНО определяется специалистом-оториноларингологом при совпадении по времени факта выявления заболевания с его работой, связанной с воздействием профессиональных канцерогенов. В случае выявления заболевания в период работы или в течение ближайших нескольких лет после ее прекращения вероятность того, что процесс экспертизы связи заболевания с условиями труда будет инициирован профпатологом первичного звена, высока. Чем больше продолжительность периода между прекращением работы в условиях канцерогеноопасного производства и моментом выявления заболевания, тем ниже вероятность того, что связь с условиями труда будет установлена.

Поскольку латентный период может быть достаточно продолжительным, фактически подавляющее большинство случаев истинно профессионального рака, в том числе органов дыхания, остаются вне поля зрения учреждений профпатологического профиля, занимающихся решением экспертных вопросов связи заболеваний с условиями труда. В этих ситуациях инициация проведения социальной реабилитации пациента, онкологическое заболевание которого может быть следствием его работы, осуществляется силами онкологов.

Документами, которые регламентируют процессы диагностики и определяют подходы к лечению различных заболеваний, в том числе онкологических заболеваний респираторного тракта, являются клинические рекомендации (КР). Преимущество КР в том, что процесс их регулярного обновления в связи с получением новых данных в соответствии с канонами доказательной медицины определен изначально. Цель создания КР — оптимизация диагностики и лечения заболеваний, что, в свою очередь, может существенным образом определять продолжительность и качество жизни пациентов. Помимо этих немаловажных аспектов адекватная социальная реабилитация пациентов со ЗНО также представляется актуальной, и она может быть реализована тогда, когда появляется возможность доказать роль профессиональных факторов в развитии заболевания, в том числе заболевания органов респираторного тракта.

Цель исследования — анализ клинических рекомендаций (КР) по злокачественным новообразованиям органов дыхания, размещенных в рубрикаторе КР Минздрава России [6], на предмет содержащихся в них сведений о роли факторов и условий труда рабочей среды в этиологии заболеваний органов дыхания, в том числе верхних дыхательных путей, и сопоставление этих сведений с публикуемыми и регулярно обновляемыми данными Международного агентства по изучению рака (МАИР) [7].

Материал и методы

Проанализированы данные «Перечня локализаций рака с достаточным или ограниченным доказательством у людей» (List of Classifications by cancer sites with sufficient or limited evidence in humans), публикуемые МАИР и обновляющиеся каждые 3—4 мес, по мере выхода новых томов монографий, в которых представлены сведения о наличии доказанной взаимосвязи между теми или иными бластомогенными агентами и опухолями различной локализации [7]. Следует подчеркнуть, что МАИР — международная научно-исследовательская организация, подведомственная Всемирной организации здравоохранения. При подготовке к публикации использована версия документа от 29 ноября 2019 г., содержащая сведения, опубликованные в 125 монографиях МАИР. Данные о канцерогенных факторах, представляемые МАИР, для которых по данным эпидемиологических исследований выявлена тропность к формированию опухолей той или иной локализации, представлены двумя категориями: канцерогены с достаточной доказанностью развития ЗНО той или иной локализации у человека; канцерогены с ограниченной доказанностью развития ЗНО той или иной локализации у человека.

Проведен анализ КР рубрикатора Минздрава России «Рак гортаноглотки» (ID: КР27), «Рак носоглотки» (ID: КР535), «Рак ротоглотки» (ID: КР4), «Рак полости носа и придаточных пазух» (ID: КР3), «Рак гортани» (ID: КР475), «Рак трахеи» (ID: КР330), «Рак легкого» (ID: КР30) [6].

Результаты и обсуждение

При анализе КР учитывалось возможное упоминание профессиональных факторов или контакта с профессиональными канцерогенами в процессе трудовой деятельности, обладающими возможной тропностью к той или иной нозологической форме ЗНО органов дыхания.

В разделах КР, в которых упоминаются этиологические и анамнестические аспекты злокачественных опухолей респираторного тракта, неоднократно указывались сведения о профессиональном контакте с канцерогенными факторами. В то же время следует отметить, что данные, приведенные в проанализированных КР, либо частично соответствуют современным эпидемиологическим данным, которые МАИР регулярно представляет научному сообществу, либо практически противоречат им.

В КР «Рак ротоголотки» (ID: КР4) в разделе об этиологии профессиональные вредности не указаны, а в разделе об анамнезе имеется простое упоминание в виде нечеткой формулировки «производственные вредности» [8]. В КР «Рак гортаноглотки» (ID: КР27) в разделе об анамнезе профессиональные риски не упомянуты, а в разделе, касающемся этиологических факторов, обозначено воздействие вредных канцерогенных веществ, таких как нефть и продукты ее перегонки, асбест, фенольные смолы и бензол [9]. По данным МАИР, для ЗНО глотки на настоящее время есть сведения об ограниченной доказанности таких профессиональных вредностей, как контакт с асбестом и участие работника в процессе печати (табл. 1).

Таблица 1. Сведения об ассоциации между профессиональными канцерогенами и злокачественными новообразованиями гортаноглотки и ротоглотки по данным клинических рекомендаций Минздрава России и Международного агентства по изучению рака

Примечание. МАИР — Международное агентство по изучению рака; КР — клинические рекомендации.

Для рака носоглотки, по данным МАИР, существуют сведения о достаточной доказанности этиологической роли древесной пыли и формальдегида (табл. 2), при этом в КР «Рак носоглотки» (ID: КР 535) отсутствуют упоминания о роли профессиональных вредностей в этиологии данных опухолей [10] (см. табл. 2).

Таблица 2. Сведения об ассоциации между профессиональными канцерогенами и злокачественными новообразованиями носоглотки по данным клинических рекомендаций Минздрава России и Международного агентства по изучению рака

Примечание. МАИР — Международное агентство по изучению рака; КР — клинические рекомендации.

Для ЗНО полости носа и придаточных пазух в разделе КР (ID: КР3), посвященном этиологии заболеваний, приведены неконкретные сведения о роли «…канцерогенных веществ физической и химической природы, особенно в группе лиц, связанных с вредным производством» [11]. При этом в данных, приводимых МАИР, указан достаточно широкий спектр канцерогенных факторов, обладающих высокой степенью доказанности этиологической значимости для развития этих опухолей: производство изопропилового спирта, пыль кожи, соединения никеля, радий-226 и радий-228 и продукты их распада, древесная пыль. Спектр канцерогенных факторов профессионального характера с наличием ограниченной доказанности для развития подобных опухолей также достаточно широк: соединения хрома (VI) (6-валентного), формальдегид, производство текстиля, плотницкие и столярные работы (табл. 3).

Таблица 3. Сведения об ассоциации между профессиональными канцерогенами и злокачественными новообразованиями полости носа и придаточных пазух по данным клинических рекомендаций Минздрава России и Международного агентства по изучению рака

Примечание. МАИР — Международное агентство по изучению рака; КР — клинические рекомендации.

К числу профессиональных канцерогенов, для которых выявлена ассоциация с развитием рака гортани, по данным соответствующих КР (ID: КР 475), отнесен широкий перечень производственных факторов: работа в условиях воздействия пыли при производстве текстиля, аэрогенная нагрузка продуктами перегонки нефти, влияние пыли, образующейся при добыче и производстве асбеста, влияние фенольных смол и бензола [12]. Рак гортани, по данным МАИР, ассоциирован со следующими профессиональными факторами с разной степенью доказанности: с достаточной доказанностью — для паров сильных неорганических кислот и различных форм асбеста; с ограниченной доказанностью — для промышленного производства резины и контакта с сернистым ипритом.

Как для рака гортаноглотки, так и для рака гортани совпадения между данными МАИР и КР существуют только для контакта с асбестом (табл. 4).

Таблица 4. Сведения об ассоциации между профессиональными канцерогенами и злокачественными новообразованиями гортани по данным клинических рекомендаций Минздрава России и Международного агентства по изучению рака

Примечание. МАИР — Международное агентство по изучению рака; КР — клинические рекомендации.

Рак трахеи и легкого — одно из самых распространенных ЗНО. Многочисленными исследованиями доказана этиологическая роль для весьма значительного числа канцерогенных факторов в развитии рака органов дыхания. Экспертами МАИР выделены более двух десятков наименований профессиональных факторов с наличием достаточной доказанности и более полутора десятков факторов с наличием сведений об их ограниченной доказанности в формировании рака легких. В КР «Рак трахеи» (ID: КР330) и «Рак легкого» (ID: КР30) в разделе сведений о роли профессиональных вредностей указаны: контакт с древесной и никелевой пылью, влияние радона и мышьяка. Сведения КР в данном случае не противоречат данным МАИР, однако они гораздо более скудны (табл. 5) [13, 14].

Таблица 5. Сведения об ассоциации между профессиональными канцерогенами и злокачественными новообразованиями трахеи и легкого по данным клинических рекомендаций Минздрава России и Международного агентства по изучению рака

Примечание. МАИР — Международное агентство по изучению рака; КР — клинические рекомендации.

Перечень канцерогенных агентов, с которыми могут быть ассоциированы те или иные ЗНО органов дыхания, в том числе верхних дыхательных путей, не всегда согласуется с данными, представляемыми МАИР. Число канцерогенных факторов, ответственных за формирование профессионального рака респираторной системы, по данным МАИР, существенно больше числа факторов, указанных в рассматриваемых отечественных КР. Отсутствие актуализированных сведений о роли производственных канцерогеноопасных факторов в генезе многих ЗНО органов респираторной системы уменьшает вероятность того, что пациент при наличии в анамнезе длительного контакта на рабочем месте с потенциальными канцерогенами будет направлен специалистом-оториноларингологом в центр профессиональной патологии для решения экспертных вопросов установления возможного профессионального характера заболевания. Имеющиеся несоответствия данных, отсутствие должного акцента на потенциальной роли профессиональных факторов в развитии ЗНО, в частности верхних дыхательных путей, являются существенной причиной крайне низкого уровня выявления профессиональных ЗНО органов дыхания.

Резюмирующая часть каждого из разделов монографий МАИР основывается на интегральной оценке всемирных результатов экспериментальных и эпидемиологических исследований и включает определение степени канцерогенности (отнесение фактора к одному из классов канцерогенов) и степени доказательности роли фактора в формировании того или иного нозологического варианта ЗНО.

Поскольку многие факторы, канцерогенные для человека, воздействуют на него и в условиях производства, безусловно, информация об оценке профессиональных групп, представленная в монографиях МАИР, является наиболее достоверным, всеобъемлющим и современным источником информации при решении вопросов возможной этиологической связи онкологических заболеваний органов дыхания с условиями труда.

Алгоритм принятия экспертных решений при проведении экспертизы связи ЗНО с условиями труда включает необходимость доказательства профессионального контакта с канцерогенными факторами в условиях производства. Документальное установление канцерогенной экспозиции осуществляется на основании представляемых при проведении экспертизы сведений о профессиональном маршруте пациента и данных об условиях труда, позволяющих оценить экспозиционный порог профессионального воздействия канцерогена. Отсутствие данных о профессиональном контакте с канцерогенным(и) фактором(ами) не дает оснований вести речь о связи заболеваний с условиями труда.

Заключение

Признание профессионального характера злокачественных новообразований органов респираторной системы, во-первых, подразумевает усиление роли специалистов-оториноларингологов в вопросах ранней диагностики и реабилитации пациентов, во-вторых, носит выраженную профилактическую направленность в виде встающих перед работодателем задач по снижению канцерогенной нагрузки и разработке превентивных мер, направленных на снижение и профилактику развития у работников злокачественных опухолей, в том числе органов дыхания. Крайне низкий уровень выявления случаев профессиональных злокачественных новообразований во многом обусловлен тем, что роль производственной экспозиции к потенциальным канцерогенам оценивается неадекватно.

При наличии производственного контакта с канцерогенами необходимо оценить доказанность развития конкретного нозологического варианта опухоли под воздействием производственных факторов, для чего используются данные перечня Международного агентства по изучению рака, отсутствующие в отечественных клинических рекомендациях. В свою очередь, отсутствие профессионально обусловленной онкологической настороженности у специалистов-оториноларингологов маскирует проблему профессионального рака органов респираторной системы, что создает ложное впечатление относительного благополучия, обусловливает позднюю диагностику заболеваний, утрату трудоспособности и снижение качества жизни больного человека.

Все изложенное диктует необходимость тесного взаимодействия оториноларингологов, пульмонологов и онкологов и коллегиального обсуждения клинических рекомендаций по онкологии на предмет внесения предложений о коррекции данных о возможном вкладе конкретных производственных факторов в формирование различных нозологических вариантов злокачественных новообразований органов дыхания, в том числе верхних дыхательных путей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.